ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2008Kassenärztliche Bundesvereinigung: Stille Revolution

POLITIK

Kassenärztliche Bundesvereinigung: Stille Revolution

PP 7, Ausgabe April 2008, Seite 151

Korzilius, Heike

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Die Kassenärztlichen Vereinigungen diskutieren zurzeit intern ein Papier, das Ordnung in den Vertragswettbewerb bringen soll. Wird das Konzept verwirklicht, bleibt in der Versorgung kaum etwas, wie es war.

Wären die Kassenärztlichen Vereinigungen Personen, würde man sagen, sie stehen mit dem Rücken zur Wand. Die Politik untergräbt mit der Liberalisierung des Vertragsgeschäfts in der ambulanten Versorgung die einstige Monopolstellung der ärztlichen Körperschaften. Seit die AOK Baden-Württemberg Ende 2007 entschied, die hausarztzentrierte Versorgung ihrer Versicherten nicht mehr über die dortige KV, sondern über die Ärzteorganisation Medi und den Hausärzteverband zu organisieren, hat diese Entwicklung eine neue Dynamik erhalten. Auch die Unzufriedenheit bei den Mitgliedern wächst. Viele Ärztinnen und Ärzte würden den KVen am liebsten den Rücken kehren, weil sie in ihren Augen mitverantwortlich sind für Bürokratiewust und Honorarmisere. Der Bayerische Hausärzteverband und Medi Baden-Württemberg werben zurzeit massiv für eine kollektive Rückgabe der Kassenzulassung. Der Erfolg des Projekts ist zwar fraglich, doch die Zustimmung unter Ärztinnen und Ärzten liegt in einigen Regionen Bayerns bei 50 Prozent.

Für das KV-System ist es höchste Zeit, dem etwas Konstruktives entgegenzusetzen. Einen Vorstoß hat jetzt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) unternommen und ein Diskussionspapier zur strategischen Neuausrichtung der Körperschaften im Wettbewerb vorgelegt. Was harmlos klingt, ist in Wirklichkeit eine Revolution. Denn wenn sich die KBV mit ihrem Konzept durchsetzen kann, bleibt in der medizinischen Versorgung kaum etwas so, wie es war. Es sieht nämlich vor, die Versorgungsebenen – Hausarzt, Facharzt, Krankenhaus – neu zu definieren und für jede Ebene Wettbewerbsregeln einzuführen. „Wir wollen mit diesem Papier auf zwei Fragen eine klare Antwort geben“, sagt der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler. „Das ist zum einen die Frage, wie wir trotz drohendem Ärztemangel flächendeckend eine wohnortnahe Versorgung sicherstellen können. Und zum anderen die Frage, wo Wettbewerb stattfinden soll.“

Das KBV-Konzept geht von drei Grundprinzipien aus:
c Je mehr die Versorgung der Versicherten Wohnortnähe und Flächendeckung erfordert, desto stärker müssen kollektivvertragliche Strukturen vorhanden sein.

Je krankenhausnäher und spezialisierter die Versorgung der Versicherten ist, desto mehr Wettbewerb wird notwendig.
Die freie Arztwahl innerhalb einer Versorgungsebene bleibt erhalten, der Zugang zur nächsten Versorgungsebene wird gesteuert.
Die KBV definiert in ihrem Strategiepapier fünf Versorgungsebenen: die Primärversorgung, die wohnortnahe fachärztliche Versorgung, die spezialisierte fachärztliche krankenhausnahe Versorgung, die stationäre Grund- und Regelversorgung sowie die stationäre spezialisierte Versorgung.
Auf der Ebene der Primärversorgung, das heißt für die hausärztliche Betreuung der Patienten, gilt der Kollektivvertrag. Vertragspartner sind, wie bisher, Krankenkassen und KVen. Zusätzlich zum Kollektivvertrag können die Kassen sektorübergreifende Integrationsverträge schließen. Bei diesen ergänzenden Verträgen ist die KV ein möglicher Vertragspartner unter vielen.
An der Primärversorgung teilnehmen können Ärzte für Allgemeinmedizin, hausärztliche Internisten, Kinder-, Frauen- und Augenärzte. In Regionen, in denen Hausärztemangel herrscht, sollen auch Fachärzte der wohnortnahen fachärztlichen Versorgungsebene an der Primärversorgung teilnehmen dürfen. Sie benötigen dafür eine Zusatzqualifikation und dürfen, wenn sie sich für die Primärversorgung entscheiden, nicht mehr fachärztlich tätig sein. Die Patienten können auf dieser Ebene ihren Arzt frei wählen. Wollen sie in eine höhere Versorgungsebene wechseln, benötigen sie eine Überweisung. „Das ist kein Primärarztmodell“, betont KBV-Vorstand Köhler. „Denn das Konzept sieht nicht vor, dass sich der Versicherte für eine bestimmte Zeit an einen Hausarzt bindet.“ Dennoch sei es sinnvoll, wenn ein Arzt der Primärversorgung die Steuerungsverantwortung übernehme. „Gerade im Wettbewerb wird es für die Patienten immer schwieriger, die Versorgungskette zu erkennen. Das System wird komplexer“, sagt Köhler. Lotse der Wahl ist auch für die KBV in erster Linie der Facharzt für Allgemeinmedizin. Dieser Teil des Konzepts dürfte deshalb auch dem Deutschen Hausärzteverband gefallen. Will eine Krankenkasse ihren Versicherten den freien Zugang zu allen Versorgungsebenen ermöglichen, kann sie spezielle Wahltarife anbieten.

Wechsel der Versorgungsebene nur mit Überweisung
Die Organisationsstruktur auf der Ebene der Primärversorgung wird sich nach Ansicht der KBV kaum verändern. Sie geht davon aus, dass Einzel- und Gruppenpraxen vorherrschen. Medizinische Versorgungszentren würden – wenn überhaupt – in Ballungsgebieten in der Primärversorgung tätig werden. Grundlage für die Vergütung bleibt der Einheitliche Bewertungsmaßstab. Dabei wird der Vergütungsanteil für die Primärversorgung separat definiert und weiterentwickelt. Für Versicherte, die ohne Überweisung einen Arzt der nächsten Versorgungsebene aufsuchen, gilt nicht mehr das Sachleistungsprinzip. Sie müssen in Vorleistung treten und sich die Kosten von ihrer Krankenkasse erstatten lassen.

Auf der wohnortnahen fachärztlichen Versorgungsebene wählen die Krankenkassen jeweils aus, welche Vertragsform ihnen für die Sicherstellung der Versorgung am besten geeignet erscheint: der Kollektivvertrag mit der KV, Verträge nach § 73 c SGB V („Besondere ambulante ärztliche Versorgung“) oder Integrationsverträge jeweils mit der KV oder anderen Partnern. Ein Nebeneinander mehrerer Vertragsformen in einer Region ist nach dem KBV-Konzept jedoch nicht möglich.

Dass eine solche Wettbewerbsordnung die KV über kurz oder lang auf eine reine Hausarzt-KV reduzieren könnte, sieht KBV-Vorstand Köhler nicht. „Ich bin überzeugt, dass wir über §-73c- und Integrationsverträge sehr wohl als Vertragspartner in den anderen Versorgungsebenen vertreten sein werden. Die Frage ist: Wollen die Ärzte mit uns oder mit anderen Partnern Kassenverträge schließen? Dem muss sich das KV-System jetzt stellen.“ Künftig können auch Verbände, Genossenschaften, Verbünde oder Managementgesellschaften Vertragspartner der Kassen werden. „Ob sie damit aufgewertet werden, lässt sich heute noch nicht sagen“, meint Köhler. „Das wird der einzelne Arzt entscheiden. Das ist Wettbewerb.“

Auf der Ebene der spezialisierten fachärztlichen krankenhausnahen Versorgungsebene geht dem KBV-Konzept zufolge der Sicherstellungsauftrag auf die Krankenkassen über. Den Kollektivvertrag gibt es dort nicht mehr. Die KV kann nur noch als ein möglicher Vertragspartner von vielen im Rahmen von §-73c- und Integrationsverträgen auftreten. „Die Trennlinie zwischen der wohnortnahen fachärztlichen Versorgung und der spezialisierten fachärztlichen krankenhausnahen Versorgung verläuft innerhalb der Arztgruppen“, erläutert Köhler das Konzept. „Wir haben heute schon Frauenärzte, die hoch spezialisiert sind und nur Laborleistungen anbieten oder nur Reproduktionsmedizin oder nur gynäkologische Endokrinologie. Sie arbeiten krankenhausnah und werden über kurz oder lang – das ist unter anderem eine Folge des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes – sowohl im Krankenhaus als auch in der Niederlassung tätig sein.“ Die betroffenen Fachärzte müssten sich für eine Versorgungsebene entscheiden. „Der Charme liegt darin, dass hier die Sektorengrenze ambulant/stationär überschritten wird“, sagt Köhler. Die Kassen können nach dem KBV-Konzept entweder mit ambulant tätigen Ärzten oder mit stationären Einrichtungen Verträge schließen. Vergütet werden deren Leistungen nach einer einheitlichen Gebührenordnung.

Die KBV geht davon aus, dass auf dieser Versorgungsebene das Medizinische Versorgungszentrum mit angestellten Ärzten dominieren wird. „Wir unterscheiden zwischen der wohnortnahen fachärztlichen Grundversorgung – die bleibt weiterhin in der Einzel- und Gemeinschaftspraxis – und der krankenhausnahen fachärztlichen Versorgung“, erklärt Köhler. „Letztere wird eher in größere Organisationseinheiten münden. Aus Effizienz- und Kostengründen macht das auch Sinn.“

Am Konzept zur stationären Grund- und Regelversorgung arbeitet die KBV noch. Hier stelle sich die Frage, inwieweit diese eher über ein Konsiliar- und Belegarztsystem organisiert werden sollte. „Das gibt es ja auch in anderen Ländern“, sagt Köhler. „Dort stellen Kommunen, Länder oder private Träger die Infrastruktur bereit, und niedergelassene Ärztinnen und Ärzte übernehmen die Versorgung. Dieses System ist durchaus bewährt und würde an bestimmten Stellen auch das Problem des Ärztemangels lösen.“

Sollte die Strategie der KBV sich umsetzen lassen, müssen sich auch die KVen verändern. „Wir werden die Repräsentanz der einzelnen Versorgungsebenen stärker in den Entscheidungsstrukturen verankern müssen“, ist Köhler überzeugt. In jedem Fall müsse sich das KV-System offensiv dem Wettbewerb stellen.

Die Sachzwänge bleiben, auch wenn die KV weg ist
Ob jedoch die künftige Vertragsvielfalt Patienten und Ärzten nützt, ist offen. Die einen versprechen sich eine Steigerung von Qualität und Effizienz. Die anderen befürchten eine Zersplitterung der Versorgungslandschaft und den bürokratischen Super-GAU. „Es gibt eine große Unsicherheit“, sagt Köhler. „Jeder Arzt muss sich jetzt im Grunde zwischen drei Dingen entscheiden. Setzt er auf die KV und deren Revitalisierung? Setzt er auf freie Verträge und einen Wettbewerb, bei dem die Kasse nachfragt und er zum Einzelanbieter wird? Oder setzt er auf den Systemausstieg und ein individuelles Vertragsverhältnis zum Patienten?“ Hinzu komme die große Unzufriedenheit mit den ökonomischen Rahmenbedingungen. „Bedauerlicherweise wird das immer alles auf die KV geschoben“, sagt Köhler. „Die Ärzte sehen nicht, dass das die Sachzwänge sind, die uns die Politik auferlegt hat. Das Problem ist, dass die Sachzwänge bleiben, auch wenn die KV weg ist.“
Heike Korzilius
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