ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2008Elektronische Gesundheitskarte im Krankenhaus: Erst allmählich im Fokus

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Elektronische Gesundheitskarte im Krankenhaus: Erst allmählich im Fokus

Dtsch Arztebl 2008; 105(10): A-500 / B-453 / C-441

Krüger-Brand, Heike E.

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Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte spielt in den meisten Krankenhäusern noch keine Rolle. Dabei stellt die Vorbereitung darauf hohe organisatorische und technische Anforderungen.

Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) beschäftigt nicht mehr nur den ambulanten Sektor, sondern hat – wenn auch mit einiger Verzögerung – als Thema inzwischen auch den Krankenhausbereich erreicht. So war das eGK-Projekt eines der Schwerpunktthemen der von der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e.V. ausgerichteten IT-Fachtagung* in Dortmund. Fest steht, dass die Krankenhäuser allmählich aus der Rolle des stillen Beobachters herauskommen und sich aktiv auf die Gesundheitskarte vorbereiten müssen, denn nach dem Willen des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums soll der bundesweite Rollout der eGK noch im Jahr 2008 beginnen. Nachdem Sachsen es abgelehnt hatte, als Einführungsregion zu fungieren, ist hierfür jetzt die Region Nordrhein im Gespräch. Zu welchem Zeitpunkt alle Krankenhäuser bundesweit die neuen Karten verarbeiten können müssen, ist derzeit allerdings noch unklar.

„Ich bin davon überzeugt, die eGK wird kommen“, sagte Rudolf Henke, Erster Vorsitzender des Marburger Bundes, in seinem Eingangsreferat. Allerdings müsse man die Ärzteschaft als wichtigste Multiplikatoren mitnehmen und überzeugen. Zugleich forderte er: „Es muss darüber nachgedacht werden, wie das eGK-Projekt aus ärztlicher Sicht optimiert werden kann.“ Einen Schritt in die richtige Richtung sieht er in den Prüfkriterien, die die Bundes­ärzte­kammer in ihrem Diskussionsentwurf zur Telematik im Gesundheitswesen erarbeitet und Anfang Februar veröffentlicht hat (siehe DÄ, Heft 5/2008, sowie www.aerzteblatt.de/plus0508). Eine Verweigerungshaltung, wie sie einige Gruppierungen in der Ärzteschaft fordern, ist für ihn dagegen keine Lösung, denn „das lässt anderen die Vorfahrt“.

Für die überwiegende Zahl der stationären Einrichtungen geht es bei der eGK-Einführung zunächst darum, die Pflichtanwendung „Stammdatenerfassung“ umzusetzen. Das heißt, sie müssen zumindest in der stationären Aufnahme die eGK offline – in der Funktionalität der bisherigen Krankenversichertenkarte mit zusätzlich aufgebrachtem Passfoto – verarbeiten können, um die Daten in das Krankenhausinformationssystem (KIS) zu importieren. Hierfür sind eGK-fähige Kartenterminals erforderlich. Sollen die neuen Karten beispielsweise auch auf den Stationen eingelesen werden können, muss das Haus mehrere solcher Kartenleser anschaffen. Im Gegensatz dazu müssen sich die Krankenhäuser, die an der Erprobung der eGK in den sieben Testregionen teilnehmen, bereits intensiv mit der technischen Anbindung an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur und den Onlineanwendungen der eGK beschäftigen. Das umfasst zum Beispiel bereits die Integration netzwerkfähiger Kartenterminals nach der SICCT(Secure Interoperable Chip Card Terminal)-Spezifikation.

Besondere Anforderungen
Grundsätzlich müssen stationäre Einrichtungen aufgrund der großen Zahl von Berufsgruppen, die miteinander kommunizieren, und aufgrund ihrer ausgeprägten Spezialisierung und Aufgabenteilung andere, weitaus komplexere Anforderungen berücksichtigen als der niedergelassene Bereich. Entsprechend umfangreiche und langwierige Planungen technischer und organisatorischer Art sind erforderlich. Darauf verwies unter anderem Prof. Dr. Anke Häber, Westsächsische Hochschule Zwickau. „Vor allem die Vorbereitung auf die freiwilligen Anwendungen, wie etwa die Arzneimitteldokumentation oder die elektronische Patientenakte, wird für die Krankenhäuser schwierig“, meinte Häber, zumal diese Anwendungen teilweise von der Betriebsgesellschaft Gematik noch nicht spezifiziert worden seien.

Die stationäre Aufnahme kommt als Erste mit der eGK in Berührung. Foto: caro
Die stationäre Aufnahme kommt als Erste mit der eGK in Berührung. Foto: caro
Die Anbindung der Häuser an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur erfolgt über die Konnektoren. Diese enthalten die Sicherheitslogik und stellen die Dienste der Infrastruktur, wie etwa die Online-Gültigkeitsprüfung der eGK, zur Verfügung. Darüber hinaus muss jeder Arzt mit einem elektronischen Heilberufsausweis (HBA) ausgestattet werden. Weitere Komponenten der Tele­ma­tik­infra­struk­tur sind sogenannte Security Module Cards (SMC) in zweierlei Ausprägung: Typ A ist für die HBA-Fernnutzung innerhalb einer Einrichtung, Typ B wird fest im Konnektor installiert und identifiziert die jeweilige Institution gegenüber der Tele­ma­tik­infra­struk­tur.

