ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2008Sterblichkeitsrisiko von Frauen und Männern nach Myokardinfarkt

MEDIZIN: Originalarbeit

Sterblichkeitsrisiko von Frauen und Männern nach Myokardinfarkt

Mortality Following Myocardial Infarction in Women and Men

Dtsch Arztebl 2008; 105(15): 279-85; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0279

Heller, Günther; Babitsch, Birgit; Günster, Christian; Möckel, Martin

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
Einleitung: Bisherige Studien zum Zusammenhang zwischen Geschlecht und Sterblichkeit von Krankenhauspatienten mit akutem Myokardinfarkt sind widersprüchlich. Eine Analyse für Gesamtdeutschland fehlt bisher. Ziel dieser Arbeit war, diese Frage an einem bundesweiten Datensatz zu untersuchen.
Methoden: Abrechnungsdaten von AOK-Krankenhauspatienten mit der Hauptdiagnose akuter Myokardinfarkt und einem Entlassungsdatum in den Jahren 2004 bis 2005 wurden ausgewertet. Als Endpunkte fungierten die
30-Tages- und die 1-Jahres-Sterblichkeit.
Ergebnisse: Daten von 132 774 Patienten flossen in die Studie ein. In rohen Analysen ergaben sich deutlich erhöhte Sterblichkeiten für Frauen (Odds Ratio [OR] 30-Tage-Sterblichkeit: 1,65; 95-%-Konfidenzintervall [KI]:1,59 –1,70). Nach Altersadjustierung (in Dezentilen) zeigten sich dagegen nahezu identische Sterbewahrscheinlichkeiten im Vergleich zu den Männern (OR 30-Tage-Sterblichkeit: 1,00; 95-%-KI: 0,96–1,03). Einzig für die vergleichsweise kleine Gruppe der jüngeren Patienten unter 50 Jahren bestand ein gering erhöhtes Sterberisiko für Frauen (OR: 30-Tage-Sterblichkeit : 1,09; 95-%-KI: 0,85–1,40).
Diskussion: Die vorliegende Studie ist die erste bundesweite, flächendeckende Analyse einer Assoziation zwischen Geschlecht und Überleben nach Krankenhausaufnahme wegen akutem Myokardinfarkt. Teilweise anders lautende Ergebnisse früherer regionaler Untersuchungen sind möglicherweise durch die Selektivität bestehender Register oder durch eine unzureichende Risikoadjustierung bedingt.
Dtsch Arztebl 2008; 105(15): 279–85
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0279
Schlüsselwörter: Herzinfarkt, Gender, Versorgungsforschung, Kardiologie, Mortalität
LNSLNS Eine Analyse stationärer Abrechnungsdaten

Es gibt zahlreiche Studien zum Zusammenhang zwischen Geschlecht und der Sterblichkeit von Krankenhauspatienten mit akutem Myokardinfarkt. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind allerdings widersprüchlich (112). Zudem liegen für Deutschland bisher nur vereinzelte Studien aus regionalen oder bundesweiten Registern vor, die aber keinesfalls alle an der Versorgung von akuten Herzinfarkten beteiligten Kliniken in Deutschland abdecken. Die Ergebnisse der deutschen Studien sind ebenfalls uneinheitlich:

So zeigten Analysen aus dem Berliner Herzinfarktregister auch nach einer Risikoadjustierung erhöhte Sterblichkeiten für Frauen mit ST-Hebungsinfarkten (STEMI) im Vergleich zu Männern (10). Ein Resultat, das inzwischen für Frauen unter 76 Jahren durch ein erhöhtes Risiko von Frauen mit Diabetes mellitus im Sinne eines Interaktionseffektes (8) erklärt wurde. Für die Altersgruppe ab 76 Jahren war nach Risikoadjustierung keine erhöhte Sterblichkeit von Frauen mehr nachweisbar (9).

Analysen aus dem MITRA-Register legten einerseits eine erhöhte Krankenhaussterblichkeit von Frauen mit einem STEMI nahe, attestierten aber andererseits nach Altersadjustierung ein vergleichbares Langzeitüberleben (4). Ähnliche Ergebnisse ergaben Analysen von Patienten mit STEMI nach Reanimation aus dem kombinierten MITRA- und MIR-Register (2). Dagegen fand man in Auswertungen aus dem ACOS-Register für Patienten mit Nicht-ST-Hebungsinfarkten (NSTEMI) nach Altersadjustierung keine erhöhte Sterblichkeit für Frauen (3).

