ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2008Patientensicherheit: Fehlerbekenntnis löst Flut an Reaktionen aus

POLITIK

Patientensicherheit: Fehlerbekenntnis löst Flut an Reaktionen aus

Dtsch Arztebl 2008; 105(10): A-491 / B-447 / C-435

Merten, Martina

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Günther Jonitz, Vittoria Braun, Peter Sawicki und Peter Scriba zählen zu den 17 Autoren, die Fehler enttabuisieren wollen – indem sie von eigenen (Beinahe-)Fehlern berichten. Foto: ÄK Berlin Foto: Bernhard Eifrig Foto: IQWiG Foto: Eberhard Hahne
Günther Jonitz, Vittoria Braun, Peter Sawicki und Peter Scriba zählen zu den 17 Autoren, die Fehler enttabuisieren wollen – indem sie von eigenen (Beinahe-)Fehlern berichten. Foto: ÄK Berlin Foto: Bernhard Eifrig Foto: IQWiG Foto: Eberhard Hahne
In einer Broschüre des „Aktionsbündnisses Patientensicherheit“ sprechen bekannte Ärzte, Pfleger und Therapeuten offen über Situationen, in denen ihnen Fehler unterlaufen sind – und haben damit für unerwartet große Aufregung gesorgt.

Fehler, noch dazu ärztliche, sind für Journalisten ein dankbares Thema. Kommt es zu einer Seitenverwechslung in der Chirurgie oder wurde einem Patienten ein falsches Medikament verabreicht, stürzen sie sich darauf. Getreu dem Motto: „Jeder Fehler erscheint unglaublich dumm, wenn andere ihn begehen.“* Ende Februar war das anders. Beinahe alle großen Tageszeitungen waren voll des Lobes für Ärztinnen und Ärzte, es war von einem „mutigen Eingeständnis“, einem „Tabubruch“ und „gemeinsamen Lernen aus Fehlern“ die Rede. Und das zwei Tage in Folge.

Was war geschehen? Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hatte eine neue Publikation vorgestellt, „Aus Fehlern lernen“ lautet deren Titel. Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, der Vorsitzende des 2005 gegründeten Zusammenschlusses aus Vertretern der Ärzteschaft, der Krankenhäuser, der Krankenkassen und einiger Patientenorganisationen trat vor die Öffentlichkeit, an seiner Seite eine strahlende Ulla Schmidt (SPD). Was die Medienwelt an der kleinen Broschüre beeindruckt hat: Darin sprechen 17 Autorinnen und Autoren aus ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Berufen eigene Fehler und Beinahe-Fehler offen an. „Damit tragen sie zum Entstehen einer Fehlervermeidungskultur bei“, lobte Bundes­ärzte­kammerpräsident Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe. Diesen Autoren, ergänzte Schmidt, gebühre „große Anerkennung“. Und AOK-Chef Dr. Hans-Jürgen Ahrens, dessen Bundesverband die Herausgabe des Heftes mit unterstützt hat, glaubt: „Die Broschüre leitet einen Mentalitätswandel ein.“

Die Erlebnisberichte von Persönlichkeiten wie Prof. Dr. med. Peter Sawicki, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, Prof. Dr. med. Vittoria Braun vom Institut für Allgemeinmedizin an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, oder Prof. Dr. med. Peter C. Sriba, Direktor a. D. der Medizinischen Klinik Innenstadt der Universität München – sie stellen in der Tat eine Besonderheit dar. Ohne Umschweife geben sie und ihre Mitautoren zu, dass Unerfahrenheit, Druck, Verwaltungschaos oder eigener Profilierungsdrang zu Fehlern geführt haben, die prägend waren.

Beispiel Jonitz: Der Facharzt für Chirurgie arbeitete in einer Rettungsstelle in einem Berliner Schwerpunktkrankenhaus. Es war Freitagabend, zahlreiche Verletzte und Kranke warteten auf eine Behandlung. Jonitz verabreichte einer Patientin mit einer eitrigen Entzündung am Zeigefinger und einer beginnenden Blutvergiftung Penicillin. Was er aus Zeitdruck zu fragen vergaß, war, ob sie auf Penicillinpräparate allergisch reagiert. Die Patientin kam am nächsten Morgen mit einem Hautausschlag am ganzen Körper zurück in die Rettungsstelle. „Ich habe mich nie wieder zu unnötiger Eile verleiten lassen“, sagt Jonitz rückblickend. Er ist heute stellvertretender Vorsitzender des Aktionsbündnisses und setzt sich seit vielen Jahren für einen offenen Umgang mit Fehlern ein.

Beispiel Braun: Die Fachärztin für Allgemeinmedizin führte ihre erste selbstständige kinderärztliche Sprechstunde durch. Auch sie stand aufgrund eines vollen Wartezimmers in der Grippezeit unter Druck. Bei einem Säugling übersah sie aus Unerfahrenheit einen eingeklemmten Leistenbruch und führte die Beschwerden des Kindes auf einen beginnenden grippalen Infekt zurück. Erst der erfahrenere pädiatrische Kollege, den sie im letzten Moment konsultierte, stellte nach vollständigem Entkleiden des Säuglings die wahre Ursache der Beschwerden fest. Braun: „Noch heute spüre ich den Luftzug des Damoklesschwerts über mir.“ Von diesem Moment an zog die Allgemeinmedizinerin bei Unsicherheit immer einen Kollegen zurate.

Vielleicht bedurfte es dieser Form der Offenheit, um ein Klima der Angstfreiheit im Umgang mit Fehlern zu erzeugen. Der erste Versuch des Aktionsbündnisses Patientensicherheit ist es indes nicht. Seit seiner Gründung vor beinahe drei Jahren hat der mehr als 140 Mitglieder starke Zusammenschluss, der finanziell vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium gefördert wird, eine Menge auf die Beine gestellt (das DÄ berichtete: siehe Hefte 19/2005; 19/2006; 45/2006; 17/2007; 51–52/2007): Dazu zählen die „Agenda Patientensicherheit 2006 und 2007“ – beinahe 100 Seiten umfassende Abhandlungen über den internationalen Forschungsstand zu Fehlern und Schäden und den Aktivitäten in Deutschland. Erst im November 2007 hatte das Bündnis zum besseren Schutz vor Krankenhausinfektionen die Aktion „Saubere Hände“ gestartet, kurz davor hatte es Empfehlungen zur Prävention von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie herausgegeben. Darüber hinaus wirbt das Bündnis seit 2005 für den Einsatz von Fehlermeldesystemen wie dem „Critical Incident Reporting System“. Auch auf die Bedeutung von Behandlungsfehlerregistern, vor allem denen der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen bei den Ärztekammern, weist der Zusammenschluss seit Jahren hin. Dass Fehler vorkommen, menschlich sind und darüber gesprochen werden soll, wird also bereits seit Jahren betont. Doch einen „Tabubruch“ konstatieren viele Medien erst jetzt, nachdem sich Prominente zu Fehlern bekannt haben.

Was die Ministerin bei der Vorstellung der Broschüre im Übrigen weniger gern ansprach: Einige Vorhaben der Regierung könnten der Patientensicherheit nicht dienlich sein. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hatte erst im vergangenen Jahr vorgeschlagen, nicht ärztlichen Gesundheitsberufen mehr medizinische Verantwortung zu übertragen. Die Ministerin steht hinter diesem Vorschlag, wie sie noch einmal unterstrich.

Dabei bergen die Delegation und inbesondere die dauerhafte Übertragung ärztlicher Leistungen auf nicht ärztliche Berufe Risiken, erklärte Dr. jur. Albrecht Wienke gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Sollten Medizinische Fachangestellte künftig schwierigere Injektionen vornehmen dürfen, stelle sich die Frage nach der Verantwortlichkeit (siehe „3 Fragen an“). Während der Fachanwalt für Medizinrecht es durchaus begrüßt, Routinemaßnahmen an nicht ärztliches Personal zu delegieren, betrachtet er die Substitution von ärztlichen Tätigkeiten mit Skepsis. „Bei fehlender ,Letztentscheidungsbefugnis‘ des Arztes kann es auch keine rechtliche ,Letztverantwortlichkeit‘ des Arztes geben. Ob dies der Patientensicherheit zuträglich ist, darf bezweifelt werden.“ Das Thema wird im Mai auf dem 111. Deutschen Ärztetag in Ulm diskutiert. Dort werden auch die Ergebnisse einer Umfrage vorgestellt, die die Bundes­ärzte­kammer im Herbst letzten Jahres gestartet hatte. Die Frage an die Ärzteschaft lautete: Sollen ärztliche Leistungen an nicht ärztliches Personal delegiert werden? Sollte die Antwort der Ärzteschaft Ja lauten, bleibt Offenheit auch von anderen Gesundheitsberufen gefragt. In der Broschüre haben Vertreter pflegerischer Berufe ihre Offenheit bereits unter Beweis gestellt.

Die Broschüre kann im Internet unter www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de heruntergeladen werden.
Martina Merten
Anzeige
* Georg Christoph Lichtenberg, 1742–1799, deutscher Naturwissenschaftler und Philosoph

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Deutsches Ärzteblatt plus
zum Thema

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema