ArchivDeutsches Ärzteblatt16/1997Gehört die Calcitoninbestimmung zur Abklärung der Struma nodosa?

MEDIZIN: Kurzberichte

Gehört die Calcitoninbestimmung zur Abklärung der Struma nodosa?

Dtsch Arztebl 1997; 94(16): A-1067 / B-887 / C-831

Raue, Friedhelm; Frank-Raue, Karin

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Der Schilddrüsenknoten, insbesondere im Jodmangelgebiet, ist ein häufiger Befund (bis zu 20 Prozent der Bevölkerung), dagegen gehört das Calcitonin-sezernierende medulläre Schilddrüsenkarzinom zu den seltenen Erkrankungen (fünf bis zehn Prozent aller Schilddrüsenkarzinome). Für das medulläre Schilddrüsenkarzinom ist das Serum-Calcitonin ein spezifischer und sensitiver Tumormarker. In den letzten zwei Jahren wurden drei europäische Studien veröffentlicht, die der Frage nachgingen, ob eine routinemäßige Serum-Calcitoninbestimmung bei Patienten mit Struma nodosa die präoperative Diagnostik eines medullären Schilddrüsenkarzinoms verbessert (2, 3, 4).
Alle drei Studien kamen zu dem Ergebnis, daß eine hohe Zahl von Patienten (etwa 1 von 200) mit Struma nodosa an einem bisher nicht diagnostizierten medullären Schilddrüsenkarzinom leiden, das durch eine einfache Calcitoninbestimmung zu erfassen war (Tabelle). Daraus stellt sich die Frage, ob zur Diagnostik eine routinemäßige Calcitoninbestimmung erforderlich ist, um das medulläre Schilddrüsenkarzinom nicht zu übersehen. Alle drei prospektiven Studien untersuchten Patienten im Alter von 13 bis 87 Jahren aus europäischen Städten ohne (Paris) oder mit geringem Jodmangel (Pisa, Wien). Alle Patienten wurden klinisch untersucht, sonographiert, szintigraphiert, erhielten größtenteils eine Feinnadelpunktion, und bei allen wurde eine Calcitoninbestimmung mit einem sensitiven und spezifischen "two-site"- Assay durchgeführt.


Studienbefunde
Bei der Hälfte der Patienten mit neu entdecktem medullärem Schilddrüsenkarzinom bestand schon aufgrund des klinischen Aspektes (Größe, Familienanamnese) und/oder des Ergebnisses der Feinnadelpunktion der Verdacht auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom oder eine Struma maligna. Die Calcitoninbestimmung bestätigte den Verdacht und sicherte die präoperative Diagnose. Die Tumoren waren über 1,5 cm groß, das Calcitonin eindeutig (mehr als 500 pg/ml) erhöht, bei der Operation fanden sich zum Teil cervikale Lymphknoten (N1), und der postoperative Calcitoninspiegel war nicht in allen Fällen normalisiert (Tumorpersistenz, Metastasen). Es bestand eine Korrelation zwischen der Größe des Tumors und der Höhe des Calcitoninspiegels. Dagegen zeigte die andere Hälfte der Patienten mit neu entdecktem medullären Schilddrüsenkarzinom überwiegend ein T1-Stadium mit Tumoren < 1 cm, zum Teil fand sich nur eine C-ZellHyperplasie, das Calcitonin war gering erhöht (55 bis 500 pg/ml), bei der Operation fanden sich keine Lymphknotenmetastasen, der postoperative Calcitoninspiegel war basal und nach Pentagastrin-Stimulation im Normbereich. Somit war durch das Calcitoninscreening eine frühzeitige Diagnose und damit eine kurative Therapie möglich. Fraglich bleibt, ob die Patienten mit C-Zell-Hyperplasie immer ein Karzinom entwickeln und welche Bedeutung ein Mikrokarzinom für die Prognose des Patienten hat.


