ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2008Sexuell übertragbare Erkrankungen (STD): „Safer-Sex“-Praktiken haben nach wie vor Priorität

MEDIZINREPORT

Sexuell übertragbare Erkrankungen (STD): „Safer-Sex“-Praktiken haben nach wie vor Priorität

Dtsch Arztebl 2008; 105(12): A-619 / B-547 / C-535

Zylka-Menhorn, Vera

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Deutsche Mediziner halten das HIV-Transmissionsrisiko trotz einer Schweizer Studie für grundsätzlich unverändert. Personen mit Risikoverhalten sollten von den Ärzten intensiver über Test- und Behandlungsmöglichkeiten von STD aufgeklärt werden.

Die Botschaft wäre zu schön gewesen, um wahr zu sein: „Unter optimalen Voraussetzungen kann ein HIV-differentes Paar heute normalen Geschlechtsverkehr ohne Kondom haben, denn dann wird HIV nicht über Sexualkontakte weitergegeben.“ Mit dieser Aussage in der Schweizerischen Ärztezeitung (2008; 89: 163–9) hatte Prof. Dr. med. Pietro Vernazza (Präsident der Eidgenössischen Kommission für Aidsfragen) die Fachwelt überrascht und bei ihr auch Unverständnis hervorgerufen. Fürchtet man doch, dass diese Kurzdarstellung fälschlich als Entwarnung verstanden werden könnte und die mühevolle Arbeit der Prävention konterkariert.

Vernazza betont zwar, dass der Verzicht auf „Safer-Sex“-Praktiken an bestimmte Bedingungen geknüpft sein müsse: „Sind diese aber erfüllt – was bei der Mehrzahl der behandelten Personen der Fall ist –, wird die Prävention tatsächlich einfach.“ Als Voraussetzungen müssen für den Leiter des Fachbereichs Infektiologie des Kantonsspitals St. Gallen erfüllt sein, dass

1. die antiretrovirale Therapie durch den HIV-Patienten eingehalten und durch den behandelnden Arzt kontrolliert wird,
2. die Viruslast seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze von 40 Kopien/ml Blut liegt,
3. keine Infektionen mit anderen sexuell übertragbaren Erregern bestehen und
4. auch die HIV-negativen Partnerinnen und Partner in die ärztliche Betreuung einbezogen werden.

Die zunehmende „Normalisierung“ der Lebensbedingungen von HIV-Infizierten durch potente Arzneimittel war für die Schweizer Kommission Motivation dafür, die wissenschaftlichen Grundlagen zur Beurteilung des Transmissionsrisikos unter antiretroviraler Therapie (ART) zu studieren. Basierend auf epidemiologischen und biologischen Daten kam man zu dem Schluss, dass unter einer gut durchgeführten HIV-Therapie das Restrisiko „vernachlässigbar klein ist“ (< als 1 : 100 000) und damit der Größenordnung der normalen Lebensrisiken (zum Beispiel Flugzeugabsturz) entspricht.

Vernazza und Koautoren leiten ihre Aussagen von epidemiologischen und biologischen Daten ab. In einer Längsschnittstudie mit 393 heterosexuellen serodifferenten Paaren (eine Person HIV-positiv, die andere HIV-negativ) konnte bei Partnern von antiretroviral behandelten Personen im Verlauf von 14 Jahren keine HIV-Infektion festgestellt werden, während die Transmissionsrate bei Paaren ohne ART 8,6 Prozent betrug (J Acquir Immun Defic

Syndr. 2005; 40: 96–101). In einer anderen Längsschnittstudie mit 93 serodifferenten Paaren, von denen 41 der HIV-infizierten Partner therapiert wurden, kam es bei sechs Partnern zur Virustransmission. Die Betroffenen waren alle Partner von unbehandelten HIV-Infizierten mit einer Viruslast im Blut von mindestens 1 000 Kopien/ml (16th International Aids Conference Toronto, TUPE0430. 2006). Und unter 62 serodifferenten Paaren (Mann HIV-positiv und unter ART), die zur Erfüllung des Kinderwunsches ungeschützten Geschlechtsverkehr hatten, blieben alle Partnerinnen gesund (J Acquir Immun Defic Syndr. 2006; 43: 324–6).

Als biologische Gründe führt Vernazza an, dass das Transmissionsrisiko durch die HIV-RNA-Konzentration im Sperma beeinflusst werde. Bei nicht nachweisbarer HIV-RNA gehe das Transmissionsrisiko „asymptotisch gegen null“. Auch sei die Viruslast (freie HIV-RNA) im weiblichen Genitalsekret in der Regel geringer als im Blut und unter wirksamer ART nicht nachweisbar. Lassen sich dennoch zellassoziierte Virusgenome nachweisen, seien diese nicht infektiös, da es sich nicht um vollständige Viren handelt. „Diese biologischen Daten zeigen, dass das Risiko durch wirksame ART stark gesenkt wird“, so das Resümee.

Differenzierte Einschätzung hat juristische Konsequenzen
Grundsätzlich will Vernazza die Präventionsstrategie der Schweiz nicht verändert sehen. Außerhalb einer festen Beziehung gehe die Selbstschutzpflicht vor, betont er. Die differenzierte Einschätzung des Transmissionsrisikos hat seiner Ansicht nach aber juristische Konsequenzen: „Wenn jemand nicht infektiös ist, kann er nicht wegen versuchter Infektion verurteilt werden.“

Für die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), das Robert-Koch-Institut (RKI) sowie die Deutsche Aidshilfe bleibt die allgemeine Gefährdungslage trotz des jüngsten Schweizer Vorstoßes „grundsätzlich unverändert“. Nach wie vor gelte die zentrale Botschaft „Safer Sex, also Kondomnutzung, ist der entscheidende Schutz vor HIV und auch anderen sexuell übertragbaren Erregern“, heißt es in einer gemeinsamen Stellungnahme.

Zudem ließen sich die Studien, die der Schweizer Empfehlung zugrunde gelegt wurden, nicht eins zu eins auf Deutschland übertragen. „Ein wesentlicher Punkt ist nämlich, dass sich diese ausschließlich auf den heterosexuellen Übertragungsweg beziehen. In Deutschland sind die meisten HIV-infizierten Personen jedoch Männer, die Sex mit Männern haben“, betont der Leiter des Aidsreferats in der BZgA, Dr. med. Dr. Wolfgang Müller, gegenüber dem Deutschen Ärz-teblatt: „Zum Transmissionsrisiko bei homosexuellen Sexualkontakten gibt es bisher keine vergleichbaren Daten.“

Zur vorsichtigen Interpretation der Daten rät auch der Präsident der Deutschen Aidsgesellschaft, Prof. Dr. med. Jürgen Rockstroh (Universitätsklinik Bonn): „Wenngleich bei suffizienter HIV-Therapie und persistierender Viruslast unter der Nachweisgrenze die Ansteckungsfähigkeit wahrscheinlich gegen null geht, muss darauf hingewiesen werden, dass bei Patienten mit einer HIV-RNA im Plasma von unter 50 Kopien vereinzelt eine messbare HIV-Viruslast im Sperma vorhanden ist, teilweise sogar mit Resistenzmutationen.“

Als eine Ursache sieht Rockstroh die schlechte Penetration von bestimmten Medikamentenklassen (zum Beispiel Proteasehemmer) in das urogenitale Kompartiment. „Außerdem ist die Viruslastbestimmung, die normalerweise alle drei Monate erfolgt, immer nur eine Momentaufnahme; sie schließt nicht aus, dass es nachfolgend doch noch zu einem Therapieversagen kommt.“

Dr. med. Osamah Hamouda (Leitung des Fachgebiets HIV/Aids am RKI) sorgt sich, dass die Publikation falsch interpretiert werden könnte: „Fachlich sehe ich in der Schweizer Veröffentlichung nichts Falsches, doch die Einschränkungen, unter denen die Empfehlung steht, könnten auf dem Weg zum ‚Endverbraucher‘ verloren gehen. Und dies in einer Zeit, wo wir eine massive Zunahme auch von anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen beobachten.“

Auch der Sprecher des Kompetenznetzes HIV/Aids, Prof. Dr. med. Norbert H. Brockmeyer (Bochum), hält den „Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten heute für wichtiger als je zuvor“, und mahnt, dass „gefährdete Personen es sich und anderen schuldig sind, auf ihre sexuelle Gesundheit zu achten“. Er plädiert dafür, Personen mit einem Risikoverhalten verstärkt und proaktiv über Test- und Behandlungsmöglichkeiten der HIV-Infektion und anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen aufzuklären.

Zudem sollte „das Netz niedrigschwelliger Testangebote ausgeweitet werden“. Der HIV-Test sei nicht nur ein diagnostisches Verfahren, sondern auch eine wichtige Säule der Prävention. „Frühzeitiges Testen und der Zugang zu einer

effektiven Behandlung sind der Schlüssel zur Bekämpfung von Aids“, so Brockmeyer. Der Bochumer Wissenschaftler empfiehlt einen HIV-Test, wenn anhaltendes Fieber, massive Durchfälle, Nachtschweiß, lang anhaltende Schwellungen der Lymphknoten, Mundsoor, Gürtelrose, Hauttumoren oder Herpesinfektionen vorliegen. Zwingend sei ein HIV-Test, wenn andere sexuell übertragbare Erkrankungen, zum Beispiel Syphilis oder Gonorrhö, diagnostiziert wurden.

In diesem Zusammenhang weist der Kompetenznetz-Sprecher darauf hin, dass zu jedem Test ein umfassendes Beratungsgespräch gehört. „Dabei muss auch auf das diagnostische Fenster hingewiesen werden: Wie der Bluttest auf Syphilis, ist ein HIV-Test nicht sofort nach dem Infektionsereignis positiv, sondern meist erst nach zwölf Wochen.“

Schwellenängste vor einem HIV-Test abbauen
Flächendeckende Reihenuntersuchungen der Bevölkerung, wie sie zurzeit in den USA diskutiert werden, lehnt der Sprecher des Kompetenznetzes jedoch ab. Suchtests auf HIV seien höchst empfindlich eingestellt, um auch im Blutspendewesen einsetzbar zu sein. Der Preis sei eine Genauigkeit von „nur“ 99 Prozent.

„Das heißt, von jeweils 100 untersuchten Blutproben gerät eine zu Unrecht in den Verdacht, HIV-positiv zu sein. Bei Massenuntersuchungen von mehreren Hunderttausend Menschen ist daher mit mehreren Tausend falschpositiven Testen zu rechnen, die jeweils mit aufwendigen und teuren Kontrolluntersuchungen korrigiert werden müssen“, sagte Brockmeyer dem Deutschen Ärzteblatt.

Es sei aber sehr wohl an der Zeit, Schwellenängste vor einem HIV-Test abzubauen. Im Rahmen gut betreuter Projekte könnten zum Beispiel in Arztpraxen, Krankenhäusern und Gesundheitsämtern niedrigschwellige Programme auch mit Schnelltesten angeboten werden. Brockmeyer unterstreicht: „Letztlich muss der Wunsch nach einem HIV-Test vom gut aufgeklärten Menschen selbst ausgehen.“
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
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