ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2008Leberkarzinom: Interne Radioembolisation zerstört Krebszellen

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Leberkarzinom: Interne Radioembolisation zerstört Krebszellen

Dtsch Arztebl 2008; 105(11): A-588

Grübler, Beate

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LNSLNS Die selektive interne Radiotherapie (SIRT) wurde in Australien entwickelt und ist seit 2002 ein in Europa zugelassenes Verfahren zur radiologisch-nuklearmedizinischen Therapie fortgeschrittener Lebertumoren oder Lebermetastasen. Dabei werden die Tumorzellen durch Embolisation und ultrakleine Mikrokügelchen zerstört, die mit dem Betastrahler Yttrium-90 beladen sind.

Unmittelbar vor dem Eingriff stellt das Unternehmen Sirtex die als SIR-Spheres® bezeichneten radioaktiven Partikel in Australien her, von dort werden sie nach Deutschland geflogen. Nach der Dosimetrie durch einen Nuklearmediziner spült ein (interventioneller) Radiologe die SIRT-Partikel in die Leberarterie ein; die Technik ähnelt der transarteriellen Chemoembolisation.

Nahezu alle Autoren beschreiben eine deutliche Größenabnahme der Lebertumoren, verbunden mit einem starken Rückgang der Tumormarker im Serum. Insbesondere die Positronenemissionstomografie (PET) als Verfahren zum Nachweis von Stoffwechselaktivität im Tumor zeigt eine deutliche Abnahme der Tumoraktivität.
Nahezu alle Autoren beschreiben eine deutliche Größenabnahme der Lebertumoren, verbunden mit einem starken Rückgang der Tumormarker im Serum. Insbesondere die Positronenemissionstomografie (PET) als Verfahren zum Nachweis von Stoffwechselaktivität im Tumor zeigt eine deutliche Abnahme der Tumoraktivität.
Quelle: Helmberger, Klinikum Bogenhausen
Quelle: Helmberger, Klinikum Bogenhausen
Die unter angiografischer Kontrolle injizierten Mikrokügelchen embolisieren das präkapilläre Tumorgefäßsystem und geben eine Strahlung mit sehr geringer Reichweite (maximal einen Zentimeter) bei einer Halbwertszeit von knapp drei Tagen ab. Die lokal hoch dosierte Bestrahlung zerstört gezielt die Tumorzellen, hält dabei aber die Gesamtstrahlenbelastung für das Organ gering und gilt als relativ gut verträgliche Therapie.

Voraussetzung ist eine gute Leberfunktion
Mit einem Kranken­haus­auf­enthalt von bis zu fünf Tagen ist die SIRT auch unter dem Aspekt der Lebensqualität von Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung eine geeignete Option – die allerdings trotz GKV-Erstattungsfähigkeit bisher erst von wenigen Krankenhäusern in Deutschland angeboten wird.

Zum Einsatz kommt die SIRT
bei hepatozellulären Karzinomen (HCC), bei cholangiozellulären Karzinomen und bei Lebermetastasen, etwa von Darm- und Brustkrebs oder anderen Malignomen. Die Leber darf zuvor nicht perkutan bestrahlt worden sein, sie muss eine intakte Funktion haben und ein nicht zu großes arteriovenöses Shuntvolumen.

Diese und weitere Faktoren begrenzen die Anzahl der Patienten, denen eine SIRT angeboten werden kann. Bisher haben in Europa etwa 700 Patienten eine SIRT erhalten, davon 300 in Deutschland. Die Methode wird hier von zwölf radiologischen Kliniken angeboten, mit Schwerpunkten an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) und der Universität Magdeburg sowie am Klinikum München-Bogenhausen. „Die SIRT ist für größere Tumoren geeignet, bei denen die transarterielle Chemoembolisation und die Radiofrequenzablation weniger effektiv sind“, erläuterte Prof. Dr. med. Thomas Helmberger (München) in Rom.

Die Ergebnisse von Phase-I/II-Studien bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom bringen für die SIRT Response-Raten von 20 bis 40 Prozent, wobei die nach den RECIST-Kriterien gemessene Abnahme der Tumormasse und -perfusion (Darstellung im CT/MRT) am aussagekräftigsten ist. Primäres Ziel der palliativen Radioembolisation ist es, die Lebensqualität durch Symptomlinderung zu bessern und womöglich eine Resektabilität des Tumors zu erreichen. Ein solches „Downstaging“ auf die Tumorgröße T2 gelang in einer retrospektiven Analyse bei 35 von 150 HCC-Patienten; diese hatten dann eine 2-Jahres-Überlebensrate von 54 Prozent (Kulik et al.: J Surg Oncol 2006; 94: 572–86). In Zukunft wird die SIRT nach Angaben von Helmberger allerdings mit dem Angiogenesehemmer Sorafenib konkurrieren müssen, der kürzlich für die First-Line-Therapie des hepatozellulären Karzinoms zugelassen worden ist. Werden beide Therapieoptionen sequenziell angewendet, so sollte die SIRT an erster Stelle stehen, da Sorafenib die Gefäßversorgung des Tumors kappt und bei zu frühem Einsatz die Effektivität der internen Radioembolisation infrage stellen dürfte.

