Streitgespräch mit Dr. med. Dieter Wettig und Dr. med. Dr. PH Jens Holst: Hat sich die Praxisgebühr bewährt?

Fotos: Georg J.Lopata

Vor gut vier Jahren hat der Gesetzgeber die Praxisgebühr eingeführt. Sie halte Patienten von unnötigen Arztbesuchen ab, meint Hausarzt Dieter Wettig. Jede Form von Zuzahlung sei sozial ungerecht, kritisiert Gesundheitswissenschaftler Jens Holst. Auch können Patienten oft nicht beurteilen, wie krank sie sind.

Zur Person
Dr. med. Dieter Wettig (links) ist Facharzt für Allgemeinmedizin und praktiziert in Wiesbaden-Dotzheim. Mit der Praxisgebühr kommt er bei seiner täglichen Arbeit gut zurecht. Wettig würde die Gebühr am liebsten verdoppeln, damit ihre Lenkungsfunktion stärker zum Tragen kommt. Seine Meinung hat er in mehreren Leserbriefen an das Deutsche Ärzteblatt verdeutlicht.

Dr. med. Dr. PH Jens Holst ist Internist und Gesundheitswissenschaftler. In zahlreichen Publikationen hat er sich mit Modellen der Kostenbeteiligung im In- und Ausland befasst. Sein Fazit: Es fehlt jede Evidenz für den Nutzen von Zuzahlungsregelungen. Wenn man steuernd auf die Versorgung einwirken will, muss man seiner Meinung nach bei den Ärzten ansetzen, nicht bei den Patienten.

Herr Dr. Wettig, Herr Dr. Holst, seit gut vier Jahren ist die Praxisgebühr in Kraft. Von der anfänglichen Kritik ist kaum noch etwas zu hören. Haben sich Ärzte und Patienten an die Praxisgebühr gewöhnt?

Wettig: Ob Ärzte mit der Praxisgebühr gut zurechtkommen oder nicht, ist nur eine Frage der Organisation. Ich habe kein Personal und nehme die Gebühr direkt im Sprechzimmer entgegen. Währenddessen drucke ich schon die Quittung aus. Das dauert nicht länger als 15 Sekunden. Ein positiver Nebeneffekt ist, dass ich immer Bargeld in der Tasche habe und schon ewig nicht mehr zum Geldautomaten gehen musste.

Holst: Wenn Sie das gut bewältigen können, ist das ja wunderbar. Trotzdem muss man zugestehen, dass die Abwicklung einen – wenn auch geringen – bürokratischen Mehraufwand bedeutet.

Wettig: Die Praxisgebühr hat aber zumindest in den ersten Jahren zu einem Rückgang der Patientenzahlen von acht bis zehn Prozent geführt. Daraus folgte: Der Arzt hat durch die Praxisgebühr bei gleicher Bezahlung acht bis zehn Prozent mehr Zeit für seine Patienten gehabt. Oder anders ausgedrückt: Der Punktwert steigt, wenn bei gleichbleibender Gesamtvergütung weniger Patienten kommen.

Kritiker der Praxisgebühr haben immer davor gewarnt, dass vor allem arme Patienten auf dringend notwendige Arztbesuche verzichten könnten. Hat sich das bestätigt?

Holst: Davon kann man ausgehen. Erfahrungen aus dem Ausland zeigen uns, dass Zuzahlungen sozial diskriminieren. Das ist ein durchgängiger Effekt, der allerdings unterschiedlich stark ist: Je höher die Zuzahlung ist, umso stärker ist die soziale Benachteiligung, je weniger die Patienten selbst beisteuern müssen, desto geringer ausgeprägt ist sie. Grundsätzlich ist aber jede Form von Zuzahlung sozial ungerecht, zumal es sich dabei meistens um Fixbeträge handelt, die einkommensunabhängig sind.

Herr Dr. Wettig, sehen Sie das auch so?

Holst: Mit Herrn Wettig fragen Sie den Falschen, weil Ärzte das nicht mitbekommen können. Die betroffenen Kranken gehen nämlich nicht zum Arzt. Deshalb ist es naturgemäß unmöglich, als Anbieter diese Entwicklung zu beurteilen.

Wettig: Ich würde trotzdem gerne antworten. Herr Holst, mich interessiert weniger, was im Ausland gemessen wurde, sondern was in Deutschland Sache ist. Dass ein Patient dezidiert zu mir gesagt hätte „Ich kann mir eine Behandlung nicht leisten“ und dass dieser Patient auch nicht befreit worden ist, das habe ich noch nicht erlebt. Außerdem verstehe ich nicht, warum man erst dann über soziale Ungerechtigkeit klagt, wenn in Arztpraxen Zuzahlungen fällig werden. Sie werden in anderen Bereichen der Gesundheitsversorgung meistens klaglos akzeptiert. Ich fühle mich als Hausarzt beleidigt, für zehn Euro Zuzahlung im Quartal unbegrenzt tätig werden zu müssen. Da ist es doch kein Wunder, dass die Leistungen der niedergelassenen Ärzte in der Wahrnehmung der gesetzlich Versicherten nichts mehr wert sind.

Holst: Dass Sie für eine bessere Honorierung eine Schlechterstellung sozialer Randgruppen in Kauf nehmen, finde ich bedenklich. Außerdem bekommen Sie die zehn Euro nicht zusätzlich. Die Praxisgebühr ist lediglich ein Teil Ihres Honorars, das sie nicht über den Umweg Kassen und KV erhalten, sondern direkt von Ihrem Patienten. Fast 40 Prozent der Menschen mit geringem Einkommen gaben im aktuellen Gesundheitsmonitor der Bertelsmann-Stiftung an, schon mal einen Arzttermin wegen der Praxisgebühr aufgeschoben zu haben. Ein Viertel hat ihn ganz vermieden. Bei Personen mit hohem Einkommen haben nur rund 20 Prozent einen Arztbesuch wegen der Praxisgebühr verschoben.

Wettig: Bitte vergessen Sie nicht, dass im deutschen Gesundheitssystem eine Belastungsgrenze gilt, wonach nur zwei Prozent des Bruttoeinkommens einer Familie minus Kinderfreibeträge als Zuzahlungen geleistet werden müssen. Bei chronisch Kranken liegt die Grenze sogar bei einem Prozent.

Vielen Patienten sind die zehn Euro trotzdem zu viel. Nach neuen Daten der Kassenärztlichen Vereinigungen Niedersachsen und Nordrhein sind die Fallzahlen zumindest in den ersten Jahren nach Einführung der Gebühr stark zurückgegangen.

Wettig: Daran sieht man, dass sie tatsächlich steuernd auf das Patientenverhalten wirkt. Bei manchen Facharztgruppen gingen die Fallzahlen um bis zu 16 Prozent zurück. Das ist ein Erfolg, auch wenn die Wirkung allmählich verpufft. Das liegt an der Überinanspruchnahme ärztlicher Leistungen, wenn die zehn Euro erst mal bezahlt sind.

Holst: Sie unterstellen, dass die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen im Wesentlichen patientengesteuert ist. Aber woher wollen Sie das wissen? Auf patientenseitige Steuerungsansätze sollte man verzichten, weil man auf der Nachfrageseite eine ganze Reihe unerwünschter Effekte in Kauf nehmen muss, neben der sozialen Diskriminierung zählen dazu auch auch typische Ausweichstrategien. Viel effektiver sind Steuerungsbemühungen auf der Anbieterseite. Außerdem können wir aus wissenschaftlicher Sicht nicht einmal sagen, ob der anfängliche Rückgang der Fallzahlen tatsächlich allein oder überwiegend der Praxisgebühr geschuldet war.

Sie meinen die Einführung der Regelleistungsvolumina im April 2005.

Holst: Bei Überschreitung dieser arztgruppenspezifischen Grenzwerte werden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet. Gut möglich, dass Ärzte ihre Patienten deshalb seltener einbestellten und die Fallzahlen deshalb zurückgingen. Im Wesentlichen steuert nicht der Patient, sondern der Arzt die Inanspruchnahme von Leistungen.

Können Patienten überhaupt selbst einschätzen, ob sie zum Arzt müssen oder nicht?

Holst: Häufig können sie das nicht. Die Patienten gehen ja nicht aus Vergnügen zum Arzt, sondern weil sie den Bedarf verspüren. Das muss man gut auseinanderhalten. Im Übrigen: Wir studieren ja nicht umsonst Medizin. Es gibt bestimmte Indikationen, für die auch wir ein wenig Diagnostik brauchen, um zu entscheiden, wie stark der Patient gefährdet ist. Wie soll das ein Laie sicher einschätzen können? Ganz sicher nicht mit seinem subjektiv empfundenen Leidensdruck.

Wettig: Einspruch, Herr Kollege: Wenn Ihre These stimmte, dass Patienten nicht unterscheiden könnten, ob sie wegen einer Grippe oder
eines Gehirntumors Kopfschmerzen haben, dann folgert doch daraus: Erstens müsste jeder Patient mit Kopfweh immer gleich zum Arzt gehen, was völlig weltfremd ist. Und zweitens: Nach 50 Monaten Praxisgebühr müssten wir eine erhöhte Rate zu spät entdeckter Hirntumoren messen können. Das können wir aber nicht.

Holst: So simpel kann man das nicht sehen, auch wenn das manchmal aus Sicht des einzelnen Hausarztes so erscheint. Damit wir wirklich Folgeerscheinungen messen können, müssen wir die Versorgungssituation zehn bis 20 Jahre lang beobachten. Aber in Ländern mit ausgeprägten Eigenleistungen zeigen sich immer wieder die gleichen Effekte: Zuzahlungen wirken sich auf die Inanspruchnahme überflüssiger als auch absolut indizierter Leistungen aus. Ich habe keinen Grund anzunehmen, dass die Deutschen anders ticken als Schweden, Franzosen, Amerikaner oder Kanadier.

Zumindest zeigen die deutschen Daten, dass die Patienten vermehrt zuerst zu ihrem Hausarzt gehen. Das ist doch ein Erfolg.

Wettig: Das allein spricht schon für die Praxisgebühr. Ich möchte meinen hausärztlichen Kollegen Harald Kamps zitieren, der im Deutschen Ärzteblatt auf eine sozialmedizinische Faustregel hingewiesen hat. Demnach können von 1 000 medizinischen Problemen 900 von den Betroffenen selbst gelöst werden. Von den verbliebenen 100 Problemen können 90 beim Allgemeinmediziner geklärt werden. Für die restlichen zehn müssen Patienten in neun Fällen zum Facharzt und in einem ins Krankenhaus.

Holst: Die Verlagerung der ersten Inanspruchnahme vom Facharzt zum Allgemeinarzt darf man nicht zu hoch bewerten. Denn die Praxisgebühr wirkt sich nur auf die relativ günstigen Eingangsleistungen aus. Alles andere, was richtig teuer wird, entsteht doch aufgrund von Expertenentscheidungen.

Die Stärkung der Rolle des Hausarztes führte auch dazu, dass die Zahl der Überweisungen sprunghaft gestiegen ist.

Wettig: Die gestiegene Zahl von Überweisungen hat meines Erachtens damit zu tun, dass es sich bei den zehn Euro um eine Art Flatrate handelt, die auch in Anspruch genommen wird. Die Leute stehen zu Beginn des Quartals Schlange, um sich massenhaft Überweisungen ausstellen zu lassen, damit sie beim Facharzt die Praxisgebühr sparen. Dies erklärt auch, warum die fallzahlbegrenzende Wirkung der Praxisgebühr allmählich abnimmt.

Was schlagen Sie vor?
Wettig: Ich plädiere für eine Ausweitung der Praxisgebühr auf 20 Euro beim Erstkontakt und auf zehn Euro bei Vorlage einer Überweisung.

Holst: Ihre Einschätzung widerspricht diametral den Ergebnissen des Gesundheitsmonitors der Bertelsmann-Stiftung. Danach fehlt jeder Hinweis auf einen Moral-Hazard-Effekt . . .

. . . der einen Mitnahmeeffekt kostenfreier Leistungen beschreibt.

Holst: Das Ergebnis des Monitors zeigt nämlich, dass die Leute eben nicht vermehrt zum Arzt gehen, nur weil sie einmalig zehn Euro bezahlt haben.

Nach der Bertelsmann-Untersuchung ist vor allem die Zahl der Hochfrequentierer gesunken. Das sind die Patienten, die ohnehin die zehn Euro gezahlt haben.

Wettig: Dem halte ich die Ergebnisse einer anderen Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung entgegen. Bei der Ende Januar vorgestellten Studie ging es um den vermeintlichen Nutzen von Hausarztverträgen. Hausarztmodelle bieten für die Patienten noch keine bessere medizinische Versorgung, lautete das Fazit der Forscher. Trotzdem nehmen die Patienten, die im Rahmen der Hausarztverträge von der Praxisgebühr befreit sind, vermehrt ärztliche Leistungen in Anspruch.

Holst: Egal was man macht – die Menschen drängen unaufhaltsam in die Arztpraxen. Erst haben Sie gesagt, es ist ein Effekt der Praxisgebühr, dass die Leute im Sinne des Moral-Hazard-Effekts vermehrt Leistungen in Anspruch nehmen. Und nun behaupten Sie das Gleiche für Hausarztmodelle.

Wettig: Das ist kein Widerspruch. Die Leute, die an Hausarztmodellen teilnehmen, werden von der Gebühr befreit. Und weil die Gebühr wegfällt, gibt es keine Barriere mehr. Deshalb werden vermehrt Leistungen in Anspruch genommen.

Fest steht, dass das System unterfinanziert ist. Welche Alternativen sind denkbar, um mehr Geld ins System zu bekommen?

Holst: Die Gesundheitsausgaben werden weiter steigen. Will man nicht die Betroffenen stärker belasten, muss man mehr auf den Ausbau der Umlagefinanzierung setzen. Dazu ist eine stärkere Einbeziehung der oberen Einkommensgruppen und vor allem der Kapitaleinnahmen unerlässlich.

Wettig: Ich halte daran fest: Die Praxisgebühr muss als eine wichtige Finanzierungsquelle bleiben. Weitet man sie aus, kann die Praxisgebühr allen nutzen. Ärzte erhalten einen höheren Punktwert, und für die Patienten steht mehr Zeit zur Verfügung.
Die Fragen stellten Martina Merten und Samir Rabbata.