ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2008Pflegereform: Korrekturen an der Oberfläche

POLITIK

Pflegereform: Korrekturen an der Oberfläche

Dtsch Arztebl 2008; 105(12): A-607 / B-537 / C-525

Hibbeler, Birgit; Rabbata, Samir

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LNSLNS Sinnvolle Neuerungen und viele halbgare Kompromisse: Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz löst die Große Koalition die grundsätzlichen Probleme der Pflege nicht. Auch die Ärzte sehen die Reform mit gemischten Gefühlen.

Gut ein Jahr ist es her, dass Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) im Bundestag für das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz warb, bevor die Abgeordneten der Koalition mit wenigen Ausnahmen für die umstrittene Reform stimmten. Am 14. März, als die Parlamentarier mit den Stimmen von Union und SPD für die kaum weniger umstrittene Pflegereform votierten, erinnerte vieles an die damalige Sitzung. Ministerin Schmidt verteidigte erneut eine Reform, die in weiten Teilen wenig mit dem zu tun hat, was sie sich selbst gewünscht hätte. Über den Tisch gezogen fühlten sich jedoch auch CDU und CSU. Zähneknirschend begrüßten die Unionsredner die Einigung, vergaßen dabei aber nicht, darauf hinzuweisen, dass mehr drin gewesen wäre, wenn sie das alleinige Sagen gehabt hätten. Für die Opposition schließlich ist der Pflegekompromiss ein ähnlicher Murks wie seinerzeit die Gesundheitsreform.

Tatsächlich haben Union und SPD die Erwartungen erneut enttäuscht. Der Grund dafür ist einfach: Wie bei der jüngsten Gesundheitsreform konnten sich die Koalitionäre auch bei der Pflege nur auf den kleinsten gemeinsamen Nenner einigen. Neben einigen sinnvollen Neuerungen, wie der Erhöhung der Pflegesätze, der Stärkung der häuslichen Pflege und der besseren Versorgung von Demenzkranken, weist das Gesetz eine Reihe halbgarer Kompromisse auf. Weder konnte Schmidt die geplanten 4 000 wohnortnahen Beratungsstellen (Pflegestützpunkte) durchsetzen noch gelang es der Union, diese gänzlich zu verhindern. Stattdessen soll nun jedes Bundesland selbst entscheiden, ob und wie viele Pflegestützpunkte es benötigt. Gar nicht erst in Angriff nahmen Union und SPD die dringend benötigte Finanzreform der Pflegeversicherung. Die Koalition beschloss stattdessen, den Pflegebeitrag zum 1. Juli 2008 von bisher 1,7 auf 1,95 Prozent, für Kinderlose von 1,95 auf 2,2 Prozent zu erhöhen. Damit soll die Finanzierung der Pflegeversicherung für die nächsten sieben bis acht Jahre sichergestellt werden. Wie es danach weitergeht, ist offen.

Mehr Leistungen, höhere Beiträge
Ministerin Schmidt bewertete den Reformkompromiss dennoch positiv. Mit der Verabschiedung gehe eine Debatte zu Ende, „die nicht einfach war“, sagte Schmidt im Bundestag. Aber mit dem Ergebnis sei sie „sehr zufrieden“. Besonders hob sie die Ausweitung der Leistungen für Demenzkranke hervor. Diese sollen künftig 100 bis 200 Euro zusätzlich im Monat für Betreuungsleistungen erhalten – auch wenn sie der sogenannten Pflegestufe 0 angehören. Pflegeheime können ebenfalls für die Betreuung von Demenzkranken in Zukunft Assistenten einstellen, die direkt von den Pflegeversicherungen bezahlt werden. An der grundsätzlichen Systematik der Pflegestufen ändert sich damit allerdings nichts.

Allgemein positiv aufgenommen wurde die Einführung einer Pflegezeit für Angehörige: Sie können sich ab Juli für die Dauer von bis zu sechs Monaten von der Arbeit unbezahlt freistellen lassen. Kurzfristig erhalten Arbeitnehmer bis zu zehn freie Tage, wenn sie die pflegerische Versorgung eines Familienmitglieds organisieren müssen. Mit einem bezahlten „Pflegeurlaub“ konnte sich Ministerin Schmidt nicht durchsetzen.

Kritik am Pflege-Weiterentwicklungsgesetz kam aus der Opposition. Es handele sich nicht um eine große Pflegereform, sondern es hätten lediglich die wenigen Punkte zur Abstimmung gestanden, auf die sich Rot und Schwarz hätten einigen können, erklärte der FDP-Pflegeexperte Heinz Lanfermann. Die pflegepolitische Sprecherin von Bündnis90/Die Grünen, Elisabeth Scharfenberg, sagte, bei den Pflegeberatungen habe für die Koalitionsparteien nur im Vordergrund gestanden, sich für die nächste Wahl möglichst gut zu positionieren. Dem entgegnete die gesundheitspolitische Sprecherin der Unionsfraktion im Bundestag, Annette Widmann-Mauz (CDU), die Große Koalition setze nun das um, worüber Rot-Grün nur diskutiert habe. Mit der Pflegereform werde die Erfolgsgeschichte der von der Union eingeführten Pflegeversicherung fortgeführt. Selbstverständlich müssten Elemente der Kapitaldeckung eingeführt werden, dies sei aber in der jetzigen Regierungskoalition nicht möglich.

Widmann-Mauz hob hervor, dass es mit der Pflegereform auch zu einer Verbesserung der Pflegequalität kommen werde. So würden künftig unangemeldete Prüfungen von Pflegeeinrichtungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) erfolgen. Die Prüfergebnisse würden veröffentlicht. Bis 2010 sollen alle Einrichtungen einmal geprüft sein, ab 2011 kontrolliert der MDK regelhaft einmal jährlich. Der Schwerpunkt der Prüfungen liegt künftig auf der Ergebnisqualität. Entwickelt werden soll ein verständliches Bewertungssystem, zum Beispiel ein Ampelschema oder ein Sternesystem.