Ermutigende Ergebnisse
Für Patienten mit in die Leber metastasiertem kolorektalem Karzinom (mCRC) gibt es im Gegensatz zum hepatozellulären Karzinom eine Reihe von medikamentösen Therapieoptionen. Sie führen in Kombination mit SIRT zu hohen objektiven Response-Raten von bis zu 90 Prozent; so gezeigt etwa für die Kombination aus 5-FU/Folinsäure/Oxaliplatin (FOLFOX4) plus SIRT (Sharma RA et al.: Ann Oncol 2006; 17[6]: vi78 Abstract P-191). Es handelt sich bisher jedoch um kleinere Studien, deren Ergebnisse nun in prospektiven Studien überprüft werden sollten.

Dies gilt auch für den Vergleich der SIRT mit den neuen, molekular wirksamen Therapeutika wie Bevacizumab. Fraglich ist hier, ob und wie eine Vorbehandlung mit Bevacizumab den Erfolg einer SIRT-Therapie beeinflusst: So könnten die durch Bevacizumab hervorgerufenen mikrovaskulären Veränderungen eine Embolisation behindern und die Aufnahme des Radionuklids verzögern.

Palliative Therapieoption
Ein wichtiger Indikationsbereich für die SIRT ist das metastasierte Mammakarzinom. Brustkrebsmetastasen in der Leber sind nach Angaben von Dr. Tobias Jacobs (Radiologische Klinik der LMU) nur zu 20 bis 25 Prozent resektabel, weshalb die SIRT als palliative Therapieoption an Bedeutung gewinnt. Im Rahmen einer Studie der Münchner Klinik erhielten 30 Patientinnen mit Brustkrebs und Lebermetastasen (davon ein Drittel mit zusätzlichen Knochenmetastasen) nach mehrfacher Vorbehandlung eine SIRT (mediane Yttrium-90-Aktivität: 1,9 GBq).

Bei der ersten MRT-Untersuchung nach median 4,2 Monaten hatten 35 Prozent der Frauen einen unveränderten Tumorbefund und 61 Prozent eine partielle Remission mit einer Größenabnahme des Tumors von durchschnittlich 29 Prozent. Das mittlere Gesamtüberleben betrug 11,7 Monate; bei sechs Patientinnen konnte durch ein SIRT-induziertes Downstaging und anschließender Tumorablation die Lebenszeit deutlich verlängert werden (derzeit längstes Follow-up 45 Monate). Eine weitere Studie mit 40 Patientinnen (Coldwell D et al.: J Radiation Oncol Biol Phys 2007; 69: 800–4) weist ähnlich hohe Response-Raten nach.

Nach median 14 Monaten lebten noch 86 Prozent der Patienten, das mittlere Gesamtüberleben war zu diesem Zeitpunkt noch nicht erreicht. Damit scheint die SIRT in dieser Indikation besser abzuschneiden als Chemotherapien, soweit sich das aus dem historischen Vergleich beider Konzepte ableiten lässt.

Um den Stellenwert der SIRT weiter zu evaluieren, seien nun prospektiv-kontrollierte Studien nötig, so der Tenor der Veranstaltung in Rom. Zwei Phase-III-Studien sind bereits unterwegs: Die FAST-Studie prüft, ob Patienten mit mCRC unter Chemotherapie und Bevacizumab von einer zusätzlichen SIRT-Therapie profitieren. Die Studie wird zeigen, ob sich SIRT in Kombination mit anderen modernen Therapiekonzepten als First-Line-Therapie etablieren kann. Einen ähnlichen Ansatz verfolgt die SIRFLOX-Studie, die die Wertigkeit von SIRT plus FOLFOX-Chemotherapie bei Patienten mit mCRC untersucht. Sollten die Studienergebnisse positiv ausfallen, könnte die „Chemo-SIRT“ zu einer effektiven Behandlungsalternative für Patienten bei Lebermetastasen werden.
Dr. rer. nat. Beate Grübler

Quelle: „2nd European Symposium on Liver-Directed Cancer Therapy using Microspheres“ in Rom, in Kooperation mit der Sirtex Medical Europe GmbH (Bonn)
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