ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2008Leitlinie oder Landrecht bei der Versorgung der Schenkelhalsfraktur? Eine Analyse der Versorgungssituation in Nordrhein-Westfalen

MEDIZIN: Originalarbeit

Leitlinie oder Landrecht bei der Versorgung der Schenkelhalsfraktur? Eine Analyse der Versorgungssituation in Nordrhein-Westfalen

Guidelines or State Civil Codes in the Management of Femoral Neck Fracture? An Analysis of the Reality of Care Provision in North Rhine-Westphalia

Dtsch Arztebl 2008; 105(16): 295-302; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0295

Smektala, Rüdiger; Grams, Angelika; Pientka, Ludger; Raestrup, Ulrich Schulze

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Einleitung: Die Versorgung in Nordrhein-Westfalen (NRW) wurde analysiert in Bezug auf den Operationszeitpunkt und die Operationsmethode bei der Schenkelhalsfraktur.

Methoden: Die Daten der externen stationären Qualitätssicherung NRW zur Schenkelhalsfraktur der Jahre 2004 und 2005 wurden ausgewertet. In die Untersuchung gingen Angaben zu 19 767 Patienten ein.

Ergebnis: Mehr als 50 % der Patienten werden innerhalb der ersten 24 h nach der Krankenhausaufnahme operiert. Große regionale Unterschiede bestehen hinsichtlich der Wahl der Operationsmethode und des Operationszeitpunktes. Der Wochentag spielt für den Operationstermin eine große Rolle. Auch jüngere Patienten, bei denen das Hüftgelenk erhalten werden soll, werden in einigen Regionen erst verzögert operiert.

Diskussion: Aus den strukturierten Dialogen mit den Kliniken ergeben sich folgende Gründe für die Versorgungsunterschiede: Die Vorgaben der Leitlinie und die der Rationale der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) werden zum Teil nicht als Handlungsgrundlage akzeptiert; teilweise fehlt Personal, um die geforderte kurze präoperative Verweildauer zu ermöglichen. Diese Situation ist auch einer breiteren Öffentlichkeit nicht zu erklären, da gemäß der internationalen Literatur klare Hinweise dafür vorliegen, dass eine kurze präoperative Liegezeit die postoperative Sterblichkeit ebenso senkt wie die Inzidenz der relevanten Komplikationen Druckgeschwür, Thrombose/Embolie und Pneumonie.
Dtsch Arztebl 2008; 105(16): 295–302
DOI: 10.3238/artzebl.2008.0295
Schlüsselwörter: Versorgungsforschung, Schenkelhalsfraktur, Operationstermin, Operationsmethode, Leitlinie
LNSLNS Jedes Jahr erleiden in Deutschland 110 bis 130 von 100 000 Einwohnern einen Schenkelhalsbruch. Bei den über 65-Jährigen liegt die Inzidenz bei 600 bis 900 Frakturen auf 100 000 Menschen pro Jahr. Aufgrund der demografischen Entwicklung wird die Zahl der Schenkelhalsfrakturen um jährlich 3 bis 5 % zunehmen (1). Hochbetagte zwischen 80 und 89 Jahren haben sogar eine Wahrscheinlichkeit von 40 bis 50 % für eine solche Fraktur (2, 3).

Der Schenkelhalsbruch ist die häufigste Krankenhauseinweisungsdiagnose bei über 65-jährigen Patienten. Die Behandlungskosten liegen bei circa 2,5 Milliarden Euro pro Jahr (2), pro Fall erlöst ein Krankenhaus je nach anzuwendender DRG („diagnosis-related-groups“) zwischen 6 410 und 6 654 Euro (4).

Nur 50 % der Verletzten erreichen wieder den sozioökonomischen Status, den sie vor dem Unfall hatten. Zwischen 10 und 20 % der Patienten werden dauerhaft pflegebedürftig (5). Im ersten Jahr nach der Schenkelhalsfraktur liegt die Sterblichkeit mehr als 20 bis 30 % über der Sterblichkeit eines altersgleichen Kollektives ohne Frakturen (6).

Zahlreiche internationale Studien (Tabelle 1) belegen einen Zusammenhang zwischen einer kurzen präoperativen Verweildauer und einer dadurch zu vermindernden Sterblichkeit dieser Patienten gegenüber altersgleichen Kollektiven ohne Schenkelhalsfraktur (7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 16). Eine ähnliche Assoziation besteht für die postoperativen Komplikationen Dekubitus, Pneumonie sowie Thrombose/Embolie (5, 7, 17, 18). Nur wenige Publikationen bestreiten den Zusammenhang zwischen postoperativer Letalität und einer kurzen präoperativen Verweildauer (11, 13, 22).

Faktoren, die nicht durch das Handeln des Arztes beeinflussbar sind, jedoch für den Patienten eine ungünstige Prognose zur Folge haben, sind: kardiale Vorerkrankungen, Demenz, männliches Geschlecht, Alter (14).

Die zentrale Bedeutung des Operationszeitpunktes für die Prognose ergibt sich aus der Pathophysiologie des immobilisierenden Traumas: die hüftgelenknahe Fraktur zwingt zur Bettlägerigkeit. Der Patient erkrankt an den Folgen der Immobilisation: Pneumonie, Thrombose, Harnwegsinfekt, Dekubitus. Je länger die Immobilisation dauert, umso größer ist das Risiko für Folgeerkrankungen.

Nach § 137 SGB V sind alle deutschen Krankenhäuser dazu verpflichtet, an der „Externen vergleichenden Qualitätssicherung“ teilzunehmen. Grundlage der Datenerhebung sind die von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) entwickelten elektronischen Erhebungsinstrumente. Die Auswertung der Ergebnisse obliegt den Landesgeschäftsstellen, die bei statistischen Auffälligkeiten einen so genannten „Strukturierten Dialog“ mit den Krankenhäusern führen. In diesem Verfahren werden bundesweit circa 51 000 Schenkelhalsfrakturen pro Jahr dokumentiert, circa 11 600 davon in NRW. Dies entspricht einem Anteil von 22 %. Die aktuelle Rationale der BQS legt für die Schenkelhalsfraktur fest, dass alle Patienten zeitnah operativ zu versorgen sind. Der Heterogenität des Patientenkollektivs (Casemix) wird dadurch Rechnung getragen, dass die operative Versorgung bei bis zu 15 % der Patienten später als 48 h nach der Klinikaufnahme erfolgen kann.

Für die Behandlung der Schenkelhalsfraktur existiert eine Leitlinie (Evidenz Niveau S 1) der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), die zum Operationstermin folgende Vorgabe macht: Die Osteosynthese soll als Notfalloperation, vor allem bei Kindern, durchgeführt werden. Falls das Hüftgelenk mit einer Endoprothese versorgt werden soll, so ist dieser Eingriff möglichst frühzeitig als dringliche Indikation durchzuführen (18). Hinsichtlich der Operationsmethode lautet die Vorgabe: Bei jüngeren Patienten ist der Hüftgelenkerhalt durch eine Osteosynthese anzustreben, bei älteren Patienten soll das Hüftgelenk durch eine Endoprothese ersetzt werden. Die Leitlinie und aktuelle Publikationen nennen für diese unterschiedlichen Therapieoptionen keine Altersgrenze.

Methoden
In dieser Arbeit werden die Datensätze der „Externen vergleichenden Qualitätssicherung“ nach § 137 SBG V des Moduls 17n1, „Hüftgelenksnahe Frakturen“ aus dem Bundesland NRW der Jahre 2004 (Spezifikation 7.0) und 2005 (Spezifikation 8.0) untersucht. Einschlusskriterien sind:
- das Vorliegen einer medialen oder lateralen und nach Garden klassifizierten Schenkelhalsfraktur
- die Versorgung in einer allgemeinen Chirurgie, einer allgemeinen Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie, einer Unfallchirurgie, Orthopädie oder einer Orthopädie mit Schwerpunkt Chirurgie (Fachabteilungschlüssel).
Des Weiteren sollte das Alter der Patienten mindestens 20 Jahre betragen und in der versorgenden Klinik sollten mindestens zehn Fälle in zwei Jahren versorgt worden sein. Die Datensätze aus den Kliniken mit einer Unfallversorgung und einer allgemeinen Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie wurden zu einer Gruppe Unfallchirurgie und die orthopädischen Kliniken sowie die orthopädischen Kliniken mit Schwerpunkt Chirurgie wurden zu der Gruppe Orthopädie zusammengefasst. Die allgemeinen chirurgischen Abteilungen stellten eine eigene Gruppe dar.

Die Daten wurden mit den Programmen SPSS 12.0 und Excel 2003 ausgewertet und grafisch dargestellt. Die Karten wurden mit MapInfo 5.5 generiert.

Ergebnisse
19 747 Patienten konnten in der Untersuchung berücksichtigt werden: Die meisten Patienten wurden in allgemeinchirurgischen Abteilungen (9 639) behandelt, 9 267 Patienten in unfallchirurgisch ausgerichteten Abteilungen. Lediglich 841 Patienten wurden von Orthopäden versorgt. 4,4 % aller Verletzten wurden primär konservativ betreut. Häufigster Frakturtyp war die dislozierte Schenkelhalsfraktur Typ Garden 3 (57,5 %).

Operationsverfahren und präoperative Verweildauer
2 743 der Patienten (13,9 %) wurden mit einer Osteosynthese versorgt, 16 985 (85,9 %) mit einer Endoprothese (Tabelle 2). Lediglich bei 39 Patienten (0,2 %) wurde bei Operationsverfahren „Sonstiges“ angegeben. Dominierendes Operationsverfahren bei den Endoprothesen ist die Duokopfprothese (55,6 %), die Orthopäden bevorzugen die Totalendoprothese (58,1 %). Monopolare Prothesen (6,4 %) werden nur selten angewandt (Tabelle 3).

Regionale Versorgungsunterschiede: Operationsmethode
Hinsichtlich des Versorgungsverhaltens bestehen in den Landkreisen und kreisfreien Städten in NRW große Unterschiede (Grafik 1). Obwohl die Duokopfprothese in Gesamt-NRW das bevorzugte Operationsverfahren ist (Tabelle 3), werden in einigen Landkreisen vornehmlich Totalendoprothesen verwandt. Ein ähnliches Bild lässt sich auch für die monopolaren Prothesen aufzeichnen. Während diese Technik bei der flächendeckenden Analyse lediglich in 6,4 % der Fälle zur Anwendung kommt, gibt es Regionen, in denen die monopolare Prothese das vorherrschende Implantat darstellt und in einem Kreis einen Anteil von 45,4 % erreicht.

Noch deutlicher zeigt diese Verhältnisse die Grafik 2. Bei den unter 65-jährigen Patienten soll das Hüftgelenk erhalten werden, also wird eine Osteosynthese durchgeführt. In einigen kreisfreien Städten und Kreisen ist man bestrebt, diesen Behandlungsansatz umzusetzen, denn hier bekommen 70,0 bis 80,0 % der Patienten eine Osteosynthese. In anderen Regionen ist der Anteil erheblich geringer, das heißt dort wird nur jeder fünfte Patient gelenkerhaltend operiert. Die Spannweite der osteosynthetischen Versorgung liegt zwischen 19,0 und 78,6 %.

Präoperative Verweildauer
Große regionale Unterschiede bestehen auch in der Verweildauer vor der operativen Versorgung (eTabelle). Während in einigen Kreisen und Städten fast 80,0 % der Patienten in den ersten 24 h versorgt werden, liegt der Anteil der unmittelbar in 24 h behandelten Patienten in anderen Regionen bei 35,0 %. Dabei scheint die präoperative Verweildauer unabhängig von einem Stadt-Land-Einfluss zu sein. So gibt es einige Kreise in Ballungszentren, bei denen die Patienten lange auf ihre Versorgung warten müssen, wohingegen in einigen ländlichen Bereichen eine unverzügliche Versorgung sichergestellt ist.

Regional unterschiedlich schnelle Versorgung
Grafik 3 bildet die Versorgungssituation aller Patienten mit Schenkelhalsfraktur in NRW bezogen auf die Wochentage ab. Angezeigt wird die Zahl der an einem Wochentag aufgenommenen Patienten und die Zahl der an diesem Wochentag Operierten. Während der Anteil der über die sieben Wochentage aufgenommenen Patienten auch am Wochenende kaum abnimmt, sinkt der Anteil der operierten Patienten am Samstag und am Sonntag deutlich. Die meisten Schenkelhalsoperationen finden am Montag statt.

Betrachtet man die Versorgung der Gruppe der jüngeren Patienten unter 65 Jahre, bei denen ein Hüftgelenkerhalt durch Osteosynthese erstrebenswert ist (Grafik 4), zeigt sich ein ähnliches Versorgungsverhalten: Die Operationstätigkeit am Wochenende geht stark zurück.

Operationshäufigkeit
Grafik 5 veranschaulicht die Wahrscheinlichkeit für eine operative Versorgung, bezogen auf die Arbeitstage und die beiden Tage des Wochenendes. Da es sich bei der Schenkelhalsfraktur um eine dringliche Operation handelt, sollte unabhängig vom Wochentag eine entsprechende Operationsbereitschaft sichergestellt sein. Bei einer nahezu kontinuierlichen Aufnahmefrequenz (Grafik 3) müsste das Operationsvolumen einer Abteilung für jeden Wochentag bei 14,2 % liegen. Die Durchschnittswerte der Arbeitstage und der Wochenendtage entsprächen einander, was bedeuten würde, dass beide Säulen in der Grafik 5 gleich hoch wären. Die Ergebnisse verdeutlichen aber auch hier, wie unterschiedlich die Versorgungssitutation in den Regionen ist. Während in einigen Städten und Landkreisen die Wahrscheinlichkeit einer operativen Behandlung an Wochentagen und am Wochenende gleich hoch ist, zeigt die Karte auch Regionen, in denen die Fraktur am Wochenende selten operiert wird. Bei einer Klinik, in der nahezu gleich viel an den Wochentagen und den Wochenendtagen operiert wird, findet man lediglich eine Differenz von 1,3 % zugunsten der Wochentage. Demgegenüber liegt der Unterschied bei einer Klinik, die fast ausschließlich innerhalb der Woche operiert, bei 18,2 %.

Setzt man diese Ergebnisse in Bezug zu den Resultaten der Versorgungsgeschwindigkeit, kann man folgende Schlussfolgerung ableiten: Verunfallt ein Patient am Wochenende ist die Wahrscheinlichkeit, am Aufnahmetag operiert zu werden, in den verschiedenen Regionen unterschiedlich hoch.

Diskussion
In dieser Arbeit werden zwei miteinander verknüpfte Aspekte betrachtet:
- die Art der gewählten Operationsmethode (Osteosynthese oder Endoprothese)
- der Zeitpunkt der operativen Versorgung.
Diese beiden Schwerpunkte lassen sich nicht voneinander trennen, weil nach Forderung der Leitlinie die Osteosynthese innerhalb kürzester Zeit (Stunden nach Eintreffen im Krankenhaus), die Endoprothese immerhin noch „dringlich“ zu implantieren ist. Die Fristsetzung für die Osteosynthese ist deshalb wichtig, weil die Gefahr des Hüftgelenkverlustes durch die Nekrose des Femurkopfes umso geringer ist, je schneller die Fraktur operativ stabilisiert wird (20, 21, 22).

Die Wahl der geeigneten Endoprothese richtet sich nach dem Alter: bei hochbetagten, kaum noch mobilen Patienten bietet sich die monopolare Prothese an, die nur den Femurkopf ersetzt, allerdings den Gelenkknorpel schädigen kann (24). Totalendoprothesen, die das gesamte Gelenk ersetzen, sollten jüngere, aktive Patienten erhalten oder Patienten, bei denen eine Coxarthrose schon vor der Schenkelhalsfraktur symptomatisch war (5). Die Duokopfprothese, deren bipolarer Kopfersatz selbstausrichtend und gelenkschonend ist, wird nach Auffassung vieler Operateure beiden Patientengruppen gerecht, daher wird diese Prothese am häufigsten verwendet. Implantationen einer Totalendoprothese gehen mit einem stärkeren intraoperativen Blutverlust und einer höheren postoperativen Luxationsrate einher (25).

Die externe Qualitätssicherung beschreibt die Versorgungssituation in einem Bundesland. Die hier getroffenen Aussagen zum unterschiedlichen Versorgungsverhalten beziehen sich auf die kreisfreien Städte und Kreise von NRW. Die publizierten Ergebnisse sind Gegenstand des strukturierten Dialoges im Rahmen der externen Qualitätssicherung bei dem Modul 17/1 „Hüftgelenksnahe Frakturen“ in NRW. Im Mittelpunkt der Auswertung steht vor allem die präoperative Verweildauer. Legt man die gültige Rationale der BQS zugrunde, erreichen nahezu die Hälfte der Kliniken in NRW nicht die Vorgabe der BQS. In Deutschland erzielt die Summe der Krankenhäuser nur in vier Bundesländern die BQS-Vorgabe. Im strukturierten Dialog werden die Gründe für dieses Versorgungsverhalten diskutiert. Zum einen werden von den Krankenhäusern medizinische Gründe für die verzögerte Versorgung angegeben: Patienten kommen beispielsweise mit einer veränderten Gerinnungssituation zur Aufnahme, die nach Auffassung einiger Ärzte eine unmittelbare Operation verhindert. Zum anderen werden juristische Argumente genannt, die eine zeitnahe Operation verhindern: Patienten seien zum Beispiel nicht einwilligungsfähig, und Angehörige oder Justizbehören seien nicht erreichbar. Dieser Patientenklientel wird die Rationale der BQS jedoch dadurch gerecht, dass 15 % aller Patienten verzögert operiert werden können, weil medizinische Gründe eine unmittelbare Operation verbieten.

Die Arbeitsgruppe der Qualitätssicherung NRW sieht vor allem den Rückgang der Operationstätigkeit am Wochenende als einen Faktor an, der für viele Patienten eine verzögerte Operation zur Folge hat. Befragte Kliniken und Ärzte nennen hierfür personelle und organisatorische Gründe. Andere Stimmen zweifeln wiederum an der Vorgabe der BQS beziehungsweise der Leitlinie und stellen einen Zusammenhang zwischen präoperativer Verweildauer und der Komplikations- beziehungsweise Letalitätsrate infrage. Begründet wird dies mit fehlenden Zahlen aus Deutschland. Tatsächlich konnte im Rahmen der externen Qualitätssicherung bisher anhand deutscher Zahlen eine Assoziation zwischen der präoperativen Verweildauer und der postoperativen Letalität nicht nachgewiesen werden. Dies liegt daran, dass die Beobachtungen der deutschen externen Qualitätssicherung mit dem Abschluss der stationären Behandlung im versorgenden Krankenhaus enden, die internationalen Studien die Patienten jedoch in den ersten Jahren nach der Schenkelhalsfraktur prospektiv beobachtet haben (8, 14). Die deutschen Zahlen im Beobachtungszeitraum des stationären Aufenthalts – der sich in den letzten Jahren zudem ständig verkürzt – erlauben jedoch erste Hinweise auf eine verminderte postoperative Komplikationsrate bei kurzer präoperativer Verweildauer (17).

Diese Untersuchung widmet sich der Versorgungssituation der Schenkelhalsfraktur im größten deutschen Bundesland Nordrhein-Westfalen. Die Ergebnisse werden rein deskriptiv dargestellt, worin sicher ein gewisser Mangel der Arbeit liegt. Eigene Voruntersuchungen haben jedoch gezeigt, dass analytische Auswertungen in binären logistischen Regressionsmodellen – wie die Durchführung einer Operation innerhalb von 24 beziehungsweise 48 Stunden – weder durch die Bevölkerungsdichte in den Kreisen beziehungsweise deren Krankenhausdichte noch durch das Alter der Patienten beeinflusst werden. Lediglich die Geschlechterverteilung hatte einen leichten, aber zu vernachlässigenden Effekt. Auf eine Risikoadjustierung der Komorbiditäten mithilfe der ASA-Klassifikation wurde aufgrund der mangelnden Spezifität verzichtet. Die Möglichkeit einer Adjustierung unter Berücksichtigung der Nebendiagnosen sollte jedoch bei weiteren Auswertungen geprüft werden. Da es sich aber bei der präoperativen Verweildauer um einen Prozessindikator handelt, bei dem in der Regel das Erreichen eines Qualitätsziels im Fokus steht, kann anhand einer deskriptiven Darstellung die gegenwärtige unterschiedliche Versorgungssituation in NRW gezeigt und bewertet werden.

Resümee
Bejaht man die Bedeutung einer kurzen präoperativen Verweildauer – wie zurzeit durch die Rationale der BQS auf 48 Stunden festgelegt (10, 14) – für die Prognose der Schenkelhalsfraktur, kommt man nicht umhin, das Versorgungsverhalten in NRW zu ändern, weil die Hälfte aller Kliniken die Vorgaben der BQS nicht erfüllt. Zahlreiche Hinweise in der aktuellen Literatur unterstützen diesen Zusammenhang. Sinnvoll wäre eine begleitende, sektorübergreifende Studie im Rahmen von Versorgungsforschung, um dieses zahlenmäßig bedeutende Patientenkollektiv prospektiv zu begleiten.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 4. 2007, revidierte Fassung angenommen: 10. 12. 2007

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Rüdiger Smektala
Abteilung für Unfallchirurgie, Chirurgische Universitätsklinik
Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
In der Schornau 23–25, 44892 Bochum
E-Mail: ruediger.smektala@ruhr-uni-bochum.de

Summary
Guidelines or State Civil Codes in the Management of Femoral Neck Fracture? An Analysis of the Reality of Care Provision in North Rhine-Westphalia
Introduction: This study analyzes healthcare management patterns in the German Federal State of North Rhine-Westphalia, with regard to time-to-surgery and operative technique in the management of femoral neck fracture. Methods: Analysis of external quality assurance data relating to inpatient episodes of femoral neck fracture for North Rhine-Westphalia in the years 2004 and 2005. The study included data on 19 767 patients. Results: More than half of patients receive surgery within 24 hours of hospital admission. Large regional differences exist in relation to the type and timing of surgery. Day of the week is a key determinant of the timing of surgery. Even younger patients, in whom the hip joint should be preserved, receive delayed surgery in some regions. Discussion: Structured dialog with individual hospitals revealed the following causes for the differences in care provision: guideline recommendations and the recommendations of the Federal Office for Quality Assurance ltd. (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, BQS GmbH), are not accepted as the basis for practice in all quarters; in some areas the necessary staff to ensure timely surgery are lacking. This situation cannot be defended to a wider public, given the clear indications from international literature that a short time to surgery reduces postoperative mortality as well as the incidence of key complications, such as pressure sores, thromboembolisms and pneumonia.
Dtsch Arztebl 2008; 105(16): 295–302
DOI: 10.3238/artzebl.2008.0295
Key words: health services research, femoral neck fracture,
time-to-surgery, operative technique, guidelines

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eTabelle:
www.aerzteblatt.de/artikel08m0295
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