Aus dem bevölkerungsbezogenen MONICA/KORA-Herzinfarktregister Augsburg wurden Mortalitätsraten der Jahre 1985 bis 1987 und 2001 bis 2003 gegenübergestellt. Die ausgewiesenen rohen Sterblichkeiten (prähospital, 1. Kliniktag, 2. bis 28. Tag) waren im ersten Zeitintervall für Frauen deutlich höher als für Männer, im späteren Zeitintervall zeigten sich – auch ohne Altersadjustierung – allenfalls marginal erhöhte Sterblichkeiten für Frauen (6).

Das Ziel dieser Arbeit war es, eine bundesweite Analyse mit aktuellen Daten zu dieser Thematik vorzulegen.

Methoden
Es wurden bundesweite Abrechnungsdaten gemäß Datenaustauschverfahren nach § 301 Sozialgesetzbuch V von AOK-Krankenhauspatienten verwendet: Eingeschlossen wurden alle vollstationären Patienten mit:
- der Hauptdiagnose akuter Myokardinfarkt (ICD 10: I21)
- einem Alter über 30 Jahren
- einem Entlassungsdatum im Jahr 2004 beziehungsweise 2005.
Follow-Up-Informationen zu Überleben und Versichertenstatus erhielt man über einen Abgleich mit den AOK-Mitgliederbestandsdateien.
Über anonymisierte Fallzuordnungen konnten nicht nur krankenhausfallbezogene, sondern auch personenbezogene Analysen durchgeführt werden.

Ausgeschlossen wurden Fälle, bei denen zuvor (ab 2002) ein Herzinfarkt als Haupt- oder Nebendiagnose bei einem akutstationären Aufenthalt kodiert worden war. Um auch den Effekt von Krankenhausverlegungen abzubilden, wurden aufeinander folgende Einweisungen zusammengeführt, wenn der Patient am Entlasstag oder am Folgetag der Entlassung erneut in einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurde (Legaldefinition einer Verlegung).

Als Endpunkte wurde der Tod während des Indexaufenthaltes, die 30-Tage-, die 90-Tage- und die 1-Jahres-Sterblichkeit analysiert. Patienten, die vor Ende des jeweiligen Follow-Ups nicht mehr bei der AOK versichert waren, wurden in der Analyse nicht berücksichtigt. Dadurch ergaben sich unterschiedliche Fallzahlen für die unterschiedlichen Endpunkte. Da nur Informationen zu fixen Nachbeobachtungsintervallen (30 Tage, 90 Tage, 1 Jahr) vorlagen, wurde kein Überlebenszeitmodell berechnet. Risikoadjustierte Analysen wurden mittels robuster logistischer Regression unter Verwendung von Sandwich-Varianz-Schätzern mit dem Programmpaket STATA 8.2 durchgeführt (13, 14).

Ergebnisse
Tabelle 1 zeigt die Charakteristika der Patienten. Die Datenbasis umfasst 57 664 Frauen und 75 110 Männer. Die Herzinfarktpatientinnen waren im Durchschnitt mehr als neun Jahre und im Median zehn Jahre älter. Frauen wiesen häufiger Begleiterkrankungen auf. Insbesondere die Prävalenz eines Diabetes (38,8 versus 29,5 %) und einer Herzinsuffizienz (45,0 versus 35,2 %) war für Frauen im Vergleich zu Männern signifikant erhöht. Dagegen war die Häufigkeit von koronaren Interventionen und Prozeduren bei Frauen geringer als bei Männern: zum Beispiel 31,7 versus 49,6 % therapeutische Herzkatheter mit Stent oder 4,6 versus 8,1% aortokoronare Bypässe.

Ferner ist die geschlechtspezifische Aufteilung nach vierstelliger Hauptdiagnose aufgelistet. Es fällt ein niedrigerer Anteil an transmuralen Infarkten der Hinterwand (18,1 versus 23,8 %) wie auch ein geringfügig niedrigerer Anteil an transmuralen Infarkten der Vorderwand (22,7 versus 23,1 %) für Frauen auf. Der Anteil an kodierten akuten subendokardialen Myokardinfarkten (37,1 versus 33,8 %) und nicht näher bezeichneten Myokardinfarkten (13,0 versus 10,6 %) ist dagegen für Herzinfarktpatientinnen erhöht.

Tabelle 2 zeigt die Zahl der eingeschlossenen und verstorbenen Patienten, sowie die resultierenden rohen Sterberaten. Daneben sind rohe und altersadjustierte Odds Ratios (OR) bezüglich des Zusammenhangs zwischen Geschlecht und Sterblichkeit für die verschiedenen Endpunkte dargestellt.

