ArchivDÄ-TitelSupplement: SUPPLEMENT: Bedarfsplanung 1/1997Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen: Der neueste Stand Alle Planungsbereiche und alle Arztgruppen im Überblick

SUPPLEMENT: Bedarfsplanung

Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen: Der neueste Stand Alle Planungsbereiche und alle Arztgruppen im Überblick

Dtsch Arztebl 1997; 94(16): [3]

Möllmann, Sabine; Thust, Wolfdieter

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LNSLNS Vier Jahre nach dem Inkrafttreten der Bedarfsplanungsregelungen aufgrund des Gesundheitsstrukturgesetzes gibt die Kassenärztliche Bundesvereinigung wieder Informationen zum Stand der vertragsärztlichen Versorgung im Bundesgebiet bekannt. Dabei wird in den Tabellen und Grafiken zunächst die Arztzahlveränderung des Jahres 1996 im Vergleich mit dem Jahr 1995 vorgestellt. Für die 12 Arztgruppen, die der Bedarfsplanung unterliegen, werden erneut die mehr als 400 Planungsbereiche mit den Versorgungsgraden anhand der Karte der Bundesrepublik dargestellt.


Die wesentlichsten Entwicklungen des Jahres 1996 können in folgenden Punkten zusammengefaßt werden:
l Der Nettozugang war mit 1,5 Prozent etwas höher als im Jahr 1995 (1,2 Prozent).
l Die Zahl der Abgänge, insbesondere auch der unter 65jährigen, war erneut überdurchschnittlich hoch.
l Die Zahl der Allgemein-/ Praktischen Ärzte in 1996 war erneut rückläufig, während die Facharztzahlen um 2,6 Prozent gestiegen sind.
l Die Nettozuwachsraten der der Bedarfsplanung unterliegenden Arztgruppen schwankten zwischen 0 und 2,9 Prozent, während die übrigen Arztgruppen signifikant höhere Zuwachsraten aufweisen.
l Der Anteil der insgesamt im Bundesgebiet offenen Planungsbereiche beträgt wie im Vorjahr 28 Prozent und ist damit erstmals seit der Einführung von Zulassungsbeschränkungen nicht zurückgegangen. Dabei sind allerdings - mehr als im vorigen Jahr - regionale und arztgruppenbezogene Unterschiede zu berücksichtigen. Nettozuwachsrate in 1996: 1,5 Prozent
Im Jahre 1996 war mit 1,5 Prozent erneut ein Netto-Zugang an Vertragsärzten festzustellen. Dies entspricht einer Zunahme von 1 600 Ärztinnen und Ärzten in der ambulanten Versorgung. Die Zuwachsrate des Jahres 1995 (1,2 Prozent) ist damit überschritten worden. Seit der Einführung von Zulassungsbeschränkungen im Jahre 1993 ist die Zahl der Vertragsärzte vor allem wegen des "Zulassungsbooms" im Jahre 1993 um 15 Prozent auf jetzt 109 118 gestiegen. Dies ist eine im Vergleich zum langjährigen Durchschnitt deutlich überproportionale Zunahme von 3,5 Prozent pro Jahr. Der Nettozuwachs von 1,5 Prozent im Jahr 1996 setzt sich aus zwei unterschiedlichen Komponenten zusammen: dem Bruttozugang und dem Abgang (Abbildung 1, Seite 4).
Was den Bruttozugang anbetrifft, so erhielten 1996 insgesamt 3 900 Ärzte eine Zulassung als Vertragsarzt. Dies waren rund 200 mehr als im Jahr 1995. Damit lag der Bruttozugang (bezogen auf den Bestand des Vorjahres) mit 3,6 Prozent in etwa in der Höhe des Vorjahres. Nach der Saldierung mit den Abgängen ergab dies den Nettozuwachs von 1,5 Prozent. Der Abgang mit zirka 2 300 Ärzten war etwas geringer als im Jahre 1995 (2 470), aber doch noch höher, als es von der Altersstruktur her hätte erwartet werden können. Es gab nämlich auch 1996 wieder nicht wenige Ärzte, die vor dem 65. Lebensjahr ihre Praxis aufgegeben haben, wobei erneut Praxisaufgaben aus ökonomischen Gründen die dominierende Rolle gespielt haben dürften. !
Was die einzelnen Arztgruppen betrifft (Abbildung 2, Seite 8), so ist festzustellen, daß die der Bedarfsplanung unterliegenden Gruppen gemäßigte Nettozuwachs-Raten von 1 bis 2,5 Prozent aufweisen, während die übrigen Arztgruppen deutlich darüber liegen. So hatten beispielsweise die Anästhesisten mit 13 Prozent und die psychotherapeutisch tätigen Ärzte mit 10 Prozent einen erheblich größeren Zuwachs als die anderen Arztgruppen zu verzeichnen.
Zahl der Hausärzte weiter rückläufig
Bei den Allgemein-/Praktischen Ärzten waren die Umschreibungen von Praktischen Ärzten in Fachärzte für Allgemeinmedizin als Ursache des Bestandsrückgangs der Praktischen Ärzte von über 11 Prozent deutlich erkennbar. Demgegenüber sind allerdings nur 8 Prozent mehr Allgemeinärzte zu verzeichnen gewesen, so daß Praktische Ärzte und Allgemeinärzte zusammen - als Kerngruppe der hausärztlichen Versorgung - erneut an Zahl abgenommen haben.
Wie Tabelle 1 (Seite 3) zeigt, verzeichneten von den der Bedarfsplanung unterliegenden Arztgruppen die Urologen mit 2,9 Prozent die höchste und (abgesehen von den Allgemein-/Praktischen Ärzten) die Kinderärzte mit 1,0 Prozent die niedrigste Zuwachsrate.
Aus dem Bundesarztregister ist des weiteren erkennbar, daß die Vertragsärzte, die sich für die hausärztliche Tätigkeit entschieden haben, 54,8 Prozent aller Vertragsärzte darstellen. Dies ist weniger als zum 30. Juni 1996, als die Entscheidung für die hausärztliche Tätigkeit erstmals aus dem Bundesarztregister ablesbar war (55,3 Prozent).
Planungsbereiche: Unverändert 28 Prozent offen
Die Zahl der für die Bedarfsplanung relevanten Planungsbereiche hat sich durch die Gebietsreform in den neuen Ländern 1996 von 466 auf 454 verringert, nachdem sich diese schon 1995 von 565 auf 466 Planungsbereiche verkleinert hatten.
Aus Tabelle 2 (Seite 5) ist zu erkennen, daß - bezogen auf das gesamte Bundesgebiet - nach wie vor 28 Prozent aller Planungsbereiche offen sind. Hierzu ist allerdings zu bemerken:
l Einerseits hat die Gebietsreform in den neuen Ländern deutlich größere Planungsbereiche entstehen lassen, was teilweise zur erneuten Öffnung von Planungsbereichen geführt hat.
l Daneben ist auch zu bedenken, daß für die neuen Länder mit Beginn des Jahres 1997 die dritte Anpassungsstufe für die Verhältniszahlen Geltung hat, was zu einer weiteren Verschiebung der Versorgungsstruktur geführt haben kann. Wie in den Bedarfsplanungs-Richtlinien ausgeführt, bestand die Möglichkeit, bei deutlicher Abweichung der Arztdichte in den neuen Ländern die Verhältniszahl zunächst nur auf die neuen Länder zu beziehen und sie in drei Stufen an die allgemeine Verhältniszahl anzupassen, so daß mit dem Jahre 1999 die allgemeine Verhältniszahl im gesamten Bundesgebiet Geltung haben wird.
Im Zusammenhang mit der Gebietsreform in den neuen Ländern, die zum 31. Dezember 1996 abgeschlossen werden konnte, könnte sich die Struktur der Versorgungsgrade in den Planungsbereichen im übrigen nochmals ändern.
Im einzelnen sieht man, daß für die Allgemein-/Praktischen Ärzte in 1997 statt 35 Prozent nun 37 Prozent offene Planungsbereiche zur Verfügung stehen, also nun in 170 Planungsbereichen Zulassungsmöglichkeiten bestehen (1996: 163). Dies betrifft nicht nur die 5 neuen Bundesländer, sondern auch Schleswig-Holstein, Niedersachsen sowie Nord- und Südwürttemberg, wobei es sich allerdings meistens nur um ein oder zwei Planungsbereiche handelt.
Ansonsten ist nur bei Nervenärzten und bei den Radiologen eine Zunahme der offenen Planungsbereiche zu verzeichnen. Bei den Arztgruppen mit abnehmenden Zulassungsmöglichkeiten sind die Augenärzte hervorzuheben, für die statt 35 Prozent nur noch 31 Prozent der Planungsbereiche für eine Niederlassung offen sind. Besonders gravierend ist die geringe Zahl offener Planungsbereiche bei den Chirurgen, denn inzwischen stehen von den 454 Planungsbereichen nur noch 52 für eine Niederlassung offen. Allerdings können Chirurgen gegebenenfalls Sondertatbestände im Sinne der Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien geltend machen.
Von dem bereits erwähnten Netto-Zuwachs von 1 600 Ärztinnen und Ärzten entfallen allein 530 auf die Arztgruppen, die nicht den Beschränkungen der Bedarfsplanung unterliegen. Hinzu kommen etwa 350 Zugänge aus dem Bereich der "Sonderbedarfsregelungen", so daß ein Zuwachs um rund 900 Ärzte erfolgt ist, durch den die Versorgungsgrade der Planungsbereiche nicht berührt sind. Lediglich der verbleibende Nettozuwachs von 700 Ärzten entfiel auf die "Bedarfsplanungs-Arztgruppen". Dies zeigt, daß die Zahl offener Planungsbereiche nur bedingt geeignet ist, die tatsächlichen Zulassungsmöglichkeiten wiederzugeben.
Wichtige Änderungen vom 1. Juli 1997 an
Änderungen wird es im Zusammenhang mit dem "2. Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung" (2. GKV-Neuordnungsgesetz [2. NOG]) geben, das am 20. März dieses Jahres vom Bundestag beschlossen worden ist und voraussichtlich am 1. Juli 1997 in Kraft treten wird.
Dabei handelt es sich um Regelungen für das sogenannte "Job-sharing" von Vertragsärzten und für die erleichterte Anstellung von Ärzten, wobei Einzelheiten durch den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen festgelegt werden sollen. Künftig sollen auch in gesperrten Gebieten niedergelassene Vertragsärzte angestellte Praxisärzte beschäftigen oder einen Vertragsarzt als gleichberechtigten Partner einer Gemeinschaftspraxis aufnehmen können. Der "Preis" für diese Liberalisierung ist das "Festhalten" am Leistungsumfang der ursprünglichen Praxis (der nicht wesentlich vergrößert werden darf) und die zeitlich befristete Bindung der Zulassung eines neu aufgenommenen Gemeinschaftspraxispartners an diesen Vertragsarztsitz. Ziel dieser Regelungen ist, den Bedürfnissen vieler Ärzte nach Reduzierung ihrer Arbeitsleistung nachzukommen und zusätzliche Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte zu schaffen, ohne mit diesen Regelungen die Gefahr einer Leistungsausweitung auszulösen. Wegen der Bedeutung dieser Regelungen im Zusammenhang mit künftigen Praxisübernahmen und Praxisabgaben ist der Text des bisherigen § 101 SGB V sowie die auf § 101 bezogenen Änderungen im 2. GKV-Neuordnungsgesetz im Textkasten 1 (siehe Seite 16) wiedergegeben. Wie im letztjährigen Bericht schon erwähnt, befindet sich das Modell einer Bedarfsplanung aufgrund von "Versorgungssitzen" nach wie vor in der gesundheitspolitischen Diskussion. Die erwähnte Flexibilisierung der Bedarfsplanung, insbesondere in Form des "Job-sharings" unter Vertragsärzten, weist durch das 2. NOG bereits in diese Richtung. Es wird nun darauf ankommen, ob der Gesetzgeber seine Ankündigung wahr machen wird, im § 102 SGB V (siehe Textkasten 2) die Verschärfung der Bedarfsplanung ab dem 1. Januar 1999 mit Einführung einer Bedarfszulassung nach Verhältniszahlen gesetzlich zu regeln. Bislang sieht es so aus, als wolle der Gesetzgeber diesen "Ankündigungs-Paragraphen" zwar nicht streichen, es liegt jedoch auch kein Konzept für eine entsprechende Realisierung vor. Damit liefe dieser Paragraph, der derzeit zahlreiche zulassungswillige Ärzte verunsichert, ins Leere: Es bliebe auch nach dem 1. Januar 1999 bei den bisherigen Regelungen beziehungsweise den mit dem 2. Neuordnungsgesetz ab dem 1. Juli 1997 zu erwartenden Modifikationen. Dies könnte insbesondere zur Beruhigung derjenigen Ärzte beitragen, die von der im Jahre 1999 wirksam werdenden Altersgrenze (Ausscheiden mit 68 Jahren, wenn mindestens 20 Jahre kassenärztlich tätig) betroffen sind.
Wegen der Vielzahl entsprechender Anfragen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Zusammenhang mit dem in seinen Auswirkungen offensichtlich stark überschätzten § 102 SGB V werden in einem nächsten Heft des Deutschen Ärzteblattes hierzu ausführliche Erläuterungen gegeben.


Dr. rer. pol. Wolfdieter Thust
Dipl.-Volksw. Sabine Möllmann
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 5
50931 Köln

Textkasten 1: § 101 - Überversorgung

Die Bundesausschüsse beschließen in Richtlinien Bestimmungen über
1. einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung,
2. Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur,
3. Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind.
Überversorgung ist anzunehmen, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 10 vom Hundert überschritten ist. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist erstmals bundeseinheitlich zum Stand vom 31. Dezember 1980 zu ermitteln. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist die Entwicklung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung seit dem 31. Dezember 1980 arztgruppenspezifisch angemessen zu berücksichtigen. Vertragsärzte sind mit dem Faktor 1, beim Vertragsarzt angestellte ganztags beschäftigte Ärzte mit dem Faktor 1 und angestellte halbtags beschäftigte Ärzte mit dem Faktor 0,5 anzusetzen. Die regionalen Planungsbereiche sollen den Stadt- und Landkreisen entsprechen.


Änderungen: § 101 wird wie folgt geändert:
a) Der bisherige Text wird Absatz 1 und wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden der Punkt durch ein Komma ersetzt und folgende Nummern angefügt:
"4. Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets ausüben will und sich die Partner der Gemeinschaftspraxis gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 311 Abs. 2 Satz 1 entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen.
5. Regelungen für die Anstellung eines ganztags beschäftigten Arztes oder zweier halbtags beschäftigter Ärzte bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen."
bb) Satz 5 wird gestrichen.
b) Folgende Absätze 2 und 3 werden angefügt:
"(2) Die Bundesausschüsse haben die auf der Grundlage des Absatzes 1 Sätze 3 und 4 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist
1. wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen,
2. weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt,
3. zur Gewährleistung des Zugangs einer ausreichenden Mindestzahl von Ärzten in den einzelnen Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung oder
4. zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung.
Bei Anpassungen oder Neufestlegungen ist die Zahl der Ärzte zum Stand vom 31. Dezember des Vorjahres zugrunde zu legen. (3) Im Falle des Absatzes 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Fall der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend."

Textkasten 2: § 102 - Bedarfszulassung

Ab 1. Januar 1999 erfolgt die Zulassung auf Grund von Verhältniszahlen, die gesetzlich festgelegt werden. Die Festlegung der Verhältniszahlen erfolgt arztgruppenbezogen und regelt das Verhältnis von Hausärzten und Fachärzten. Die Bundesausschüsse haben in Richtlinien Kriterien für die Anwendung der Verhältniszahlen auf ärztliche Zusammenschlüsse zu erarbeiten. Auf der Grundlage dieser Kriterien kann die Bildung von ärztlichen Zusammenschlüssen bei der Entscheidung über Zulassungen gefördert werden. Zulassungsanträge von Ärzten, die zu einer Überschreitung der Verhältniszahl nach Satz 1 führen würden, sind vom Zulassungsausschuß abzulehnen, es sei denn, der Bedarfsplan für das jeweilige Versorgungsgebiet sieht ausnahmsweise die Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze vor, soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind.

Impressum
Supplement zum Deutschen Ärzteblatt, Heft 16/1997
Chefredakteur: Norbert Jachertz, Köln, verantwortlich für den Gesamtinhalt
Chef vom Dienst: Günter Burkart
Redaktion: Josef Maus
Technische Redaktion: Manfred Röhrig
Verantwortlich für Anzeigen:
Vera Zumbusch, Köln
Verlag: Deutscher Ärzte-Verlag
GmbH, Köln
Gesamtherstellung:
L. N. Schaffrath, Geldern

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