Meldepflicht für „selbst verschuldete“ Krankheiten
Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurden auch einige Punkte verabschiedet, von denen die Ärzte direkt betroffen sind. Einige dieser Neuerungen sind durchaus positiv. Zudem hat die Kritik der ärztlichen Selbstverwaltung an vielen umstrittenen Vorhaben offenbar Gehör gefunden. Geblieben ist aber die heftig kritisierte Meldepflicht für „selbst verschuldete“ Krankheiten: Ärzte müssen die Krankenkassen künftig informieren, wenn sie beispielsweise Patienten mit Komplikationen nach Schönheitsoperationen behandeln. Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, hatte dies als „Generalangriff auf die ärztliche Schweigepflicht und das verfassungsrechtlich geschützte Patientengeheimnis“ bezeichnet.

Auf Zustimmung stieß hingegen die Entscheidung, dass niedergelassene Ärzte mehr Geld für gute Qualität erhalten sollen. Mit der Pflegereform wurde eine Änderung im Sozialgesetzbuch beschlossen, die regionale Qualitätsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ermöglicht. Dr. med. Axel Munte, Vorstandsvorsitzender der KV Bayerns, lobte die Entscheidung für eine an Qualitätsvorgaben orientierte Vergütung. „Wer Spitzenleistungen bringt, muss dafür auch überdurchschnittlich gut verdienen können“, sagte Munte.

Verbessern soll sich auch die Qualität der ärztlichen Versorgung von Heimbewohnern. Dabei erhalten Kooperationen von niedergelassenen Ärzten mit Pflegeheimen nun aber klar den Vorrang vor angestellten Heimärzten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) begrüßte diese Entscheidung. Als Erfolg bezeichnete KBV-Vorstand Dr. med. Carl-Heinz-Müller außerdem die neuen Abrechnungsziffern im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für delegierbare ärztliche Leistungen. Künftig soll es möglich sein, dass Mitglieder nicht ärztlicher Gesundheitsberufe im Auftrag des Arztes einen Patienten zu Hause betreuen. Die KBV favorisiert dabei den Einsatz von Medizinischen Fachangestellten. „Im Ansatz richtig“, nannte Dr. med. Kuno Winn, Vorsitzender des Hartmannbundes, die Neuerung. Zugleich warnte er jedoch vor einer verkappten Quersubventionierung der Pflege. Positiv sei jedoch, dass die Fäden der Versorgung nach wie vor beim Arzt zusammenlaufen und dieser über den Einsatz beispielsweise einer Gemeindeschwester entscheide. „So werden entsprechende Modelle eindeutig den Vorrang bekommen vor Modellen mit der Substitution ärztlicher Leistungen“, ist auch KBV-Vorstand Müller überzeugt.

Der Arztvorbehalt bröckelt
Die Substitution ärztlicher Leistungen wird ebenfalls mit der Pflegereform möglich. Im Rahmen von Modellprojekten soll die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegekräfte erprobt werden – auch im Sinne einer eigenständigen Ausübung von Heilkunde. Der Bundestag beschloss, dass der Gemeinsame Bundes­aus­schuss Richtlinien für solche Substitutionsmodelle erarbeiten soll. Die Pläne der Großen Koalition werfen zum einen haftungsrechtliche Fragen auf. Zum anderen hatte die BÄK im Vorfeld davor gewarnt, die Einheitlichkeit der Heilkundeausübung zu gefährden. „Deshalb lehnen wir eine Substitution heilkundlicher Tätigkeiten ab und plädieren stattdessen für Modellvorhaben im Sinne erweiterter Delegationsmöglichkeiten zusatzqualifizierter Praxisangestellter einschließlich verbesserter Finanzierung“, so BÄK-Vizepräsidentin Dr. med. Cornelia Goesmann. Der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Dr. med. Theodor Windhorst, kritisierte, die geplanten Modellversuche machten die Patienten zu Testpersonen.
Dr. med. Birgit Hibbeler, Samir Rabbata

Was sich Ändert
Die wichtigsten Punkte der Reform:
- Schärfere Kontrollen von Pflegeeinrichtungen: Der MDK prüft künftig unangemeldet einmal jährlich. Die Ergebnisse werden veröffentlicht.
- Pflegezeit für Angehörige: bis zu sechs Monate unbezahlte Freistellung von der Arbeit; kurzfristig bis zu zehn Tage
- Pflegestützpunkte: Die Einrichtung der Beratungsstellen ist Ländersache.
- Leistungen der Pflegeversicherung erhöhen sich stufenweise (Tabelle).
- Demenzkranke erhalten bis zu 2 400 Euro zusätzlich.
- Der Beitragssatz steigt um 0,25 Punkte auf 1,95 Prozent.

Direkte Folgen für die Ärzte:
- Meldepflicht für „selbst verschuldete“ Krankheiten: Ärzte müssen die Krankenkassen informieren, wenn sie Patienten mit Komplikationen zum Beispiel nach Schönheitsoperationen oder Piercing behandeln.
- Mehr Geld für gute Qualität: Kassenärztliche Vereinigungen können mit den Krankenkassen regionale Qualitätsvereinbarungen treffen.
- EBM-Abrechungsziffern für delegierbare ärztliche Leistungen
- Modellprojekte zur Übernahme ärztlicher Leistungen durch Pflegekräfte: Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss legt dazu Richtlinien fest.
- Kooperationen niedergelassener Ärzte mit Heimen haben Vorrang vor der Anstellung von Heimärzten.
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