In rohen Analysen ergaben sich deutlich höhere Sterblichkeiten für Herzinfarktpatientinnen (zum Beispiel OR 30-Tage-Sterblichkeit: 1,65; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: 1,59–1,70). Nach einer Altersadjustierung (in Dezentilen) fanden sich dagegen nahezu identische Sterbewahrscheinlichkeiten im Vergleich zu den Männern (OR 30-Tage-Sterblichkeit: 1,00; 95-%-KI: 0,96–1,03).

Für das Gesamtkollektiv deuteten sich im Follow-Up günstigere altersadjustierte Überlebenswahrscheinlichkeiten für Frauen an (OR 1-Jahres-Sterblichkeit: 0,93; 95-%-KI: 0,91–0,96).

Um den Zusammenhang zwischen dem Typ des akuten Myokardinfarktes und der geschlechtsspezifischen Sterblichkeit genauer zu untersuchen, wurde die Assoziation des Geschlechts nach Alteradjustierung mit der 30-Tage-Sterblichkeit getrennt für Herzinfarktuntergruppen nach ICD-4-Stellern betrachtet (Grafik 1). Dabei zeigte sich eine erhöhte Sterblichkeit für Frauen bei den transmuralen Hinterwandinfarkten (I211: OR: 1,15; 95-%-KI: 1,07–1,25), sowie eine geringradige nicht signifikante Erhöhung der Sterblichkeit für Frauen bei transmuralen Infarkten an nicht näher bezeichneter Lokalisation (I213: OR: 1,08; 95-%-KI: 0,95–1,23). Dagegen war die Sterblichkeit für Frauen in der Gruppe der subendokardialen Infarkte (I214: OR: 0,91; 95-%-KI: 0,85–0,97) und der Gruppe der nicht näher bezeichneten Myokardinfarkte geringer (I219: OR: 0,92; 95-%-KI: 0,85–0,99).

Grafik 2 zeigt eine altersadjustierte Analyse für verschiedene Altersgruppen definiert durch unterschiedliche Schwellenwerte. Einzig für die vergleichsweise kleine Gruppe von Patienten < 50 Jahre (n = 10 311, 30-Tage-Follow-Up) ergaben sich im analysierten Zeitintervall angedeutet erhöhte Sterblichkeiten für Frauen (beispielsweise OR 30-Tage-Sterblichkeit: 1,09; 95-%-KI: 0,85–1,40), die sich im 1-Jahres-Follow-Up allerdings deutlicher zeigten (OR 1-Jahres-Sterblichkeit: 1,34; 95-%-KI: 1,10–1,63, vergleiche auch Tabelle 2).

Diskussion
Die vorgelegte Arbeit ist die erste bundesweite flächendeckende Analyse des Zusammenhangs zwischen Geschlecht und Überleben nach Krankenhausaufnahme wegen akutem Myokardinfarkt.

Im Gegensatz zu vorherigen deutschen Analysen wurden für diese Arbeit Krankenhausabrechnungsdaten genutzt, deren Verwendung für wissenschaftliche Zwecke in Deutschland bisher eher unüblich ist. Daher wird eine kritische Diskussion der Vor- und Nachteile dieser Daten und der gewählten Analysetechniken einer inhaltlichen Interpretation vorangestellt. Diese beruht auf einer durch langjährige Erfahrung erworbenen Expertise der Autoren im Umgang mit diesen Sekundärdaten (15).

Datenvalidität und Datentiefe
Die hier verwendeten Daten wurden primär für den Zweck der Abrechung von Krankenhausfällen und nicht für versorgungsepidemiologische Analysen erstellt. Daher liegen nicht so viele klinische Detailinformationen vor wie in klinischen Registern. Beispielsweise kann anhand der gültigen deutschen Modifikation der ICD 10 bis heute ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI) nicht sicher von einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) unterschieden werden. Dabei ist zu erwarten, dass die NSTEMIs in aller Regel als subendokardiale Infarkte (ICD 10: I213) kodiert wurden. In der Konsequenz ist die Definition eingeschlossener Herzinfarkte in den deutschen Registern üblicherweise enger (24, 6, 810, 16).

Allerdings werden die stationären Abrechnungsdaten von den Kassen und insbesondere von der AOK einer intensiven Datenvalidierungsprüfung unterzogen. Darüber hinaus werden diese Daten, spätestens seit der DRG-Einführung, intensiv durch den MdK geprüft und können daher als vergleichsweise valide gelten. Zusätzlich wurden ausschließlich die als besonders zuverlässig angesehenen Hauptdiagnosen als Einschlusskriterien verwendet, sodass eine relevante Verzerrung der Ergebnisse durch Fehlkodierungen von Diagnosen wenig wahrscheinlich ist.

