ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2008Gesundheitspolitik: Was die Reform 2010 bringen muss

POLITIK

Gesundheitspolitik: Was die Reform 2010 bringen muss

Dtsch Arztebl 2008; 105(15): A-766 / B-668

Rürup, Bert

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LNSLNS Das deutsche Gesundheitswesen hält er für keineswegs marode, den Gesundheitsfonds aber für verkorkst. Der Gesundheitsökonom Bert Rürup fordert, die Schwächen des Systems nach der Bundestagswahl anzugehen.

Das deutsche Gesundheitssystem stand nie und es steht nicht vor einem Zusammenbruch. Es hatte und hat Vorzüge, die bei vielen Ausländern Neid erwecken:
- eine faktisch die gesamte Bevölkerung umfassende und durchweg gute ambulante und stationäre Versorgung
- die kürzesten Wartezeiten der Welt und – wenn man einmal von den Fällen einer Vorzugsbehandlung als Folge der Segmentierung durch die Versicherungspflichtgrenze absieht – keine prinzipiellen alters- und einkommensabhängigen Zugangsbarrieren.
Allerdings ist dieses System auch durch starre Strukturen, Sektoralisierung und eine unzureichende Transparenz gekennzeichnet. Diese Schwächen wird man realistischerweise nicht vollständig beseitigen, wohl aber minimieren können. Als ein weiterer Defekt kommt noch immer die wenig beschäftigungs- und wachstumsfreundliche Finanzierung, die Verkoppelung von Gesundheits- und Arbeitskosten, hinzu. Dieser Mangel ließe sich sehr weitgehend beseitigen.

Der immer noch gängige Begriff von der „Explosion der Gesundheitskosten“ führt in die Irre. Der Anteil der gesamten Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt hat kaum zugenommen, und die Leistungsausgaben der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) in Relation zum Bruttoinlandsprodukt liegen seit 30 Jahren – trotz Wiedervereinigung – ziemlich unverändert bei etwa sechs Prozent. Ohne Wirkung sind die mehr als 200 Kostendämpfungsgesetze in den vergangenen gut 30 Jahren offensichtlich nicht geblieben. Von 2000 bis 2005 verzeichnete Deutschland sogar den geringsten Anstieg der (öffentlichen und privaten) Gesundheitsausgaben von allen OECD-Ländern. Dennoch sind die Beitragssätze in den letzten 30 Jahren von gut 9,5 Prozent auf aktuell 14,8 Prozent gestiegen.

Dieser nicht nur beschäftigungs- und verteilungspolitisch bedenkliche Anstieg der Beitragssätze ist begründet in einer Erosion der Beitragsgrundlagen als Folge hoher Arbeitslosenzahlen, geringer Entgeltsteigerungen, einer rückläufigen Lohnquote, von Frühverrentungsmaßnahmen, der Veränderung der Erwerbsstrukturen und nicht zuletzt einer Verschiebebahnhofpolitik zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung.

Ein Problem für die Politik stellen steigende Gesundheitsausgaben ohnehin nur dann dar, wenn sie ihre Ursachen in effizienzfeindlichen Organisations- und Anreizstrukturen und fehlendem Wettbewerb haben und wenn die Finanzierung dieser Ausgaben mit gesamtwirtschaftlichen Beschäftigungs- und Wachstumsverlusten verbunden ist. Steigende Gesundheitsausgaben sind dagegen keine Fehlentwicklung, wenn sie die Folge eines die Lebenserwartung verlängernden oder die Lebensqualität der Patienten verbessernden medizinisch-technischen Fortschritts oder eine Konsequenz der zunehmenden Multimorbidität in Zuge der Bevölkerungsalterung sind.

Zwiespältige Reformbilanz
Das Jahr 2007 war ein Jahr grundlegender Reformen im deutschen Gesundheitswesen. Eine Beurteilung der Reformgesetze fällt allerdings zwiespältig aus: Die Reform des Vertragsarztrechts ist ein sehr großer und wichtiger Schritt zu einem modernen Gesundheitssystem. Und auch die – in der Weiterentwicklung der Gesundheitsreform 2003 – stehenden ausgabenseitigen Maßnahmen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) sind durchweg begrüßenswert.

Misslungen ist dagegen der Umbau der Finanzierungsseite. Die beiden wichtigen Ziele einer solchen Umgestaltung waren und sind:
- eine Abkoppelung der Beiträge von den Arbeitskosten und
- die Schaffung eines einheitlichen Markts der Kran­ken­ver­siche­rung durch eine Überwindung der versicherungsökonomisch nicht zu begründenden Versicherungspflichtgrenze und das Nebeneinander einer solidarischen umlagefinanzierten GKV und einer substitutiven mit risikoadjustierten Prämien arbeitenden kapitalgedeckten privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV).

Das Bürgerversicherungskonzept der SPD zielte auf den einheitlichen Versicherungsmarkt ab und die solidarische Gesundheitsprämie der Unionsparteien auf die Entkoppelung. Mit dem Gesundheitsfonds sollten diese sehr unterschiedlichen Positionen zusammengeführt werden.

Die falschen Elemente
Dieser Versuch war nicht von Erfolg gekrönt. Denn es wurden eher die falschen Elemente dieser beiden Konzepte im Fonds miteinander verbunden. Vom Prinzip her bleibt es sowohl bei der Segmentierung als auch bei der Lohnabhängigkeit der Beiträge. Und um den Steuerzuschuss schrittweise zu erhöhen und um einen – nicht unproblematischen, da prinzipiell in einem Spannungsverhältnis zum Präventionsgedanken stehenden – morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich einzuführen, hätte es des Fonds nicht bedurft.

Nicht zuletzt als Folge zahlreicher ungeklärter Punkte umfasst das Spektrum der Befürchtungen, die an den Fonds geknüpft werden, nicht nur das Entstehen einer staatlichen Einheitskasse, sondern ebenso die Angst vor einer weitgehenden Privatisierung der Gesundheitsversorgung mit einer steuerfinanzierten „Auffangkasse“ für sozial Schwache. Diese Befürchtungen sind eher Ausfluss einer ideologisch gefilterten Wahrnehmung. A priori ist der Fonds weder ein Vehikel zu einer Staatsmedizin noch zu einer Reprivatisierung von erkrankungsbedingten Einkommensrisiken. Bei einer nüchternen Betrachtung sind die Schwächen des Fonds anderer Natur.

Derzeit sind die kassenindividuellen Beitragssätze die entscheidenden preislichen Parameter im Kassenwettbewerb. Zum 1. Januar 2009 soll ein einheitlicher, von der Politik festgesetzter Beitragssatz erhoben werden, der zunächst ausreichen soll, um 100 Prozent und später zumindest 95 Prozent der Kassenausgaben zu decken. Und anstelle der kassenindividuellen Beitragssätze sollen Zuschläge oder Rückerstattungen der einzelnen Kassen die preislichen Wettbewerbsparameter werden.

Die in diesem Zusammenhang verabredete „Überforderungsregel“ ist allerdings ziemlich verkorkst. Der Zusatzbeitrag darf für das einzelne Mitglied ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens beziehungsweise acht Euro monatlich nicht überschreiten. Und da die aus dieser 1-Prozent-Überforderungsgrenze resultierenden Beitragsausfälle zulasten der jeweiligen Krankenkasse gehen sollen, muss der Zusatzbeitrag umso höher sein, je mehr Versicherte einer Krankenkasse von der Überforderungsregel Gebrauch machen. Die Höhe des Zusatzbeitrags hängt somit von der Einkommensstruktur der Versicherten der Kasse ab.

Die Konsequenz wird sein, dass die Zusatzbeiträge definitiv nicht die ihnen zugedachte Wettbewerbsfunktion erfüllen können und den angestrebten Kassenwettbewerb pervertieren werden. Denn je mehr Überforderungsfälle die Einnahmen einer Krankenkasse schmälern, desto höher muss diese Kasse ihren Zusatzbeitrag anheben und desto mehr zusätzliche Überforderungsfälle entstehen. Dieser dysfunktionale Selbstverstärkungseffekt kann im Extremfall dazu führen, dass Kassen mit einem hohen Anteil an Geringverdienern aus dem Markt ausscheiden, und zwar unabhängig davon, wie effizient sie wirtschaften.

Wenn es für die Wettbewerbsposition einer Krankenkasse unerheblich sein soll, wie viele ihrer Versicherten durch den Zusatzbeitrag finanziell „überfordert“ werden, muss der soziale Ausgleich zwingend außerhalb der Krankenkasse beziehungsweise kassenübergreifend durchgeführt werden.

Konkret: Der Fonds sollte einer Kasse für jedes Mitglied, das von der Überforderungsregel Gebrauch macht, den Differenzbetrag zwischen dem von den Versicherten maximal leistbaren Eigenbeitrag und dem Zusatzbeitrag auszahlen. Dann würde der soziale Ausgleich solidarisch von allen Mitgliedern der GKV finanziert.

Ungeachtet aller berechtigten Kritik und der offenen Fragen wird die amtierende Große Koalition dieses Finanzierungspaket, dem ein reputationsschädigender Verhandlungs- und Einigungsprozess vorausging, nicht noch einmal aufschnüren. Denn der politische Charme des Fonds bestand und besteht darin, dass über ihn bei anderen politischen Mehrheiten sehr schnell – durch eine Einbeziehung der PKV – das Bürgerversicherungskonzept der SPD oder – durch eine Umwandlung der Arbeitnehmeranteile in Pauschalbeiträge – das Unionskonzept der solidarischen Gesundheitsprämie realisiert werden kann.

Für die Monistik
Wir werden deshalb mit dem Fonds leben müssen. Gleichwohl ist zu fragen, wie es jenseits der unabdingbaren Notoperation in Sachen Überforderungsklausel in der Gesundheitsreform weitergehen kann.

Vier Glieder einer Gesundheitsreform 2010 seien hier genannt:
« Die deutsche Krankenhauslandschaft leidet – nicht zuletzt als Folge der dualen Finanzierung – unter einer zu geringen Arbeitsteilung und Spezialisierung, und sie ist gekennzeichnet durch eine Simultanität von Überkapazitäten und einen unbefriedigten Investitionsbedarf, wobei die kolportierten 30 bis 50 Milliarden Euro mit Vorsicht zu betrachten sind.
Auf die (Steuer-)Mittel aus den Landeshaushalten wird man nicht verzichten können. Dennoch sollte man eine Finanzierung der Bauinvestitionen, der Großgeräte sowie des laufenden Betriebs aus einer Hand – nämlich durch die Krankenkassen – anstreben. Ein gangbarer Weg einer monistischen Finanzierung könnte es sein, dass den Krankenhäusern die Mittel für Bauinvestitionen und Großgeräte – neben den Fallpauschalen – über den Fonds, der die Steuermittel der Länder vereinnahmt, von den Kassen zugewiesen werden. Eine Ausgestaltung könnte ein Zuschlag auf die Fallpauschalen sein, sodass eine Trennung zwischen Betriebs- und Investitionskosten überwunden wird.

Das Problem dabei ist freilich, dass zum einen der derzeitige bauliche und technische Zustand der Kliniken sehr unterschiedlich ist, und zum anderen, dass sich die Länder kaum aus der Krankenhausbedarfsplanung zurückziehen wollen. Denn sie würden damit ein bedeutendes Instrument der regionalen Strukturpolitik verlieren. Deshalb ist hier – trotz hoher Dringlichkeit – wohl nicht mit schnellen Fortschritten zu rechnen.

Der Umsetzung einer monistischen Finanzierung der Krankenhäuser vorausgehen sollte die Überwindung der Sektoralisierung. Die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung wird zwar durch die jüngsten Reformen durchlässiger. Dazu trägt sowohl die Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung bei wie auch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, wonach ambulante und stationäre Tätigkeiten nun grundsätzlich durch denselben Arzt durchgeführt werden können. Dennoch bleibt es auch nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz dabei, dass Arztpraxen und Krankenhäuser nach voneinander völlig getrennten Systemen vergütet werden.

Ziel der nächsten Gesundheitsreform muss es sein, zu sektorübergreifend einheitlichen Finanzierungs- und Vergütungsgrundsätzen zu gelangen. Gleiche Leistungen gilt es – unabhängig davon, in welchem Sektor sie erbracht werden – gleich zu honorieren. Ob eine qualitätsgesicherte Behandlung eines Patienten in der Arztpraxis, in einem Medizinischen Versorgungszentrum oder in einem Krankenhaus ambulant, teilstationär oder stationär erfolgt, sollte in erster Linie davon abhängen, wo das optimale Kosten-Qualitäts-Verhältnis erreicht werden kann.

Die Unterschiede der Vergütungssysteme führen dazu, dass bislang kein „Wettbewerb mit gleich langen Spießen“ möglich ist und neue Versorgungsformen letztlich dem Ziel dienen, Vergütungsdifferenzen auszunutzen, anstatt die Behandlungsqualität und die Behandlungseffizienz zu verbessern.

Abkehr von Sektorbudgets
Richtig wäre es, dass sich die Höhe der Vergütung an dem Morbiditätsgrad orientiert, der dem Behandlungsfall zugrunde liegt. Denn nur so kann eine versicherungsökonomisch und sozialpolitisch unerwünschte Risikoselektion durch die Leistungserbringer vermieden werden. Der Morbiditätsbezug ist im Krankenhaus durch das DRG-Vergütungssystem eingeführt worden. Das GKV-WSG sieht arztgruppenspezifische diagnosebezogene Fallpauschalen für die fachärztliche Versorgung vor, allerdings erst ab dem Jahr 2011.

­ Als weiterer damit zusammenhängender Reformschritt erscheint mir eine Abkehr von getrennten Budgets notwendig. Denn separate Budgets führen dazu, dass, wenn eine Leistung von einem Bereich in den anderen übergeht, sofort die Forderung nach entsprechender Budgeterweiterung erhoben wird. Da aber kein Sektor freiwillig Geld abgeben will, kommt es bestenfalls zu einer sektoroptimalen, nicht aber zu einer systemoptimalen Leistungsabgabe. Denn solange das Geld sektorübergreifenden Leistungen nicht folgt, wird kein Sektor interessiert sein, Leistungen zu übernehmen. Folgt allerdings das Geld der Leistung, wird kein Sektor Leistungen abgeben wollen. Genau aus diesem Grund behindern sektorale Budgets die wünschenswerte Integration der Behandlungsprozesse.

Die beschlossene stärkere Steuerfinanzierung der versicherungsfremden Leistungen, also der den Kassen von der Politik übertragenen gesamtgesellschaftlichen Aufgaben, ist richtig. Sie ist nicht nur ordnungspolitisch geboten, sondern macht zudem die Finanzierungsgrundlagen der Krankenkassen demografieresistenter. Allerdings ist gegenwärtig noch ungeklärt, wie der Aufwuchs des Bundeszuschusses finanziert werden soll und was denn im Einzelnen die über Steuermittel zu finanzierenden gesamtgesellschaftlichen Leistungen sind.

In diesem Zusammenhang sollte noch einmal das Kernelement der Pauschalbeitragsmodelle erwogen werden. Es besteht darin, die letztlich versicherungsfremde, da gesundheitsunabhängige Einkommensumverteilung von Reich zu Arm in das Steuer-Transfersystem zu verlagern. Denn es handelt sich um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die zudem über Steuern zielgenauer abgewickelt werden könnte. Ein solcher Schritt würde es ermöglichen, die unter Beschäftigungs- und Wachstumsaspekten nachteilige lohnzentrierte Beitragsbemessung zu beenden und stattdessen die Beiträge an den kassenindividuellen Durchschnittskosten zu orientieren. Dies wäre im Übrigen nicht nur ein Beitrag zu einer konvergenten Evolution von GKV und PKV, sondern auch sinnvoll, um den in der Bevölkerungsalterung und dem medizinisch-technischen Fortschritt begründeten Ausgabenanstieg sowohl beschäftigungs- und wachstumsfreundlicher als auch generationengerechter finanzieren zu können.

Da eine Kostendämpfung kein gesundheitspolitischer Selbstzweck sein kann, bleiben eine weniger beschäftigungs- und wachstumshemmende Finanzierung sowie eine Überwindung der Sektoralisierung zentrale Punkte auf der Agenda der nächsten Gesundheitsreform – zum einen, um die Demografiefestigkeit des Kran­ken­ver­siche­rungssystems zu sichern, und zum anderen, um die Voraussetzungen zu verbessern, den medizinisch-technischen Fortschritt im Interesse der Patienten besser nutzen zu können.
Prof. Dr. Dr. h. c. Bert Rürup
Professor für Volkswirtschaftslehre an der Technischen Universität Darmstadt und Vorsitzender des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung

Der Text ist eine leicht gekürzte Fassung des Festvortrags, den Prof. Rürup auf dem 28. Deutschen Krebskongress am 20. Februar 2008 in Berlin gehalten hat.
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