ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2008Septischer Schock: Der Prüfung nicht standgehalten

MEDIZINREPORT

Septischer Schock: Der Prüfung nicht standgehalten

Meyer, Rüdiger

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LNSLNS Zwei Studien stellen die Standardtherapie mit Corticosteroiden, Insulin und Hydroxyethylstärke infrage.

Zwei Studien stellen populäre und teilweise als evidenzbasiert betrachtete Behandlungen des septischen Schocks infrage: In der internationalen CORTICUS-Studie (Corticosteroid Therapy of Septic Shock) vermochte eine niedrig dosierte Hydrokortisontherapie die Sterblichkeit der Patienten nicht zu senken (NEJM 2008; 358: 111– 24). In der Studie vom deutschen Kompetenznetz Sepsis (SepNet) erhöhte eine intensivierte Insulintherapie das Risiko von schweren hypoglykämischen Komplikationen (2008; 358: 125–39). Auch der Ersatz von Ringer-Lösung durch Hydroxyethylstärke (HES) zur Volumensubstitution erwies sich als problematisch.

Sterblichkeit nicht gesenkt
Die CORTICUS-Studie ist für den Editorialisten Simon Finfer von der australischen Universität Sydney ein gutes Beispiel dafür, dass Empfehlungen in Leitlinien stets hinterfragt werden müssen, vor allem, wenn sie auf Metaanalysen beruhen und wenn es um umstrittene Ansätze geht, wie die Steroidtherapie (NEJM 2008; 358: 188–90). Die früher einmal propagierte hoch dosierte Corticoidtherapie wurde Ende der 1980er-Jahre aufgegeben, nachdem zwei Studien keine Vorteile, wohl aber Risiken (sekundäre Infektionen) offenbarten. Da jedoch bei septischem Schock ein fehlender Anstieg der Cortisolproduktion mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergeht, wird heute eine Hydrokortisontherapie in „physiologischen“ Dosierungen für alle Patienten empfohlen, bei denen trotz ausreichender Volumentherapie ein adäquater Blutdruck nur durch Gabe von Vasopressoren erhalten werden kann.

Diese Empfehlung stützt sich im Wesentlichen auf eine Studie, in der ein Überlebensvorteil aber erst nach einer statistischen Korrektur der Rohdaten erkennbar war. Wie in solchen Fällen üblich, wurde versucht, die Evidenz durch Metaanalysen weiter zu stützen. Mit Erfolg: Die niedrig dosierte Hydrokortisontherapie setzte sich international so weit durch, dass Charles Sprung vom israelischen Hadassah Medical Center in Jerusalem Probleme hatte, genügend Patienten für die CORTICUS-Studie zu finden.

Statt der geplanten 800 Sepsispatienten (Einschlusskriterium: Hypotension trotz Volumenersatz und Vasopressorgabe) konnten nur knapp 500 Patienten rekrutiert werden. Dennoch handelt es sich um die bisher größte Studie zu dieser Fragestellung – deren Ergebnisse prompt die Empfehlungen der niedrig dosierten Hydrokortisontherapie in den Leitlinien infrage stellen.

In der CORTICUS-Studie wurden 251 Patienten innerhalb von 24 Stunden (später auf 72 Stunden erhöht) mit 200 mg/die Hydrokortison behandelt. Die Therapie wurde fünf Tage lang fortgesetzt, konnte aber – im Vergleich zum Placebo-Arm mit 248 Patienten – die Sterberate in den ersten 28 Tagen (primärer Endpunkt der Studie) nicht verbessern: Zu diesem Zeitpunkt waren 34,3 Prozent der Patienten aus dem Hydrokortison-Arm und 31,5 Prozent im Placebo-Arm gestorben, also ein nicht signifikanter Nachteil der Steroidtherapie.

Vielen Intensivmedizinern wird es schwerfallen, die Ergebnisse zu akzeptieren, denn die Studie zeigt auch, dass Steroide häufig hilfreich sind, um den Schockzustand zu beenden. Nur scheint dies den Patienten letztlich nichts zu nutzen. Laut Finfer wäre eine Studie mit etwa 2 600 Patienten notwendig, um die Frage der niedrig dosierten Steroidtherapie definitiv zu beantworten.

Das Kompetenznetz Sepsis hat sich in seiner Studie mit zwei weiteren umstrittenen Aspekten in der Therapie des septischen Schocks befasst. Sie betreffen einmal die intensivierte Insulintherapie, welche die bei Intensivpatienten häufig auftretende Hyperglykämie behandeln soll. Die Studie musste nach Einschluss von 537 Patienten aus Sicherheitsgründen frühzeitig gestoppt werden. Unter der intensivierten Insulintherapie war es bei 17 Prozent der Patienten zu schweren Hypoglykämien (< 40 mg/dl) gekommen.

Bei konventioneller Insulintherapie trat diese Komplikation lediglich bei 4,1 Prozent der Patienten auf. Auch die Häufigkeit schwerer Nebenwirkungen war bei intensivierter Insulintherapie mit 10,8 versus 5,2 Prozent erhöht. Der erhoffte Überlebensgewinn durch die intensivierte Insulintherapie aber blieb aus. Die Studie schließt zwar nicht aus, dass eine weniger strikte Senkung des Blutzuckers die Ergebnisse verbessert, was aber erst noch in Studien zu zeigen wäre.

Fördert HES Nierenversagen?
Der zweite Gegenstand der SepNet-Studie war die Frage, ob der Einsatz von Hydroxyethylstärke statt Ringer-Lösung zur Volumensubstitution die Ergebnisse verbessern kann. Tierexperimentelle Studien hatten gezeigt, dass HES die Mikrozirkulation verbessert. Doch in der SepNet-Studie sei es unter HES vermehrt zu einem akuten Nierenversagen (35 versus 23 Prozent) gekommen, und da auch die 90-Tage-Sterblichkeit erhöht gewesen sei, sollte HES als Volumenersatzlösung bei Patienten im septischen Schock besser vermieden werden, schreiben die SepNet-Autoren.
Rüdiger Meyer

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