Wie viele Konnektoren und Kartenterminals je Aufnahme- und Stationsarbeitsplatz einschließlich lokaler Netzwerkkomponenten benötigt werden, hängt von den spezifischen Gegebenheiten jedes Hauses ab. In großen, räumlich verteilten Häusern kann die Zahl leicht in die Hunderte gehen, denn viele der geplanten freiwilligen Anwendungen werden auf den Stationen anfallen und dort das nötige Equipment erfordern. Außerdem muss das KIS, damit es die Zuordnung von Kartenterminals, Konnektoren und Clients übernehmen kann, mit entsprechenden Schnittstellen ausgestattet werden. Weitere Anpassungen der Software betreffen die Erweiterung des Rechtekonzepts, die interne Zugriffsprotokollierung und die Integration eines „Trusted Viewers“, der bei der Erstellung einer qualifizierten elektronischen Signatur die vertrauenswürdige Anzeige der zu signierenden Daten ermöglicht.

Prozesse auf dem Prüfstand
Doch geht es nicht allein nur um die technische Ausstattung. Vielmehr müssen sämtliche Geschäftsprozesse eines Hauses – angefangen von der stationären Aufnahme eines Patienten bis zu seiner Entlassung einschließlich der Arztbriefschreibung – auf den Prüfstand. Diese Analyse und Anpassung der Arbeitsabläufe und Prozesse muss letztlich jedes Haus für sich selbst durchführen – zu unterschiedlich sind die jeweiligen Anforderungen. Häber: „Beispiel elektronisches Rezept: Wo fallen diese im Krankenhaus an? Wie werden Rezepterstellung und elektronische Signatur im Primärsystem (= im KIS) umgesetzt? Wie ist das Handling bei der Erstellung und beim Einlösen von Rezepten unter Berücksichtigung etwa der Arzneimitteldokumentation?“ Ein anderes Beispiel ist die freiwillige Anwendung des Not­fall­daten­satzes. Häber: „Soll dieser auch ins KIS kopiert werden? Wo und wie genau ist das zu managen?“
Die Integration der Anwendungsfälle in klinische Prozesse und Datenstrukturen sei derzeit noch nicht möglich, betonte auch André Bönnighausen, Firma Siemens. Der Grund: Bislang hätten sich die Spezifikationen der Komponenten vorrangig an der Situation in der Arztpraxis und nicht der des Krankenhauses orientiert.
Ein Beispiel dafür ist der Mehrkomponentenkonnektor, mit dem sich mehrere Institutionsausweise (SMC-B) verwalten lassen. Bislang seien nur Einbox-Konnektoren von der Gematik zugelassen, erläuterte Kai Sierks, IT-Leiter der Augusta-Kranken-Anstalt, Bochum, eine der Teilnehmerkliniken in der dortigen Testregion. „Sie stellen für größere Krankenhäuser ein Nadelöhr in der Performance der Arbeitsabläufe dar, weil sie nur eine SMC-B verarbeiten können. Beim mandantenfähigen Mehrkomponentenkonnektor sind Anwendungs- und Netzkonnektor dagegen getrennt. Das erhöht die Flexibilität und Leistungsfähigkeit innerhalb der Infrastruktur“, meinte Sierks. Die Kartenterminals sind dabei den Anwendungs-, nicht den Netzkonnektoren zugeordnet. Die Primärsysteme kommunizieren über das lokale Netzwerk des Krankenhauses mit den Anwendungskonnektoren, einer Software, die entweder auf einem eigenen Server oder zusammen mit dem KIS auf einem Rechner läuft. Der Anwendungskonnektor stellt die Schnittstellen zu den Fachdiensten wie dem Versichertenstammdatendienst zur Verfügung und unterstützt außerdem die Basisdienste wie den Kartenzugriff und die Signatur. Die Kommunikation zwischen dem Anwendungskonnektor und der Tele­ma­tik­infra­struk­tur wird dagegen durch den Netzkonnektor, einem Router mit sicherer VPN(Virtual Private Netzwork)-Komponente, vermittelt.
Viele Fragen, einschließlich die der Finanzierung, sind somit noch offen. „Die Krankenhausärzte trauen der IT zu, die Herausforderungen der Kommunikation im Gesundheitswesen zu lösen“, hatte Rudolf Henke eingangs optimistisch betont. Bis es so weit ist, haben die Krankenhäuser noch ein gutes Stück – nicht nur technischer – Arbeit vor sich, denn die meisten IT-Projekte scheitern, so war zu hören, an zwischenmenschlichen Faktoren, nicht an technischen.
Heike E. Krüger-Brand
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