ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2008Kran­ken­ver­siche­rung: Die Zweiklassenrealität

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Kran­ken­ver­siche­rung: Die Zweiklassenrealität

Dtsch Arztebl 2008; 105(16): A-807 / B-703 / C-691

Stüwe, Heinz

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Heinz Stüwe Chefredakteur
Heinz Stüwe Chefredakteur
Beim nächstbesten Anlass wird sie wieder losgehen, die Diskussion über die Zweiklassenmedizin. Denn der jüngste Schlagabtausch über Wartezeiten auf einen Arzttermin war zwar heftig, hat aber wenig geklärt. Manchen Diskutanten in Talkshows und Interviews ging es weniger um die Sache als um Schuldzuweisungen an die Adresse der Ärzte.

Jeder soll unabhängig von Einkommen, Herkunft und gesellschaftlicher Stellung Zugang zu einer guten medizinischen Versorgung haben. Das ist gesellschaftlicher Konsens. Dabei darf nicht verkannt werden, dass es sich um ein ehrgeiziges Ziel handelt, das in einer Vielzahl von Ländern dieser Erde nicht einmal in Ansätzen erreicht ist. Und in Deutschland sind Anstrengungen nötig, um das gute Versorgungsniveau für alle in Zukunft zu sichern. Keine neue Einsicht ist auch, dass die Mittel für die medizinische Versorgung immer knapp sein werden – unabhängig davon, ob der Staat, eine Sozialversicherung, ein Privatversicherer oder der Patient zu zahlen hat. Wer die knappen Mittel wie verteilt, hängt heute vom Versichertenstatus des Patienten ab. Denn in Deutschland gibt es ein zweigeteiltes Kran­ken­ver­siche­rungssystem. Die gesetzliche und die private Kran­ken­ver­siche­rung (GKV und PKV) haben nicht nur unterschiedliche Namen, sie arbeiten nach völlig unterschiedlichen Prinzipien.

Die GKV ist, wie im Begriff Krankenkasse deutlich wird, keine echte Versicherung, sondern eine Umlagekasse, in der die aktuellen Beiträge der Gesunden die aktuellen Behandlungskosten der Kranken abdecken und die Einkommensstarken (bis zur Beitragsbemessungsgrenze) für die Einkommensschwachen mitzahlen. Die PKV dagegen beruht auf einer risikoäquivalenten Beitragskalkulation und einer Kapitaldeckung zur Minderung der Beitragshöhe im Alter. Die Versicherungspflicht wurde von Bismarck eingeführt, um die schutzbedüftigen Arbeiter von denen abzugrenzen, denen zuzutrauen war, das finanzielle Risiko von Krankheit selbst zu tragen. Wo heute die Versicherungspflichtgrenze gezogen wird, ist nach objektiven Kriterien nicht herzuleiten.

Was diese historisch gewachsene Zweiklassenversicherung für Ärzte und Patienten bedeutet, ist vielen – auch manchen Politikern – nicht bewusst. Dass die Privatpatienten höhere Honorare einbringen als Kassenpatienten, wissen alle. Dass die Privathonorare für die Existenz von Praxen und Kliniken unverzichtbar sind, auch (wenngleich es nicht alle zugeben.) Gern vernachlässigt werden die Unterschiede im rechtlichen Status. Betritt ein Privatpatient das Behandlungszimmer, sind Arzt und Patient Vertragspartner, sie entscheiden über die Behandlung, der Versicherer erstattet im Rahmen des jeweiligen Tarifs die Kosten. Maßgeblich ist der medizinische Bedarf, nicht ein Budget. Ganz anders in der GKV: Hier sind die Kassen Vertragspartner. Gesetzgeber und Selbstverwaltung machen Vorgaben, wofür Mittel der Solidargemeinschaft eingesetzt werden dürfen. Der Unterschied liegt nicht in der Qualität der erbrachten Leistung. Die Qualitätssicherung in der GKV geht sogar weiter als in der Privatbehandlung.

Der Kassenarzt muss den gesetzlich Versicherten behandeln, für den Privatarzt gibt es diesen Kontrahierungszwang (von Notfällen abgesehen) nicht. Vor allem aber wird dem Vertragsarzt ein Spagat zugemutet: Er ist verpflichtet, nach dem Stand des ärztlichen Wissens zu behandeln, haftet zivilrechtlich seinem Patienten gegenüber, kann aber unter den Budgets des Sozialrechts nicht mit einem angemessenen Honorar rechnen. Von Politik und Kassen wird gleichwohl die Fiktion aufrechterhalten, dass die Versicherten alles Notwendige unverzüglich auch erhielten. Die Realität ist eine andere. Ist das weder kollektiv noch individuell ausreichende Budget erschöpft, bleibt ein Ausweg: die Verschiebung des Termins auf das nächste Quartal. Dem mag man flammende Appelle an die ärztliche Ethik entgegenhalten. Ein Praxisinhaber, der auch die Verantwortung für seine Beschäftigten trägt, wird sich aber so verhalten müssen. Selbst Ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt gesteht dies indirekt zu. Eine Verschiebung von Behandlungen wegen des Budgets werde es schon 2009 nicht mehr geben, wenn mit der Honorarreform für die ambulante Versorgung die jetzige Form der Budgetierung wegfalle, sagte sie in einem Interview. Sie möchte das neue Honorarsystem auch auf die PKV ausdehnen – getreu Karl Lauterbachs Bürgerversicherungs-Motto: „Gleiche Honorare für gleiche Leistung.“ Dieses Prinzip ist allerdings außerhalb des Gesundheitswesens nicht die Regel, sondern die Ausnahme. Es klingt auch nur gut. Denn beabsichtigt ist die Angleichung nach unten.
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