ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2008Methicillin-Resistente Staphylokokken: Frühes Screening senkt die Zahl der Infektionen

MEDIZINREPORT

Methicillin-Resistente Staphylokokken: Frühes Screening senkt die Zahl der Infektionen

Bartels, Claus; Ewert, Ralf; Steinmetz, Ivo; Kramer, Axel

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Staphylococcus aureus: Multiresistente Stämme sind längst ein überregionales Problem, und zwischen stationärem und ambulantem Bereich ist ein „Drehtüreffekt“ bekannt. Foto: Aktion Meditech
Staphylococcus aureus: Multiresistente Stämme sind längst ein überregionales Problem, und zwischen stationärem und ambulantem Bereich ist ein „Drehtüreffekt“ bekannt. Foto: Aktion Meditech
Die Rate der MRSA-Infekte in Deutschland ist relativ hoch. Andere Länder, aber auch nationale Modellregionen zeigen, welche Strategien erfolgreich sind – Vorbilder für dringend benötigte, übergreifende Programme.

Die weltweite Zunahme des Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) rückt die Resistenzentwicklung bei Staphylokokken in den Fokus der Ärzte und der allgemeinen Öffentlichkeit. Schon bei den „herkömmlichen“ im Krankenhaus erworbenen hospital acquired MRSA
(haMRSA) ist eine Vermeidung der Ausbreitung bisher nicht flächendeckend gelungen. Hinzu kommt die Gefahr, dass ambulant erworbene (community-acquired MRSA, cMRSA) durch Träger in Krankenhäuser importiert werden und dort Mitarbeiter infizieren, die wiederum ihre Angehörigen zu Hause anstecken könnten. Wie soll mit diesen Problemen umgegangen werden?

In den 27 Staaten der Europäischen Union erkranken jedes Jahr circa drei Millionen Patienten an MRSA-Infektionen mit 50 000 bis 100 000 Todesfällen. Der European Antimicrobial Surveillance System Report (1), in dem über den Anteil der MRSA an den S.-aureus-Isolaten in Europa berichtet wird, belegt: Länder mit landesweit koordinierten Aktivitäten, in die der ambulante Bereich integriert ist, haben Vorbildcharakter in Bezug auf die MRSA-Raten. In den Niederlanden und Dänemark etwa liegt der Anteil der MRSA an den klinisch relevanten S.-aureus-Isolaten seit vielen Jahren stabil unter einem Prozent. In Slowenien hat eine nationale Kampagne zur Kontrolle der MRSA zur Verringerung der Infektionen in der Bevölkerung geführt.

In Deutschland infizieren sich jährlich circa 16 000 Menschen mit MRSA (MRSA-KISS [Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems]), ein bis zwei von 100 Patienten, die stationär aufgenommen werden, sind vermutlich bereits vor der Klinikaufnahme mit MRSA infiziert. Einem aktuellen Bericht der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene und der Allianz Versicherung zufolge sind zehn bis zwölf Prozent der S.-aureus-Isolate mehrfachresistent. In den Krankenhäusern schwankt der Anteil der MRSA-Infektionen erheblich und liegt einer Studie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zufolge im Durchschnitt bei 22 Prozent.

Die Strategie „Search and destroy“
Infektionen mit MRSA gehen bekanntlich mit erhöhter Morbidität und Letalität einher, da die Möglichkeiten der Antibiotikatherapie eingeschränkt sind. Präventionsmaßnahmen zur Verhinderung von nosokomialen Infektionen sind ein wichtiger Beitrag zur Patientensicherheit. Außerdem wird die Vermeidung von Kolonisation und Infektion durch MRSA während eines Klinikaufenthalts als Indikator für gute Behandlungsqualität verstanden.

Die Niederlande und die skandinavischen Länder verfolgen im Kampf gegen MRSA die Strategie „search and destroy“, was sich auch im ökonomischen Sinne auszahlt. Kanerva et al. (2) beschreiben einen MRSA-Ausbruch in einem finnischen Krankenhaus mit einem konsekutiven Belegungsstopp des Krankenhauses durch die Überwachungsbehörden. Die dadurch bedingten Einkommensverluste betrugen mehr als eine Million Euro – deutlich mehr, als ein präventives Screening gekostet hätte. Wernitz et al. (3) berichten, dass im Einzugsgebiet Berlin ein Früh-Screening-Programm mit minimalem Aufwand und wirtschaftlichem Nutzen etabliert werden konnte, da es MRSA-Infektionen während des stationären Aufenthalts verhinderte. Diller et al. (4) konnten zeigen, dass ein vorstationäres Screening aller chirurgischen Patienten am Universitätsklinikum Münster nosokomiale MRSA deutlich reduzieren konnte und – nach Abzug der Screeningkosten – noch eine Ersparnis von 20 000 Euro brachte. Vriens et al. (5) haben die finanziellen und logistischen Konsequenzen des niederländischen Präventionsprogramms untersucht. Auf der einen Seite wurden die notwendigen Personalkosten, der Materialaufwand, die spezifische Medikation sowie die Maßnahmen zur notwendigen Dekontamination dargestellt, auf der anderen Seite die Erlösausfälle durch Schließungen von Betten, ganzen Stationen sowie der Arbeitsausfall der kontaminierten Mitarbeiter gegenübergestellt. Die Autoren kommen ebenfalls zu dem Schluss, dass sich die präventive Politik der Niederlande zur Reduktion der MRSA-Inzidenz auch unter ökonomischen Gesichtspunkten für den stationären Leistungserbringer rechnet.

Das Hauptreservoir für MRSA im Krankenhaus ist der kolonisierte oder infizierte MRSA-Patient. Durch die stetige Zunahme von MRSA-tragenden Patienten muss die Strategie in der raschen Identifizierung MRSA-positiver Patienten liegen, die dann adäquat isoliert und behandelt werden können.
Mit der PCR ist eine schnelle Diagnose, die den Klinikbetrieb nicht wesentlich beeinträchtigt, innerhalb von vier Stunden möglich. Am Universitätsklinikum Greifswald wurden – in Anlehnung an das niederländische Programm „search and destroy“ – folgende Maßnahmen umgesetzt:

- PCR-Screening an verschiedenen Stellen des Körpers bei jeder Neuaufnahme von Risikopatienten und bei allen Neuaufnahmen auf Risikostationen (Intensivtherapie, Neonatologie, Transplantation) mit prophylaktischer virtueller beziehungsweise räumlicher Isolierung bis zum Vorliegen des PCR-Ergebnisses
- einmaliges Screening von
Patienten mit Kontakt zu MRSA-Trägern mit Anlegen einer Kultur
- Screening des Personals vor Neueinstellungen, nach Entlassung von MRSA-Patienten und routinemäßig einmal pro Jahr mithilfe einer Kultur
- Ausdehnung des MRSA-Screenings auf Schüler, Auszubildende, Zivildienstleistende sowie Medizinstudierende, insbesondere nach Auslandstätigkeit
- Vorverlegung des Screenings in den Bereich der einweisenden Ärzte bei Risikopatienten
- bei positivem Befund Isolierung und Sanierung.
MRSA-Risikopatienten sind solche mit:
- chronischer Pflegebedürftigkeit
- liegendem Katheter wie Harnblasenkatheter, PEG-Sonde
- Dialysepflichtigkeit
- Hautulcus/Gangrän/chronischen Wunden/tiefen Weichteilinfektionen
- im Ausland dialysierte oder dort länger als 24 Stunden hospitalisierte beziehungsweise chirurgisch behandelte oder mit Drainage oder Katheter versorgte Patienten (außer Dänemark, die Niederlande, Slowenien)
- Patienten nach Verlegung aus anderen Krankenhäusern und aus Einrichtungen mit wahrscheinlichem endemischen MRSA-Vorkommen
- vorherige stationäre Aufenthalte des Patienten innerhalb der letzten drei Monate in anderen Krankenhäusern (sofern kein Test mit negativem Befund)
- Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz
- Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese und
- Beschäftigte aus Schweinemastbetrieben.

Während das Robert-Koch-Institut das Screening erst bei Vorliegen von zwei Risikofaktoren empfiehlt, hat das Universitätsklinikum Greifswald aufgrund der MRSA-Zunahme entschieden, bereits bei nur einem Risikofaktor zu screenen. Entscheidend für den Präventionserfolg ist die Isolierung des Patienten bis zum Vorliegen des PCR-Befunds, die rasche Übermittlung des Ergebnisses binnen zwei Stunden und die Einbeziehung des Behandlungsteams in das Screening. Die bisherige Auswertung zeigt – im Gegensatz zu einer in den Maßnahmen nicht ganz vergleichbaren Studie der Universitätsklinik Genf (6) – in Greifswald eine Reduktion der MRSA-Infektionsrate um mehr als 50 Prozent in Risikobereichen. Außerdem wurde am Universitätsklinikum die Umsetzung einer rationalen Antibiotikastrategie einheitlich geregelt (7).

Als Basishygienemaßnahme zur Verhinderung von Kreuzinfektionen wird die Multibarrierenstrategie der Infektionsprävention im gesamten Klinikum konsequent umgesetzt mit den Schwerpunkten Desinfektion (Hände, Geräte, patientennahe Umgebungsflächen, Betten), zertifizierte Aufbereitung von Medizinprodukten, Distanzierung durch Schwarz-Weiß-Trennung und Wassersicherheitsplan.

Bei ambulanten Patienten ist konsequente Sanierung nötig
Das in Greifswald umgesetzte Multibarrierenkonzept hilft, MRSA-Übertragungen im stationären Sektor zu vermeiden, löst jedoch die Problematik der hohen MRSA-Prävalenz in der Bevölkerung nicht.

Die konsequente weitere topisch antibiotische und antiseptische Sanierung – auch im ambulanten Sektor – erfolgt in Deutschland nicht, der dadurch entstehende Drehtüreffekt verhindert eine substanzielle Lösung des Problems. Diese Hürde könnte sich mithilfe der Bildung regionaler Netzwerke überwinden lassen, wie das Beispiel des grenzübergreifenden EUREGIO-MRSA-net in Twente/Münsterland zeigt. Diesbezüglich hat das Universitätsklinikum Münster eine klare Vorreiterrolle auch über die Grenzen Deutschlands hinaus. Aufbauend auf diesen Erfahrungen hat unser Klinikum hausintern und in der Region Pommern begonnen, auf der Basis einer Projektpartnerschaft mit dem EUREGIO-MRSA-net in Münster in einem eigenen regionalen Netzwerk Daten zu erheben und die regionale Umsetzung der eigenen Präventionsmaßnahmen zu evaluieren.

Nationales Kontrollprogramm für MRSA
Es gibt also dringenden Bedarf für die übergeordneten Gesundheitsbehörden, ein nationales MRSA-Kontrollprogramm zu verabschieden. Das könnte – analog zum Vorgehen in Großbritannien, Schweden, Dänemark und Irland – als ersten Schritt die Einführung einer Labormeldepflicht für MRSA in Blutkulturen beinhalten. Weiterhin müsste entschieden werden, wie mit nicht erfolgreichen Sanierungsbemühungen bei den ärztlichen und anderen Berufsgruppen im Krankenhaus umgegangen werden soll. MRSA-positiv getestetes medizinisches oder pflegerisches Personal sollte aus Sicherheitsgründen möglichst nicht oder situationsbedingt nur unter strengen Schutzmaßnahmen arbeiten.

Nur durch eine gebündelte Strategie kann die MRSA-Rate in der Bundesrepublik Deutschland auf ein Niveau wie in Dänemark und den Niederlanden gesenkt werden. Da vor allem im südeuropäischen Bereich die MRSA-Rate noch höher ist als im Norden Europas, müssten die Aktivitäten konsequenterweise auch auf europäischer Ebene koordiniert werden.
Prof. Dr. med. Claus Bartels
Prof. Dr. med. Ralf Ewert
Prof. Dr. med. Ivo Steinmetz
Prof. Dr. med. Axel Kramer
Direktorium Universitätsklinik Greifswald

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1308
1.
EARSS Annual Reoport unter: www.rivm.nl/earss/images/EARSS%202005 tcm61-34899.pdf.
2.
Kanerva M, Blom M, Tuominen U, Kolho E, Anttila VJ, Vaara M, Virolainen-Julkunen A, Lyytikainen O: Costs of an outbreak of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2007; 66(1): 22–8. MEDLINE
3.
Wernitz MH, Keck S, Swidsinski S, Schulz S, Veit SK:. Cost analysis of a hospital-wide selective screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carriers in the context of diagnosis related groups (DRG) payment. Clin Microbiol Infect 2005; 11(6): 466–71. MEDLINE
4.
Diller R, Sonntag AK, Mellmann A, Grevener K, Senninger N, Kipp F, Friedrich AW: Evidence for cost reduction based on pre-admission MRSA screening in general surgery. Int J Hyg Environ Health 2007, Aug 8. S1438–4639. MEDLINE
5.
Vriens M, Blok H, Fluit A, Troelstra A, Van Der Werken C, Verhoef J: Costs associated with a strict policy to eradicate methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a Dutch University Medical Center: a 10-year survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21(11): 782–6. MEDLINE
6.
Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J et al.: Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA. 2008; 299(10): 1149–57. MEDLINE
7.
Cook P P, Catrou P, Gooch M, Holbert D: Effect of reduction in ciprofloxacin use on prevalence of methicillin-resistant staphylococcus aureus rates within individual units of a tertiary care hospital. Journal of Hospital Infection 2006; 64: 348–51. MEDLINE
1. EARSS Annual Reoport unter: www.rivm.nl/earss/images/EARSS%202005 tcm61-34899.pdf.
2. Kanerva M, Blom M, Tuominen U, Kolho E, Anttila VJ, Vaara M, Virolainen-Julkunen A, Lyytikainen O: Costs of an outbreak of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2007; 66(1): 22–8. MEDLINE
3. Wernitz MH, Keck S, Swidsinski S, Schulz S, Veit SK:. Cost analysis of a hospital-wide selective screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carriers in the context of diagnosis related groups (DRG) payment. Clin Microbiol Infect 2005; 11(6): 466–71. MEDLINE
4. Diller R, Sonntag AK, Mellmann A, Grevener K, Senninger N, Kipp F, Friedrich AW: Evidence for cost reduction based on pre-admission MRSA screening in general surgery. Int J Hyg Environ Health 2007, Aug 8. S1438–4639. MEDLINE
5. Vriens M, Blok H, Fluit A, Troelstra A, Van Der Werken C, Verhoef J: Costs associated with a strict policy to eradicate methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a Dutch University Medical Center: a 10-year survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21(11): 782–6. MEDLINE
6. Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J et al.: Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA. 2008; 299(10): 1149–57. MEDLINE
7. Cook P P, Catrou P, Gooch M, Holbert D: Effect of reduction in ciprofloxacin use on prevalence of methicillin-resistant staphylococcus aureus rates within individual units of a tertiary care hospital. Journal of Hospital Infection 2006; 64: 348–51. MEDLINE

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