Konsequenzen für die Therapie
Das jetzt angewandte Diagnostik- und Therapieprinzip für das sporadische medulläre Schilddrüsenkarzinom hat sich bei den familiären medullären Schilddrüsenkarzinomen im Rahmen der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 (MEN 2) schon seit Jahren bewährt. Durch jährliche systematische Durchführung des Calcitonin-Stimulationstestes mit Pentagastrin konnte bei pathologischem Ausfall frühzeitig die Diagnose CZell-Karzinom/C-Zell-Hyperplasie gesichert werden und der Patient einer Thyreoidektomie zugeführt werden, die meist kurativ war. Dieses bewährte Prinzip hat seit der Entdeckung der für die MEN 2 verantwortlichen Keimbahnmutation im RET-Protoonkogen seine Einschränkung erfahren (1). Wir haben gelernt, daß der Calcitonin-Stimulationstest (Pentagastrintest) im Familienscreening seine Grenzen hat. Es wurden Kinder und Jugendliche aus MEN-2Familien aufgrund eines pathologischen Pentagastrintestes operiert, die jedoch nachträglich keine MEN-2typische Keimbahnmutation aufwiesen (bei einem falsch-positivem Pentagastrin-Test). Bei den Patienten fand sich histologisch häufig eine C-Zell-Hyperplasie, die im Rahmen der MEN 2 als Präkanzerose für das medulläre Schilddrüsenkarzinom gilt, jedoch auch als reaktive Veränderung bei anderen Schilddrüsenerkrankungen vorkommen kann (zum Beispiel Hashimoto-Thyreoiditis). Unter diesem Blickwinkel sind die im Rahmen des Calcitoninscreenings bei Struma nodosa entdeckten C-Zell-Hyperplasien kritisch zu sehen. Leider gibt es bisher kein sicheres Kriterium zur Differenzierung einer C-Zell-Hyperplasie als Vorstufe eines medullären Schilddrüsenkarzinoms von einer reaktiven Veränderung bei anderen Schilddrüsenerkrankungen.
Umgekehrt wurden Kinder mit positivem Nachweis einer MEN- 2-Gen-Mutation im Kindes- und Jugendalter operiert, bei denen die basale und pentagastrinstimulierte Calcitoninkonzentration im Normbereich lag, histologisch sich jedoch ein Mikrokarzinom der C-Zellen fand (bei einem falsch-negativem Pentagastrintest). Unter diesem Blickwinkel ist es nicht gerechtfertigt, bei pathologischem Pentagastrintest und histologischem Nachweis einer C-Zell-Hyperplasie von einer Präkanzerose zu sprechen, wenn nicht gleichzeitig ein MEN-2Mutationsnachweis vorliegt. Es werden nur unnötig Patienten operiert und von einer reaktiven Veränderung "geheilt".
Dagegen kann der Nachweis eines eindeutig erhöhten Calcitoninspiegels (zum Beispiel bei einer Konzentration von > 1 000 pg/ml) bei einem Patienten mit Struma nodosa als Hinweis auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom gelten.
Der Verdacht auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom ist für die Operationsplanung und Operationsdurchführung von großer Bedeutung. Es sollte präoperativ die hereditäre Variante von MEN 2 mit Hilfe einer molekulargenetischen Untersuchung ausgeschlossen werden und/oder bei positivem Nachweis vor der Schilddrüsenoperation zusätzlich ein Phäochromozytom ausgeschlossen werden.


Schlußfolgerungen
¿ Die Häufigkeit der medullären Schilddrüsenkarzinome ist größer als bisher angenommen (bisher vier bis zehn Prozent aller Schilddrüsenkarzinome). Wahrscheinlich beträgt sie 15 bis 25 Prozent bei allen neu entdeckten Schilddrüsenkarzinomen und 0,6 bis 0,9 Prozent bei allen Patienten mit Struma nodosa.
À Neben klinischen, sonographischen, szintigraphischen und zytologischen Kriterien hilft die Calcitoninbestimmung präoperativ die Diagnose medulläres Schilddrüsenkarzinom zu sichern.
Á Bei allen suspekten Knoten sollte präoperativ ein basales Calcitonin bestimmt werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1067-1068
[Heft 16]


Literatur
1. Frank-Raue K, Höppner W, Buhr H,
Herfarth C, Ziegler R, Raue F: Bedeutung des Nachweises einer Mutation im RET Protoonkogen für das Vorgehen bei einem Patienten mit medullärem Schilddrüsencarcinom. Dtsch med Wochenschr 1997; 122: 143-149.
2. Pacini F, Fontanelli M, Fugazzola L et al.: Routine measurement of serum calcitonin in nodular thyroid diseases allows the preoperative diagnosis of unsuspected sporadic medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrin Metabol 1994; 78: 826-829.
3. Vierhapper H, Raber W, Bieglmayer C et al.: Routine measurement of plasma calcitonin in nodular thyroid diseases. J Clin Endocrin Metabol 1997; 82: (im Druck).
4. Rieu M, Lame MC, Richard A et al.: Prevalence of sporadic medullary thyroid carcinoma: the importance of routine measurement of serum calcitonin in the diagnostic evaluation of thyroid nodules. Clin Endocrin 1995; 42: 453-460.


Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Friedhelm Raue
Dr. med. Karin Frank-Raue
Endokrinologische Gemeinschaftspraxis
Brückenstraße 21
69120 Heidelberg

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige