ArchivDeutsches Ärzteblatt16/1997Durch Zeckenstich übertragene Krankheiten: 21. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 27. bis 30. November 1996

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Durch Zeckenstich übertragene Krankheiten: 21. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 27. bis 30. November 1996

Plewig, Gerd; Volkenandt, Matthias

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LNSLNS Ziel dieses von der Dermatologischen Klinik der Ludwig- Maximilians-Universität in München organisierten Symposiums unter dem Vorsitz von Gerd Plewig war es, neuere Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie von zwei durch Zecken übertragene Erkrankungen zur Sprache zu bringen: die FrühjahrSommer-Meningo-Enzephalitis (FSME) und die Lyme-Borreliose. Beiden Erkrankungen kommt in Deutschland, aber auch in den benachbarten europäischen Ländern, eine wichtige Bedeutung zu. Sie sind auch Gegenstand häufiger Diskussion innerhalb der Bevölkerung, die sich an Ärzte mit der Bitte um Rat wendet. Wenn auch durch den gleichen Vektor, die Zecke, übertragen, so handelt es sich doch um zwei völlig verschiedene Erkrankungen. Die durch ein Virus verursachte FSME tritt nur in bestimmten Endemiegebieten und auch hier nur selten auf. Eine spezifische antivirale Therapie existiert nicht, allerdings besteht die Möglichkeit der aktiven und passiven Immunisierung. Die durch das Bakterium Borrelia burgdorferi übertragene Lyme-Borreliose ist sehr viel häufiger und wird in allen Landesteilen beobachtet. Eine spezifische antibiotische Therapie ist verfügbar, allerdings besteht hier noch nicht die Möglichkeit der Impfung.


Frühjahr-Sommer-Meningo-Enzephalitis
Im einleitenden Vortrag sprach Michael Roggendorf (Essen) über die Epidemiologie der FSME. In Endemiegebieten ist vermutlich jede 200. bis 500. Zecke Träger des Virus, das bei einem Stich auf den Menschen übertragen werden kann. Bei etwa 90 Prozent der Infizierten kommt es zu keinen Beschwerden oder lediglich zu grippalen Symptomen. Nur etwa zehn Prozent der Infizierten entwickeln einen erneuten Fieberanstieg mit einer ZNS-Symptomatik, die bei etwa 95 Prozent der Patienten dieser Gruppe wieder vollständig abheilt, bei den verbleibenden fünf Prozent jedoch schwer verläuft. Zum Zeitpunkt des erneuten Fieberanstiegs und der Entwicklung einer ZNS- Symptomatik ist die FSME durch den Nachweis spezifischer IgM-Antikörper sicher zu diagnostizieren. Serologische Reihenuntersuchungen zeigten, daß je nach Gebiet etwa ein bis fünf Prozent der Bevölkerung Träger von Antikörpern gegen das FSME-Virus sind. Seit 1978 wurden etwa 1 360 FSME-Fälle in Deutschland wissenschaftlich erfaßt und in geographische Karten eingetragen, um damit Endemiegebiete dieser Virusinfektion genauer charakterisieren zu können. Zur Aufnahme mußten drei Kriterien sicher erfüllt sein: Nachweis von IgM-Antikörpern im Akutphaseserum, detaillierte klinische Angaben sowie bekannter Infektionsort. Die überwiegende Anzahl der Infektionen ist in Bayern und Baden-Württemberg aufgetreten. Einzelne Infektionen (< 10) sind in Hessen, dem Saarland und den neuen Bundesländern (Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen und Thüringen) nachgewiesen worden. Im Jahre 1994 wurden 297 FSME-Fälle beobachtet, davon 239 in Baden-Württemberg und 50 in Bayern. In den achtziger Jahren bestand dagegen ein umgekehrtes Verhältnis mit mehr Erkrankungen in Bayern als in BadenWürttemberg. Diese Veränderungen sind vermutlich darauf zurückzuführen, daß in Bayern systematischer geimpft wurde. Die aktive Immunisierung ist jedoch nur bei wiederholten oder dauerhaften Aufenthalten in Endemiegebieten indiziert. Der generell gut verträgliche Totimpfstoff führt bei voller Immunisierung durch drei Impfdosen bei über 99 Prozent der Geimpften zu einer Serokonversion. Die passive Immunisierung kann bei Ungeimpften bis zum vierten Tag nach einem Zeckenstich in einem Endemiegebiet durchgeführt werden. Allerdings wurden bei Kindern nach passiver Immunisierung auch besonders schwere Formen einer MeningoEnzephalitis beobachtet, so daß die Zulassung des Präparates für diese Altersgruppe derzeit ruht.