Praktisch identische Resultate zeigen sich, wenn auch rezidivierende Myokardinfarkte (ICD 10: I22) in die Analyse aufgenommen werden (Ergebnisse nicht dargestellt). Vorstationäre Ereignisse konnten in der vorgelegten Studie noch nicht berücksichtigt werden. Die Analysen des MONICA/KORA-Herzinfarktregisters Augsburg zeigen, unter Berücksichtigung der relevaten Prähospitalletatilität, für 2001 bis 2003 ebenfalls keine erhöhte Sterblichkeit für Frauen.

Selektives AOK-Kollektiv
Im Vergleich zu anderen deutschen Registern fallen höhere Prävalenzen von Begleiterkrankungen, Interventionen und höhere Sterblichkeiten auf. Dies mag einerseits in unterschiedlichen Falldefinitionen, andererseits auch durch das im Durchschnitt ältere und stärker durch Krankheiten belastete AOK-Kollektiv begründet sein. Ein detaillierter Vergleich der AOK-Daten mit anderen deutschen und internationalen Registern ist im Abschlussbericht des Gemeinschaftsprojektes „Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten“ dargestellt (17). Es ist nicht zu erwarten, dass dieser Sachverhalt nennenswerte Auswirkungen auf den hier untersuchten Zusammenhang hat, weil AOK-Patientinnen auch nur mit AOK-Patienten verglichen wurden.

Risikoadjustierung
Allerdings ist davon auszugehen, dass das analysierte Kollektiv sozial homogener ist, als die Studienpopulationen der bestehenden Herzinfarktregister. So könnte beispielsweise infolge einer unvollständigen Risikoadjustierung nach sozialen Kategorien in vorherigen Analysen der Zusammenhang zwischen Geschlecht und Sterblichkeit wegen akutem Myokardinfarkt überschätzt worden sein. Ähnliche Erklärungsansätze wurden kürzlich vor dem Hintergrund unterschiedlicher Studienergebnisse zu kardiovaskulären Effekten der postmenopausalen Hormonersatztherapie diskutiert (18, 19).

Für die hier vorliegenden Analysen erfolgte lediglich eine Risikoadjustierung nach dem Alter. Dabei wird berichtet, dass Frauen mit Herzinfarkt im Durchschnitt mehr Komorbiditäten aufweisen als Männer (3, 4, 8, 9, 11) und die Ergebnisse der Autoren deuten tendenziell ebenfalls in diese Richtung (Tabelle 1). Demnach lässt eine Analyse, die zusätzlich nach Komorbidität adjustiert, eine geringere Übersterblichkeit von Frauen erwarten (8).

Zudem ist nicht auszuschließen, dass Begleiterkrankungen gegebenfalls geschlechtsspezifisch selektiv untersucht, entdeckt und kodiert werden. So kann man spekulieren, dass relevante Risikofaktoren für einen Herzinfarkt bei Männern dokumentiert werden, weil man sie dort eher erwartet, beziehungsweise man ihnen eher einen Krankheitswert zuschreibt. Wenn diese Risiken in einem risikoadjustierten Modell verwendet werden, ist mit relevanten Verzerrungen der Analyse zu rechnen (20), weil dann nur Individuen miteinander verglichen werden, die anhand der kodierten Risikofaktoren gleich stark belastet sind. In dem hier diskutierten Beispiel, würde dies am ehesten zu einer Unterschätzung der risikoadjustierten Sterblichkeit von Frauen führen. Da die Autoren einen solchen geschlechtsspezifischen „reporting bias“ in den eigenen Daten (wie auch für zahlreiche vorherige Analysen) nicht ausschließen konnten, haben sie auf eine Verwendung von Begleiterkankungen zur Risikoadjustierung verzichtet.

Mit den hier verwendeten Daten zeigen sich außerdem praktisch identische Ergebnisse, wenn man zusätzlich relevante und mutmaßlich vorbestehende Begleiterkrankungen (17) beziehungsweise die vierstelligen ICD-Subgruppen der Hauptdiagnosen zur Risikoadjustierung heranzieht (Ergebnisse nicht dargestellt).

Eine Verwendung von Daten zu Interventionen während des Kranken­haus­auf­enthaltes zur Risikoadjustierung wurde nicht durchgeführt, weil dies methodisch unzulässig ist (21).

Breiteres Aufgriffkriterium
In der vorliegenden Analyse wurden breitere Aufgriffkriterien genutzt als in den bisherigen deutschen Studien. Beispielsweise wurden STEMI und NSTEMI oder auch theoretisch bis zu 28 Tage zurückliegende Infarkte berücksichtigt. Daneben flossen auch solche Herzinfarkte mit ein, die bei Aufnahme gegebenenfalls nicht sofort erkannt worden waren. Man kann auch davon ausgehen, dass einige eventuell erst während des Kranken­haus­auf­enthaltes entstandene Myokardinfarkte mit der Hauptdiagnose I21 kodiert wurden. Insofern ist zu erwarten, dass die hier verwendete Datenbasis umfassender ist, als in den genannten Registern (24, 6, 810, 16).

Potenzielle Selektivität klinikbezogener Register
Die bekannten deutschen klinischen Register sind meistens auf die freiwillige Teilnahme kooperierender Kliniken angewiesen und daher nicht zwingend flächendeckend. So können beispielsweise selektive Zuweisungen beziehungsweise Rettungsdiensttransporte von Herzinfarktpatienten Ergebnisse verzerrt haben.

Patientenverläufe, Follow Up, Erhebungsaufwand
In den eigenen Analysen wurden intendierte oder auch akzidentelle Verlegungsketten berücksichtigt und mit der 1-Jahres-Sterblichkeit eine lange Nachbeobachtungsperiode für mehr als 130 000 Patienten ausgewertet. Es ist anzunehmen, dass solche Informationen in traditionellen, deutschen klinikbasierten Registern nur unvollständig oder nur mit hohem Aufwand generiert werden können.

Resümee
Durch die verwendete Routinedatenbasis wurde hinsichtlich der betrachteten Krankenhäuser eine für Deutschland und diese Fragestellung bislang einmalige Datenbasis analysiert. Die Einschlusskriterien sind breiter als in bisherigen Registern, decken sich jedoch mit dem, was im allgemeinen medizinischen Verständnis unter dem Begriff akuter Myokardinfarkt subsummiert wird. Die verwendete Risikoadjustierung kann als robust gegenüber geschlechtsspezifischen Fehlkodierungen von Komorbiditäten gelten. Eine erhöhte Sterblichkeit von Frauen mit Myokardinfarkt wird durch die Risikoadjustierung in der vorliegenden Auswertung weniger wahrscheinlich übersehen als in Analysen, die zusätzlich nach Komorbidität adjustieren.

Nach dieser kritischen Diskussion lässt sich folgendes konstatieren:
- Nach Altersadjustierung zeigte sich für alle Herzinfarkte kein Zusammenhang zwischen Geschlecht und kurzfristigem Überleben bei Krankenhauspatienten mit Aufnahme wegen eines akuten Myokardinfarkts.
- Für die Gruppe der transmuralen Hinterwandinfarkte (ICD I211) fand sich für Frauen eine erhöhte Sterblichkeitsrate, dagegen war die Sterblichkeit für Frauen bei den subendokardialen (ICD I214) und den nicht näher bezeichneten akuten Myokardinfarkten (ICD I219) erniedrigt. Allerdings sind diese Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren, weil große unspezifische Restkategorien exisitieren (ICD I213, ICD I219).
- Die Nachbeobachtung von einem Jahr wies im Gesamtkollektiv auf eine bessere Überlebenswahrscheinlichkeit für Frauen.
- Für die Gruppe der unter 50-jährigen Frauen deutete sich eine geringradig höhere Sterblichkeit im Vergleich zu unter 50-jährigen Männern an. Dies zeigte sich insbesondere im 1-Jahres-Follow-Up.
Dabei kann man annehmen, dass Myokardinfarkte bei Frauen unter 50 Jahren primär weniger häufig diagnostiziert werden, weil sie als wenig wahrscheinlich gelten. Ähnliches könnte man für die transmuralen Hinterwandinfarkte vermuten. Diese gehen häufiger mit weniger typischen Symptomen, zum Beispiel im abdominalen Bereich, und besonders bei Verschlüssen im Versorgungsgebiet des Ramus circumflexus vermehrt mit nicht diagnostischen EKG-Befunden einher.