Lyme-Borreliose
Sehr viel häufiger als die FSME ist die Lyme-Borreliose, die im Jahre 1977 erstmals als eigenständiges Krankheitsbild bei Kindern mit entzündlichen Gelenkerkrankungen aus der Ortschaft Lyme im Bundesstaat Connecticut an der Ostküste der USA beschrieben wurde. Wie Michael Meurer (München) ausführte, wurde in der Folgezeit erkannt, daß eine Reihe weiterer bereits früher beschriebener Erkrankungen der Lyme-Borreliose zugeordnet werden können. Als eine Multisystemerkrankung kann sie in verschiedenen Stadien verlaufen. Im Stadium I stehen neben grippeähnlichen Allgemeinsymptomen, wie subfebrile Temperaturen, Müdigkeit und Kopfschmerzen, Hautveränderungen im Vordergrund. Ausgehend von der Einstichstelle der Zecke kann sich eine homogene und peripher fortschreitende, typischerweise randbetonte Rötung der Haut, das Erythema migrans, entwickeln. Differentialdiagnostisch kommen unspezifische Insektenstichreaktionen, ein Erysipel oder auch allergische Hautreaktionen in Betracht. Im Stadium II der Infektion kann es zu muskuloskeletalen und auch kardialen Beschwerden kommen. Besonders häufig sind auch neurologische Symptome, die im Referat von Hans-Walter Pfister (München) detailliert dargestellt wurden. Die häufigste neurologische Manifestation in Europa ist die lymphozytäre Meningo- Radikulitis (Bannwarth-Syndrom). Für die Diagnose einer aktiven Neuroborreliose wird eine lymphozytäre Liquor-pleozytose in Kombination mit dem Nachweis einer intrathekalen Borrelien-spezifischen Antikörperproduktion gefordert. Im Stadium III der Erkrankung kann es neben einer chronischen Arthritis zur Entwicklung neurologischer Spätmanifestationen (chronische Lyme-Neuroborreliose) kommen. Hierzu gehören chronische Polyneuropathien, eine zerebrale Vaskulitis und auch eine chronisch progrediente Enzephalomyelitis. Die charakteristische Hautmanifestation des Spätstadiums ist die Acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer), eine atrophisierende Entzündung der Haut, die meist einseitig an den Akren beginnt und dann aufsteigend die gesamte Extremität, aber auch andere Hautbezirke betreffen kann. Nach einem entzündlich-ödematösen Stadium folgt ein atrophisches Stadium mit welker und zigarettenpapierartig fältelbarer, livider Haut, seltener auch eine fibrotische Verhärtung umschriebener Hautareale.


Diagnose
Die Diagnose der Lyme-Borreliose kann im typischen Fall durch das klinische Bild der Anamnese (Zeckenstich) sicher gestellt werden. Allerdings sind nicht selten atypische Manifestationsformen gegeben, bei denen auch labordiagnostische Verfahren, die durch Heidelore Hofmann (München) vorgestellt wurden, zum Einsatz kommen. Histopathologische Veränderungen der Haut können zwar auf die Diagnose hinweisen, sie ergeben jedoch nicht ein sicher pathognomonisches Bild. Dagegen stellt die kulturelle Anzüchtung des Erregers einen diagnostischen Beweis dar. Dieses Verfahren steht jedoch nur in wenigen Laboren zur Verfügung und ist auch aufgrund seiner geringen Sensitivität und der langen Generationszeit des Erregers nur eingeschränkt verwertbar. Nach wie vor stellt der Nachweis borrelienspezifischer Antikörper im Serum die wichtigste labordiagnostische Methode dar. In den letzten Jahren sind die Nachweismethoden, vor allem der ELISA und Westernblot, wesentlich verbessert worden, allerdings sind sie auch komplexer geworden und aufgrund der Verwendung unterschiedlicher Testantigene schwieriger zu interpretieren. Bisher fehlen verbindliche Richtlinien zur Standardisierung der Testverfahren. Als Suchtest sollte zunächst ein sensitiver ELISA oder Immunfluoreszenztest durchgeführt werden. Positive oder grenzwertige Ergebnisse sollten anschließend mit einem standardisierten Westernblot (Immunoblot) bestätigt werden, bei dem das IgM- und IgG-Antikörperspektrum gegen verschiedene Borrelienproteine aufgeschlüsselt wird. Ein wesentliches Problem der Serodiagnostik ist die verzögerte Antikörperbildung in den ersten Wochen nach der Infektion. Auch mit den verbesserten ELISA-Verfahren sind beim Erythema migrans je nach Infektionsdauer nur bei etwa 50 bis 80 Prozent der Patienten Antikörper nachweisbar. Das bedeutet, daß bei klinischem Verdacht der Patient auch unabhängig vom serologischen Befund behandelt werden muß. Im Stadium der Generalisierung und bei Spätmanifestationen sind erhöhte IgG-Antikörper bis auf wenige Ausnahmen nachweisbar. Diese Antikörper sinken auch nach adäquater Therapie nur langsam ab. Es besteht dann die Schwierigkeit, zwischen persistierender Immunantwort (Seronarbe) und noch bestehender Infektion durch Erregerpersistenz zu unterscheiden. Hier sind die klinische Symptomatik und quantitative Verlaufskontrollen der Antikörper mit demselben Testverfahren (Titerabfall) entscheidend.
Ein relativ neues Verfahren stellt der sensitive Nachweis von Borrelia- burgdorferi-spezifischer DNA mittels der Polymerasekettenreaktion (PCR) dar. Insbesondere könnte die Methode bei der Diagnostik der Frühinfektion und zur Therapiekontrolle eine wichtige Bedeutung erhalten. Die Methode ist jedoch derzeit noch sehr spezialisierten Laboratorien vorbehalten, da zahlreiche Kontrollreaktionen jeweils durchzuführen sind. Der Nachweis von Borrelia-burgdorferi- spezifischer DNA in Gewebeproben (Haut/Synovialbiopsien) kann in Einzelfällen wesentlich zur Diagnose beitragen, während entsprechende Untersuchungen von Körperflüssigkeiten (Urin/Serum) bisher zu sehr kontroversen Ergebnissen führten, aus denen keine unmittelbaren therapeutischen Schlußfolgerungen gezogen werden sollten. Die Untersuchung des Liquors mittels PCR erbringt gegenüber den bisherigen Verfahren keinen Sensitivitätsvorteil. Matthias Volkenandt (München) wies in der Diskussion darauf hin, daß durch die PCR in klinischen Proben Subtypen von Borrelia burgdorferi rasch und sicher identifiziert werden können. Diese Subtypen können auch unterschiedliche Verlaufs- und Manifestationsformen der Lyme-Borreliose erklären. So ist die Acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer) mit dem Typ Borrelia afzelii assoziiert; dieser Subtyp kommt in den USA nicht vor. Dies erklärt, warum die in unseren Breiten häufige Acrodermatitis chronica atrophicans in den USA nicht beobachtet wird.


Therapie
Die Therapie der Lyme-Borreliose erfolgt entsprechend dem klinischen Stadium. In der Behandlung des Erythema migrans wird meist eine Therapie mit Doxyzyklin (zwei mal 100 mg/Tag p.o. über 14 Tage) oder Amoxicillin (drei mal 500 mg/Tag p.o. über 14 Tage) empfohlen. In den Stadien II und III kommt meist Ceftriaxon (2 g/ Tag i.v.) zum Einsatz, wobei in diesen Stadien die optimale Behandlungsdauer (14 bis 21 Tage) noch nicht sicher bekannt ist.
Abschließend wies der Allgemeinmediziner Gernot Lorenz (Pfullingen) auf den hohen Stellenwert hin, den die durch Zeckenstich übertragenen Erkrankungen in der ärztlichen Praxis einnehmen, sowie auf die Notwendigkeit detaillierter ärztlicher Kenntnisse und Fortbildung.


Priv.-Doz. Dr. med.Matthias Volkenandt
Prof. Dr. med. Gerd Plewig
Dermatologische Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München
Frauenlobstraße 9
80337 München

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