Nach dieser Interpretation stellt sich aber auch die Frage, warum beispielsweise die Sterblichkeit von Frauen in der Gruppe der subendokardialen (ICD I214) und der nicht näher bezeichneten akuten Myokardinfarkte (ICD I219) niedriger ist. Eine große klinische Studie der letzten Jahre hinterfragt im Gegensatz zur aktuell international üblichen und auch gut belegten Praxis den Nutzen einer frühen aggressiven, katheterbasierten Therapie, weil sie zusätzliche prognostisch relevante Risiken wie beispielsweise Blutungen oder postprozedurale Myokardinfarkte mit sich bringt (22). Frauen könnten möglicherweise durch initiales Übersehen der eigentlichen Hauptdiagnose einer im speziellen Fall besseren konservativen Therapie zugeführt werden (23, 24).

Die vorgelegten Analysen sprechen gegen die Hypothese, dass die stationäre Versorgung von Frauen mit akutem Herzinfarkt in Deutschland schlechter ist, als die von Männern.

Frauen könnten natürlich auch nach Altersadjustierung unterschiedlich schwere Myokardinfarkte und unterschiedlich schwere Begleiterkrankungen im Vergleich zu Männern aufweisen. Es ist jedoch nicht möglich, das Problem unterschiedlicher Ausgangsrisiken für betrachtete Endpunkte durch eine einfache Risikoadjustierung nach einigen zum Zeitpunkt des Infarktereignisses erhobenen Komorbiditätsvariablen zu lösen (20, 21). Eine Beantwortung der Frage, ob die Versorgung von Frauen mit akutem Myokardinfarkt schlechter ist, als die von Männern, ist mit den bisher durchgeführten Beobachtungsstudien daher nur bedingt möglich. Vielmehr sind hier (auch) randomisierte kontrollierte Interventionsstudien zu fordern (25). Beispielsweise könnte eine Reihe von Krankenhäusern (oder Regionen) ausgewählt werden und nach Zufall in zwei Gruppen eingeteilt werden („cluster randomized trial“). In einer Gruppe könnte man Fortbildungsmaßnahmen unter besonderer Berücksichtigung von Genderaspekten bei der Diagnostik und Behandlung von Myokardinfarkten durchführen, in der Vergleichsgruppe dagegen auf die Betonung von Genderaspekten verzichten. Unter der Annahme, dass die genderspezifische Fortbildung Effekte zeigt, sollten gegebenenfalls existente geschlechtsspezfische Unterschiede in der ersten Gruppe geringer werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1.9.2006; revidierte Fassung angenommen:10.1.2008

Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Günther Heller
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)
Kortrijker Straße 1
53177 Bonn
E-Mail: guenter.heller@wido.bv.aok.de

Summary
Mortality Following Myocardial Infarction in Women and Men
Introduction: The results of previous studies of the association between gender and mortality following hospital admission due to acute myocardial infarction are inconsistent. National data for Germany have been lacking to date. Hence the objective of this study was to analyze this association on the basis of a nationwide dataset. Methods: The analysis was carried out using insurance claims data from inpatients insured by the statutory health insurer AOK, whose main diagnosis was acute myocardial infarction and who were discharged from hospital in the years 2004 and 2005. Several mortality endpoints were used, including 30-day mortality and 1-year mortality. Results: 132 774 male and female patients were included. Crude analyses showed a pronounced excess mortality in women (odds ratio 30-day mortality = 1.65; 95% confidence interval = 1.59 to 1.70). However, after adjustment for age (in decentiles) practically equal mortality was observed for female and male patients (odds ratio 30-day mortality = 1.00; 95% confidence interval = 0.96 to 1.03). Only in the comparatively small group of male and female patients up to the age of 50 was a slightly increased mortality observed in women (odds ratio 30-day mortality = 1.09; 95% confidence interval = 0.85 to 1.40). Discussion: To our knowledge, this study is the first nationwide analysis focusing on the association between gender and survival following hospital admission due to acute myocardial infarction. Different results from earlier regional studies may be explained by selection bias or inadequate risk adjustment.
Dtsch Arztebl 2008; 105(15): 279–85
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0279
Key words: myocardial infarction, gender studies, health service research, cardiology, mortality

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
1.
Cheng C-I, Yeh K-H, Chang H-W et al.: Comparison of baseline characteristics, clinical features, angiographic results, and early outcomes in men vs women with acute myocardial infarction undergoing primary coronary intervention. Chest 2004; 126: 47–53. MEDLINE
3.
Heer T, Gitt AK, Juenger C et al.: Gender differences in acute non-ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2006; 98: 160–6. MEDLINE
4.
Heer T, Schiele R, Schneider S et al.: Gender differences in acute myocardial infarction in the era of reperfusion (the MITRA registry). Am J Cardiol 2002; 89: 511–17. MEDLINE
5.
Iribarren C, Tolstykh I, Somkin CP, Ackerson LM, Brown TT, Scheffler R, Syme L, Kawachi I: Sex and racial/ethnic disparities in outcomes after acute myocardial infarction: a cohort study among members of a large integrated health care delivery system in northern california. Arch Intern Med 2005; 165: 2105–113. MEDLINE
6.
Löwel H: Koronare Herzkrankheit und akuter Myokardinfarkt. In: Robert Koch-Insitut (Hrsg): Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut 2006.
7.
Mahon NG, McKenna CJ, Codd MB, O'Rorke C, McCann HA, Sugrue DD: Gender differences in the management and outcome of acute myocardial infarction in unselected patients in the thrombolytic era. Am J Cardiol 2000; 85: 921–26. MEDLINE
8.
Maier B, Thimme W, Kallischnigg G et al.: Does diabetes mellitus explain the higher hospital mortality of women with acute myocardial infarction? Results from the Berlin Myocardial Infarction Registry. J Investig Med 2006; 54: 143–51. MEDLINE
9.
Schuler J, Maier B, Behrens S, Thimme W: Present treatment of acute myocardial infarction in patients over 75 years – data from the Berlin Myocardial Infarction Registry (BHIR). Clin Res Cardiol 2006; 95: 360–7. MEDLINE
10.
Theres H, Maier B, Matteucci Gothe R, Schnippa S, Kallischnigg G, Schuren KP, Thimme W: Influence of gender on treatment and short-term mortality of patients with acute myocardial infarction in Berlin. Z Kardiol 2004; 93: 954–63. MEDLINE
11.
Vaccarino V: Angina and cardiac care: are there gender differences, and if so, why? Circulation 2006; 113: 467–9. MEDLINE
12.
Vaccarino V, Rathore SS, Wenger NK et al.: Sex and racial differences in the management of acute myocardial infarction, 1994 through 2002. N Engl J Med 2005; 353: 671–82. MEDLINE
13.
StataCorp. 2003. Stata Statistical Software: Release 8.2. College Station TX.
14.
Rogers WH: Regression standard errors in clustered samples. Stata Technical Bulletin 1993: 19–23.
15.
Heller G, Swart E, Mansky T: Qualitätsanalysen mit Routinedaten. Ansatz und erste Analysen aus dem Gemeinschaftsprojekt „Qualitätssicherung mit Routinedaten“ (QSR). In: Klauber J Robra BP, Schellschmdit H (Hrsg): Krankenhaus-Report 2003. Stuttgart, New York: Schattauer 2004: 271–288.
16.
Zeymer U, Senges J: Qualitätsregister in der Kardiologie. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2004; 6: 533–9.
17.
AOK-Bundesverband, Forschungs- und Entwicklungsinstitut für das Sozial und Gesundheitswesen Sachsen Anhalt (FEISA), HELIOS Kliniken, Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO) (Hrsg): Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR). Abschlussbericht. Bonn: WIdO 2007.
18.
Lawlor DA, Davey Smith G, Ebrahim S: Commentary: The hormone replacement-coronary heart disease conundrum: is this the death of observational epidemiology? Int J Epidemiol 2004; 33: 464–7. MEDLINE
19.
Prentice RL, Langer R, Stefanick ML et al.: Combined postmenopausal hormone therapy and cardiovascular disease: toward resolving the discrepancy between observational studies and the women's health initiative clinical trial. Am J Epidemiol 2005; 162: 404–14. MEDLINE
20.
Heller G, Schnell R: Hospital Mortality Risk Adjustment Using Claims Data. JAMA 2007; 297:1983. MEDLINE
21.
Iezzoni LI (Hrsg): Risk adustment for measuring health care outcomes. 3rd Edition. Chicago: Health Administration Press 2003.
22.
Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA: Early invasive versus conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD004815. MEDLINE
23.
Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG, Verheugt FW, Cornel JH, de Winter RJ: Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet 2007; 369: 827–35. MEDLINE
24.
de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH et al.: Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005; 353:1095–104. MEDLINE
25.
Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:1598–660. MEDLINE
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Bonn: Priv.-Doz. Dr. med. Heller,
Dipl.-Math. Günster
Zentrum für Geschlechterforschung in der Medizin, Charité – Universitätsmedizin, Berlin: Dr. P.H. Babitsch
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie, Charité – Universitätsmedizin Campus Virchow-Klinikum, Berlin: Priv.-Doz. Dr. med. Möckel
1. Cheng C-I, Yeh K-H, Chang H-W et al.: Comparison of baseline characteristics, clinical features, angiographic results, and early outcomes in men vs women with acute myocardial infarction undergoing primary coronary intervention. Chest 2004; 126: 47–53. MEDLINE
2. Frilling B, Schiele R, Gitt AK, Schneider S, Zahn R: Höhere Mortalität von Frauen im Vergleich zu Männern nach Reanimation im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes.
3. Heer T, Gitt AK, Juenger C et al.: Gender differences in acute non-ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2006; 98: 160–6. MEDLINE
4. Heer T, Schiele R, Schneider S et al.: Gender differences in acute myocardial infarction in the era of reperfusion (the MITRA registry). Am J Cardiol 2002; 89: 511–17. MEDLINE
5. Iribarren C, Tolstykh I, Somkin CP, Ackerson LM, Brown TT, Scheffler R, Syme L, Kawachi I: Sex and racial/ethnic disparities in outcomes after acute myocardial infarction: a cohort study among members of a large integrated health care delivery system in northern california. Arch Intern Med 2005; 165: 2105–113. MEDLINE
6. Löwel H: Koronare Herzkrankheit und akuter Myokardinfarkt. In: Robert Koch-Insitut (Hrsg): Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut 2006.
7. Mahon NG, McKenna CJ, Codd MB, O'Rorke C, McCann HA, Sugrue DD: Gender differences in the management and outcome of acute myocardial infarction in unselected patients in the thrombolytic era. Am J Cardiol 2000; 85: 921–26. MEDLINE
8. Maier B, Thimme W, Kallischnigg G et al.: Does diabetes mellitus explain the higher hospital mortality of women with acute myocardial infarction? Results from the Berlin Myocardial Infarction Registry. J Investig Med 2006; 54: 143–51. MEDLINE
9. Schuler J, Maier B, Behrens S, Thimme W: Present treatment of acute myocardial infarction in patients over 75 years – data from the Berlin Myocardial Infarction Registry (BHIR). Clin Res Cardiol 2006; 95: 360–7. MEDLINE
10. Theres H, Maier B, Matteucci Gothe R, Schnippa S, Kallischnigg G, Schuren KP, Thimme W: Influence of gender on treatment and short-term mortality of patients with acute myocardial infarction in Berlin. Z Kardiol 2004; 93: 954–63. MEDLINE
11. Vaccarino V: Angina and cardiac care: are there gender differences, and if so, why? Circulation 2006; 113: 467–9. MEDLINE
12. Vaccarino V, Rathore SS, Wenger NK et al.: Sex and racial differences in the management of acute myocardial infarction, 1994 through 2002. N Engl J Med 2005; 353: 671–82. MEDLINE
13. StataCorp. 2003. Stata Statistical Software: Release 8.2. College Station TX.
14. Rogers WH: Regression standard errors in clustered samples. Stata Technical Bulletin 1993: 19–23.
15. Heller G, Swart E, Mansky T: Qualitätsanalysen mit Routinedaten. Ansatz und erste Analysen aus dem Gemeinschaftsprojekt „Qualitätssicherung mit Routinedaten“ (QSR). In: Klauber J Robra BP, Schellschmdit H (Hrsg): Krankenhaus-Report 2003. Stuttgart, New York: Schattauer 2004: 271–288.
16. Zeymer U, Senges J: Qualitätsregister in der Kardiologie. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2004; 6: 533–9.
17. AOK-Bundesverband, Forschungs- und Entwicklungsinstitut für das Sozial und Gesundheitswesen Sachsen Anhalt (FEISA), HELIOS Kliniken, Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO) (Hrsg): Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR). Abschlussbericht. Bonn: WIdO 2007.
18. Lawlor DA, Davey Smith G, Ebrahim S: Commentary: The hormone replacement-coronary heart disease conundrum: is this the death of observational epidemiology? Int J Epidemiol 2004; 33: 464–7. MEDLINE
19. Prentice RL, Langer R, Stefanick ML et al.: Combined postmenopausal hormone therapy and cardiovascular disease: toward resolving the discrepancy between observational studies and the women's health initiative clinical trial. Am J Epidemiol 2005; 162: 404–14. MEDLINE
20. Heller G, Schnell R: Hospital Mortality Risk Adjustment Using Claims Data. JAMA 2007; 297:1983. MEDLINE
21. Iezzoni LI (Hrsg): Risk adustment for measuring health care outcomes. 3rd Edition. Chicago: Health Administration Press 2003.
22. Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA: Early invasive versus conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD004815. MEDLINE
23. Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG, Verheugt FW, Cornel JH, de Winter RJ: Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet 2007; 369: 827–35. MEDLINE
24. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH et al.: Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005; 353:1095–104. MEDLINE
25. Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:1598–660. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema