ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2008Epilepsie im Kindes- und Jugendalter

MEDIZIN: cme

Epilepsie im Kindes- und Jugendalter

Epilepsy in Childhood and Adolescence

Dtsch Arztebl 2008; 105(17): 319-27; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0319

Neubauer, Bernd A.; Groß, Stephanie; Hahn, Andreas

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Einleitung: Mehr als 3 % der Bevölkerung erkranken im Laufe des Lebens an einer Epilepsie. Ein Viertel der Neuerkrankten sind Kinder. Bei optimaler Therapie können circa 70 % der Patienten in Remission gebracht werden. Die meisten Patienten mit Epilepsie sind kognitiv normal entwickelt. Diese relativ gute Prognose steht im Gegensatz zur immer noch vorherrschenden Stigmatisierung der Erkrankung.
Methode: Selektive Literaturrecherche
Ergebnisse: Die Klassifikation der verschiedenen Anfallsformen und Epilepsiesyndrome erfolgt nach den Maßgaben der „International League Against Epilepsy“ (ILAE). Unterschieden werden hauptsächlich symptomatische Epilepsien mit erkennbarer Ursache und idiopathische Epilepsien mit genetischem Hintergrund, bei denen der Patient – mit Ausnahme der Epilepsie selbst – keine Symptome aufweist. Die Zuordnung der Epilepsiesyndrome erfolgt nach der vermuteten Ätiologie und der Anfallssymptomatik. Die medikamentöse Therapie wird in der Regel nach zwei unprovozierten epileptischen Anfällen eingeleitet. Anfallsfreiheit, erfolgreiche Fortführung der Ausbildung sowie Erhalt einer stabilen Familiensituation sind gleichberechtigte Behandlungsziele.
Dtsch Arztebl 2008; 105(17): 319–28
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0319
Schlüsselwörter: Epilepsie im Kindesalter, Fieberkrampf, Anfallssymptomatik, medikamentöse Therapie, Anfallsfreiheit
LNSLNS
Epilepsie bezeichnet das rezidivierende Auftreten unprovozierter epileptischer Anfälle. Die häufigste Form epileptischer Anfälle im Kindesalter sind aber Fieberkrämpfe. Hierbei handelt es sich um durch erhöhte Körpertemperatur provozierte Gelegenheitsanfälle, die auch bei mehrmaligem Auftreten von einer Epilepsie abgegrenzt werden müssen.

Lernziele dieses Beitrags sind:
- Die unterschiedlichen Anfallsformen und Epilepsiesyndrome klassifizieren zu können.
- Die Grundlagen einer medikamentösen Therapie kennen zu lernen.

Epidemiologie
Die Prävalenz der Epilepsie im Kindesalter beträgt etwa 0,5 Prozent. In den Industrieländern erkranken im Mittel etwa 50 von 100 000 Kindern jedes Jahr neu an einer Epilepsie. Insgesamt macht der Anteil von Kindern 25 Prozent aller Epilepsie-Neuerkrankungen aus (1).

Einteilung
Die Klassifikation der Epilepsiesyndrome verwendet hauptsächlich die Ätiologie und die Anfallssymptomatik. Klassifiziert werden die einzelnen Anfallstypen, aus denen sich dann zusammen mit der vermuteten Ätiologie
die Diagnose des Epilepsiesyndroms zusammensetzt. Wegweisende Klassifikationsvorschläge wurden in den Jahren 1981 und 1989 und kürzlich durch die internationale Fachgesellschaft „International League Against Epilepsy“ (ILAE, www.ilae-epilepsy.org) veröffentlicht (2). Als idiopathisch werden Epilepsiesyndrome bezeichnet, die einen genetischen Ursprung haben und bei denen die Betroffenen sonst neurologisch unauffällig sind. Als symptomatisch bezeichnet man Epilepsien mit belegbarer Ursache und als vermutlich symptomatisch (früher kryptogen) solche, bei denen ein Auslöser wahrscheinlich ist, aber nicht bewiesen werden kann (2). Symptomatische Epilepsien können entweder läsionell (zum Beispiel Trauma, Tumor, Entzündung, Fehlbildung) oder durch genetische Systemerkrankungen (Kasten 1) verursacht sein. Im klinischen Alltag relevante, das heißt häufige, idiopathische Epilepsiesyndrome sind durch das komplexe Zusammenspiel mehrerer genetischer Faktoren und die modifizierenden Einflüsse von Umweltfaktoren bedingt. In den letzten Jahren konnten bei einer Vielzahl von Epilepsiesyndromen – oft in exemplarischen Großfamilien – Defekte verschiedener spannungsabhängiger und ligandenmediierter Ionenkanäle nachgewiesen werden (Tabelle 1). Dies stellt die meisten idiopathischen Epilepsien in eine Reihe mit paroxysmalen neuromuskulären Erkrankungen, den sogenannten Ionenkanalerkrankungen (3).

Begleiterkrankungen
Etwa 70 Prozent aller Kinder mit Epilepsie sind kognitiv normal entwickelt. Andererseits ist eine Intelligenzminderung (IQ < 70) die häufigste Komorbidität bei Kindern mit Epilepsie. In epidemiologischen Studien sind Zerebralparese, Hydrozephalus, Tuberöse Sklerose und Sturge-Weber-Syndrom die häufigsten Begleiterkrankungen (4).

Fieberkrämpfe
Die Definition der ILAE lautet: Ein Fieberkrampf ist ein epileptischer Anfall jenseits des ersten Lebensmonats, der in Verbindung mit einer fieberhaften Erkrankung, die nicht durch eine ZNS-Infektion verursacht ist, meist bei einer Temperatur von mehr als 38 Grad Celsius auftritt. Anfälle symptomatischer Genese und vorausgehende Neugeborenenanfälle oder afebrile Anfälle stellen Ausschlusskriterien dar (5).

Fieberkrämpfe werden als einfach eingeordnet, wenn sie:
- als generalisierte tonisch-klonische Anfälle verlaufen
- weniger als 15 Minuten dauern
- innerhalb von 24 Stunden nur ein einziges Mal auftreten.

Ungefähr 70 Prozent der Fieberkrämpfe verlaufen „einfach“, meist als generalisierte tonisch-klonische Anfälle (Grand-Mal) und dauern etwa drei Minuten. Nach dem Sistieren des Anfalles folgt oft ein postiktaler Schlaf.

Die genaue Pathophysiologie der Fieberkrämpfe ist unklar. Alter, Fieber (meist bedingt durch triviale Infekte) und genetische Disposition sind die bedeutsamsten Einflussfaktoren. Etwa drei Prozent aller Kinder erleiden bis zum siebten Lebensjahr einen Fieberkrampf. Betroffen sind in aller Regel normal entwickelte Kinder im Alter von drei Monaten bis fünf Jahren. Die Prognose auch von wiederholt auftretenden einfachen Fieberkrämpfen ist sehr gut. Die psychomotorische Entwicklung bleibt unbeeinträchtigt und das Epilepsierisiko erhöht sich nur geringfügig – von 0,5 auf etwa 3 Prozent (6).

Differenzialdiagnose und Diagnostik bei Fieberkrämpfen
Bei 1 bis 3 Prozent aller febrilen Anfälle im Kindesalter handelt es sich um das erste Symptom einer Meningoenzephalitis. Im Säuglings- und jungen Kleinkindalter können die typischen klinischen Zeichen einer Meningitis fehlen. Daher sollte bei Kindern mit einem febrilen Anfall im ersten Lebensjahr immer und bei Kindern bis zu 18 Monaten in der Regel eine Liquordiagnostik erfolgen. Das Gleiche gilt bei antibiotischer Vorbehandlung in jeder Altersgruppe. Nach dem fünften Lebensjahr sind Fieberkrämpfe als Ursache febriler Anfälle nicht mehr primär anzunehmen. Die Herpesenzephalitis manifestiert sich im Säuglings- und Kleinkindalter oft wie ein komplizierter Fieberkrampf. Entscheidet man sich für eine Lumbalpunktion, sollte auch eine Blutentnahme mit Bestimmung von Natrium, Kalzium und Glucose erfolgen. EEG und Bildgebung sind bei einfachen Fieberkrämpfen nicht erforderlich (6).

Therapie und Rezidivprophylaxe bei Fieberkrämpfen
Wenn ein Fieberkrampf nicht innerhalb von fünf Minuten spontan endet, muss er medikamentös unterbrochen werden. Eltern von Kindern mit Fieberkrämpfen oder Epilepsie sollten mit einem schnell wirksamen, rektal (oder oral) applizierbaren Benzodiazepin-Präparat zur Anfallsunterbrechung ausgestattet sein (Kasten 2). Bei richtiger Dosierung braucht keine Atemdepression befürchtet zu werden (7). Eine Dauertherapie ist in aller Regel nicht indiziert.

Das generelle Wiederholungsrisiko für Fieberkrämpfe beträgt etwa 30 Prozent. Um weitere Fieberkrämpfe zu vermeiden, werden oft antipyretische Maßnahmen bei fieberhaften Infekten empfohlen. Zwar ist dies pragmatisch sinnvoll und bessert den Allgemeinzustand der Kinder, doch ist gut belegt, dass es hierdurch zu keiner nennenswerten Reduktion des Wiederholungsrisikos von Fieberkrämpfen kommt. Eine intermittierende Diazepamprophylaxe bei Fieber ist in einer Dosis von 0,33 mg/kg/d wirksam (8). Eine solche Therapie sollte aber erst nach wiederholten Fieberkrämpfen erfolgen und nicht länger als maximal 72 Stunden durchgeführt werden. Bei Nebenwirkungen wie erheblicher Sedierung oder Gangunsicherheit muss die Diazepamgabe reduziert oder vorzeitig beendet werden.

Die wichtigsten altersgebundenen Epilepsiesyndrome bei Kindern und Jugendlichen
– Mit Beginn im ersten Lebensjahr
Die häufigsten Ursachen symptomatischer Epilepsien im Neugeborenenalter sind die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, konnatale und neonatale Infektionen, akute Stoffwechselentgleisungen (Glucose, Elektrolyte) und kortikale Affektionen (Infarkte, Blutungen, Fehlbildungen). Idiopathische Epilepsiesyndrome sind selten. Pyridoxin-, Pyridoxalphosphat- oder Folinsäure-abhängige Anfälle beginnen zumeist im Neugeborenenalter und gehen im EEG oft mit einem sogenannten „Suppression-burst-Muster“ einher. Diese Stoffwechselerkrankungen sind selten, müssen aber wegen ihrer hohen prognostischen Relevanz immer bedacht werden. Die Behandlung mit dem jeweiligen Vitamin führt zu Anfallsfreiheit oder deutlicher Besserung der Anfälle (9).

  Benigne infantile Partialepilepsie (Ätiologie: idiopathisch)
Die Anfälle beginnen zwischen dem 3. und 20. Lebensmonat. Während der Anfälle kommt es zumeist zum Innehalten bei Bewegungen, Augenverdrehen und fokalen Kloni evtuell mit sekundärer Generalisation. Die Anfälle sind gelegentlich von Weinen oder Schreien begleitet. Die Kinder bleiben normal entwickelt. Das interiktale EEG ist unauffällig (10).

  Dravet-Syndrom
Die schwere myoklonische Epilepsie des Säuglingsalters, manifestiert sich im ersten Lebensjahr bei bis dahin normal entwickelten Säuglingen mit febrilen oder afebrilen generalisierten tonisch-klonischen Anfällen und meist alternierenden Halbseitenanfällen. Die Prognose ist im Hinblick auf Anfallsfreiheit und kognitive Entwicklung sehr ungünstig (11). Bei etwa 60 Prozent der Kinder kann ein Defekt im SCN1A-Gen (einem Natriumkanalgen) nachgewiesen werden (12). Falls myoklonische Anfälle nicht im Vordergrund stehen, wird die Epilepsie als frühkindliche Epilepsie mit generalisiert tonisch-klonischen Anfällen und alternierenden Hemi-Grand-Mal bezeichnet (13). Charakteristisch ist die ausgeprägte Temperatur- beziehungsweise Infektabhängigkeit der Anfälle.

  West-Syndrom (Ätiologie: symptomatisch oder kryptogen)
Es erkranken meist Säuglinge zwischen dem zweiten und achten Lebensmonat. Perinatale Asphyxie, ZNS-Fehlbildungen und die tuberöse Sklerose sind die häufigsten Ursachen. Das West-Syndrom ist charakterisiert durch die Trias Blitz-Nick-Salaam-Anfälle, Hypsarrhythmie im EEG und Entwicklungsregression. Die häufigste Anfallsform stellen symmetrische Beuge- oder Streckkrämpfe der Extremitäten dar. Blitzanfälle bestehen aus heftigen myoklonischen Stößen. Nickanfälle sind kurze, häufig diskrete (myoklonische) Beugungen des Kopfes. Vor allem die Prognose eines symptomatischen West-Syndroms ist im Hinblick auf Anfallsfreiheit und kognitive Entwicklung ungünstig.
– Mit Beginn im frühen Kindesalter
(etwa bis sechstes Lebensjahr)
  Frühkindliche Absenceepilepsie (Ätiologie: idiopathisch)
Im deutschen Sprachraum wird zwischen der frühkindlichen Absenceepilepsie mit Manifestation in den ersten vier Lebensjahren, der Absenceepilepsie des Kindesalters, sowie der juvenilen Absenceepilepsie unterschieden. Die internationale Klassifikation hingegen fasst die frühkindliche Absenceepilepsie und die Absenceepilepsie des Kindesalters zu einer Entität zusammen.

  Doose-Syndrom (Ätiologie: idiopathisch)
Bei der myoklonisch-astatischen Epilepsie treten erste Anfälle zwischen dem zweiten und fünften Lebensjahr auf. Meist beginnt die Epilepsie mit febrilen oder afebrilen generalisierten, tonisch-klonischen Anfällen. Oft setzen dann wenige Wochen später explosionsartig myoklonisch-astatische Anfälle ein. Ein nicht-konvulsiver Status, der wie ein Stupor imponieren kann, ist typisch. Kann die Epilepsie schnell und nachhaltig beherrscht werden, ist die Prognose in etwa 50 Prozent der Fälle relativ gut (14).

  Lennox-Gastaut-Syndrom (Ätiologie: symptomatisch
oder kryptogen)
Bei dieser Epilepsie ist in etwa zwei Drittel der Fälle eine ZNS-Fehlbildung oder kortikale Läsion nachweisbar. Zumeist manifestiert sich die Epilepsie zwischen dem zweiten und sechsten Lebensjahr. Typisch sind tonische Anfälle (Versteifung), atypische Absencen (Abwesenheitszustände mit diskreten motorischen oder autonomen Phänomenen) und Sturzanfälle. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten (etwa 90 Prozent) ist intellektuell beeinträchtigt. Tonische Anfälle werden für die Diagnosestellung gefordert. Das Lennox-Gastaut-Syndrom ist nahezu immer therapieresistent.

– Mit Beginn im Kindesalter
(etwa bis 12. Lebensjahr)
  Absenceepilepsie des Kindesalters, sogenannte Pyknolepsie (Ätiologie: idiopathisch)
Es erkranken zumeist normal intelligente Kinder im Alter zwischen fünf und acht Jahren. Die Absencen (Abwesenheitszustände) dauern zwischen 5 und 30 Sekunden. Bei der Pyknolepsie können manchmal über 100 Anfälle pro Tag auftreten.
Je länger eine Absence dauert, umso wahrscheinlicher geht sie mit motorischer (zum Beispiel Blinzeln) oder vegetativer Symptomatik (zum Beispiel Blässe) einher. Bei einem geringen Prozentsatz manifestiert sich die Absenceepilepsie als nicht-konvulsiver Status (früher Petit-Mal-Status genannt). Die Patienten sind oft über Stunden extrem verlangsamt, wirken desorientiert und reagieren nur eingeschränkt auf Ansprache.

  Rolando-Epilepsie (Ätiologie: idiopathisch)
Die benigne idiopathische Partialepilepsie mit zentrotemporalen Spikes im EEG ist mit etwa einem Fall auf 12 000 Kinder neben der Absenceepilepsie die häufigste Epilepsie im Kindesalter. Die Mehrzahl der Patienten erleidet den ersten Anfall zwischen dem sechsten und neunten Lebensjahr. Charakteristisch sind sensomotorische Herdanfälle der Perioralregion. Diese bestehen aus seitenbetonten Parästhesien der Lippe, der Zunge und des Gaumens sowie aus perioralen myoklonischen, klonischen und tonischen Anfällen (Zucken und Verziehen der Lippen und Wangen). Die Kinder können im Anfall nicht schlucken und sprechen. Es kommt zu starkem Speichelfluss. Im Alter von 12 bis 14 Jahren sind praktisch alle Betroffenen mit und ohne Therapie anfallsfrei.

In seltenen Fällen (eventuell 1 bis 3 Prozent) kommt es zu einer ausgeprägten Aktivierung der für die Rolando-Epilepsie charakteristischen EEG-Veränderungen im Schlaf bis hin zum sogenannten bioelektrischen Status. Die Kinder entwickeln das Bild einer atypischen idiopathischen Partialepilepsie (sogenanntes Pseudo-Lennox-Syndrom). Die Prognose der Epilepsie selbst bleibt gut, die Entwicklungsprognose ist jedoch zurückhaltend zu stellen (15).

– Mit Beginn im Jugendlichenalter
(ab etwa 13. Lebensjahr)
  Juvenile Absenceepilepsie (Ätiologie: idiopathisch)
Die Absencen unterscheiden sich nicht prinzipiell von denen der Absenceepilepsie des Kindesalters, treten aber in der Regel seltener auf. Im Verlauf, kommt es neben den Absencen in etwa 80 Prozent der Fälle auch zu einzelnen generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.

  Epilepsie mit isolierten generalisierten tonisch-klonischen
Anfällen (Ätiologie: idiopathisch)
Im deutschen Sprachraum ist die Bezeichnung „Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie“ gebräuchlich. Die Anfälle treten meist innerhalb der ersten zwei Stunden nach dem Erwachen auf. Der Manifestationsgipfel liegt um das 16. Lebensjahr. Die Anfallsfrequenz ist meist gering. Schlafentzug, Alkoholkonsum oder starke seelische Belastung sind häufig Auslöser für einen Anfall.
  Juvenile myoklonische Epilepsie oder Janz-Syndrom
(Ätiologie: idiopathisch)
Diese Epilepsie ist häufig (5 bis 10 Prozent aller Epilepsien) und betrifft normal intelligente Kinder und Jugendliche. Sie beginnt meist zwischen dem 13. und 18. Lebensjahr. Kardinalsymptom sind morgendliche, oft kurz nach dem Erwachen auftretende, kurze Myoklonien der Schultern und Arme. Dieses „Zucken“ führt zum Verschütten von Getränken oder Fallenlassen von Gegenständen und wird anfangs oft als Tick oder Ausdruck von Nervosität verkannt. In rund 90 Prozent der Fälle treten im Verlauf generalisierte tonisch-klonische Anfälle hinzu, die sich manchmal aus den Myoklonien heraus entwickeln. In der Regel gelingt es, medikamentös komplette Anfallsfreiheit zu erreichen, doch muss die Therapie lebenslang erfolgen.

Altersunabhängige Epilepsiesyndrome
Fokale Epilepsiesyndrome
Diese Epilepsien treten nicht streng altersgebunden auf und werden durch fokale kortikale Affektionen unterschiedlicher Genese ausgelöst. Migrationsstörungen, dysontogenetische Tumoren, postentzündliche Sklerosen und seltener vaskuläre Prozesse sind typische Ursachen. Fokale Anfälle können ohne Bewusstseinseinschränkung (einfache Partialanfälle) oder mit Bewusstseinseinschränkung (komplexe Partialanfälle) verlaufen. Ein Übergang in einen sekundär generalisierten tonischklonischen Anfall ist möglich. Je jünger die Kinder sind, desto stärker kann die Anfallssymptomatik vom typischen Bild abweichen.

Epilepsie des Temporallappens
Prolongierte oder komplizierte Fieberkrämpfe sowie febrile Staten sind bei (erwachsenen) Patienten mit therapieresistenter Temporallappenepilepsie anamnestisch in circa 30 Prozent der Fälle zu erfassen. Umgekehrt ist jedoch das Risiko für eine Temporallappenepilepsie bei Kindern mit Fieberkrämpfen nicht nennenswert erhöht. Die mesiale Temporallappenepilepsie ist am häufigsten. Die mittlere Anfallsdauer beträgt etwa zwei Minuten. Charakteristisch ist die Einleitung des Anfalles durch eine Aura. Die Patienten geben ein aus der Magenregion aufsteigendes Brennen, Hitzegefühl (sogenannte epigastrische Aura) oder auch nur diffuse Angst an. Oroalimentäre Automatismen (Schmatzen oder Kauen) sowie Handautomatismen (Nesteln) sind ebenfalls typisch. Anfallsbeginn und -ende sind oft unscharf begrenzt (16).

Epilepsie des Frontallappens
Frontallappenanfälle beginnen und enden oft abrupt. Die Patienten sind in der Regel postiktal rasch wieder orientiert. Häufig besteht von Beginn der Epilepsie an eine hohe Anfallsfrequenz und oft treten die Anfälle im Schlaf auf. Typisch ist auch eine clusterhafte Häufung. Die Anfallssymptomatik ist sehr vielgestaltig: Asymmetrische tonische Anfälle sind durch ein- oder beidseitiges „posturales“ Anheben der Arme, Wendebewegung des Kopfes und meist erhaltenes Bewusstsein gekennzeichnet. Fokale klonische Anfälle bestehen aus einseitigen Kloni der Arme, der Hände oder des Gesichts mit Spracharrest und Versivbewegungen. Das Bewusstsein bleibt ebenso meist erhalten. Hypermotorische Anfälle gehen mit Bewusstseinseinschränkung und oft bizarren, den ganzen Körper einbeziehenden Bewegungsstürmen wie Strampeln, Treten etc. einher (17).

Epilepsie des Okzipitallappens
Einfache und komplex-fokale Anfälle mit visueller Symptomatik sind charakteristisch. Positive visuelle Phänomene wie Phosphene (leuchtende geometrische Strukturen) und negative wie Skotome oder graue Stellen und Flächen im Gesichtsfeld entsprechen einfachen Halluzinationen und stellen die häufigste visuelle Anfallssymptomatik dar. Okzipitale Anfälle breiten sich rasch aus und rufen dann gelegentlich Symptome, wie sie eigentlich für Anfälle frontalen oder temporalen Ursprungs typisch sind, hervor (18).

Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit Epilepsie
Eine sorgfältige Anamneseerhebung sollte nach unerklärlichen Stürzen, Abwesenheitszuständen sowie morgendlichen Kloni fragen. Des Weiteren ist eine vollständige internistisch-pädiatrische und neurologische Untersuchung angezeigt, damit übergeordnete Grunderkrankungen ausgeschlossen werden können. Falls möglich, sollten die Eltern aufgefordert werden, anfallsverdächtige Zustände mit einer Digital- oder Videokamera aufzuzeichnen. Einnässen kommt bei epileptischen Anfällen genauso wie bei Synkopen vor. Eine Blutentnahme zur Bestimmung von Blutzucker, Natrium, Calcium und bei Säuglingen auch Magnesium ist nach einem ersten epileptischen Anfall immer empfehlenswert und bei nicht vollständig beurteilbaren Patienten (postiktaler Schlaf, Neugeborene, Säuglinge, junge Kleinkinder) unerlässlich. Das EEG ist bei epileptischen Anfällen das aussagekräftigste diagnostische Instrument. Die Registrierung einer Schlafphase und der Einsatz von Provokationstechniken wie Fotostimulation und Hyperventilation verdoppeln die Sensitivität im Kindesalter. Eine MRT-Untersuchung des Gehirns sollte bei Erstmanifestation einer Epilepsie erfolgen. Dabei soll abgeklärt werden, ob eine Raumforderung, eine kortikale Fehlbildung oder eine Phakomatose vorliegen (Abbildung). Eine Ausnahme kann gemacht werden bei

- 3-Hertz-Spike-wave-Absencen,
- Rolando-Epilepsie oder
- juveniler myoklonischer Epilepsie mit typischer Symptomatik.
Die MRT-Untersuchung muss lediglich dann notfallmäßig erfolgen, wenn die Patienten fokale neurologische Ausfälle oder Vigilanzstörungen zeigen, die sich nach einem Anfall nicht zügig (innerhalb von ein bis zwei Stunden) zurückbilden. Im ersten Lebensjahr kann zunächst auch die Sonografie des Gehirns eingesetzt werden und die MRT-Untersuchung dann zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden (Abbildung). Eine Lumbalpunktion ist in der Regel zur Abklärung eines ersten afebrilen Anfalls jenseits des jungen Säuglingsalters (bis etwa sechs Monate) nicht erforderlich. Eine neurometabolische Erkrankung mit epileptischen Anfällen als erstem und einzigem Symptom kommt fast ausschließlich im Neugeborenen- und Säuglingsalter vor (19).

Anfallsunterbrechung
Im höheren Kindesalter sistieren afebrile generalisierte tonisch-klonische Anfälle in 70 Prozent der Fälle spontan innerhalb von etwa drei Minuten. Dauert ein Anfall länger als fünf Minuten, sollte ein Benzodiazepin-Präparat verabreicht werden. Falls dies nach fünf Minuten keine Anfallsunterbrechung bewirkt, muss die Gabe wiederholt werden. Nach weiteren fünf bis zehn Minuten muss dann entweder Phenobarbital oder Phenytoin i.v. eingesetzt werden (Kasten 2). Dauert ein Anfall 30 Minuten an, spricht man von einem Status epilepticus. Dies gilt auch für Anfallsserien von mindestens 30 Minuten Dauer, bei denen der Patient zwischen den Anfällen das Bewusstsein nicht zurückerlangt. Sollte ein epileptischer Anfall innerhalb von 15 bis 20 Minuten keine Besserung zeigen, muss unter intensivmedizinschen Bedingungen weiterbehandelt werden.

Medikamentöse Dauertherapie
Die medikamentöse Therapie einer Epilepsie (Tabelle 2) sollte in der Hand eines hierin speziell Ausgebildeten liegen, da die Kombination aus Epilepsiebehandlung und Patientenführung den Lebensweg des Patienten und seiner Familie entscheidend beeinflussen wird. Die Evidenzbasis für die meisten der heute (erfolgreich) eingesetzten medikamentösen Behandlungen ist in der pädiatrischen Epileptologie besonders spärlich. Die Dauer und der Aufwand von für Alter, Epilepsiesyndrom und Entwicklungsstatus kontrollierten prospektiven Studien, die auch den Langzeitverlauf berücksichtigen, ist enorm und überschreitet den Zeitraum des Patentschutzes neuer Präparate (20).

Die Indikation zu einer Dauertherapie wird in der Regel nach dem Auftreten von mindestens zwei (unprovozierten) epileptischen Anfällen oder eines Status epilepticus gestellt. Wenn es nicht gelingt, die Epilepsie mit Medikamenten der ersten Wahl in Remission zu bringen, sollte der Patient in einem Epilepsiezentrum vorgestellt werden (Evidenzklasse III).

Epilepsiechirurgie
Bei Kindern mit fokalen (symptomatischen) Epilepsien und Medikamentenresistenz muss ein epilepsiechirurgischer Eingriff frühzeitig erwogen werden (meist nach dem dritten erfolglos eingesetzten Medikament). Die Fortschritte der Epilepsiechirurgie gehören zu den bemerkenswertesten Erfolgen der modernen Medizin. In vielen Fällen kann Anfallsfreiheit oder eine deutliche Anfallsreduktion einhergehend mit Entwicklungsfortschritten und Verbesserung der kognitiven Funktionen erreicht werden. Dies gilt für Kinder aller Altersgruppen (21). Bei läsionellen Temporallappenepilepsien sind die Erfolge am größten. Etwa 75 Prozent der Kinder werden durch den operativen Eingriff komplett anfallsfrei.

Alternative Behandlungsmethoden, die bei medikamentös therapierefraktären und inoperablen Patienten bereits eingesetzt werden, sind Vagusnervstimulation und ketogene Diät (22, 23). Fallserien geben Hinweise auf ihre Wirksamkeit.

Verlauf und Prognose
Die individuelle Prognose einer Epilepsie hängt hauptsächlich vom jeweiligen Epilepsiesyndrom ab. Allgemein gilt, dass bei etwa 70 Prozent aller Epilepsien im Kindesalter eine Remission erreicht wird. Bei knapp der Hälfte der Kinder mit Epilepsie können die Antiepileptika im Verlauf dauerhaft abgesetzt werden.

Epilepsie und Schule
Etwa zwei Drittel aller Kinder mit Epilepsie sind normal intelligent. Es wäre wünschenswert, dass der gleiche Anteil von Patienten einen entsprechenden Schulabschluss erzielt. Dies entspricht leider nicht der Realität. Hierfür sind mehrere Ursachen verantwortlich. Kinder mit Epilepsie haben häufiger als ihre gesunden Klassenkameraden Teilleistungsstörungen und Aufmerksamkeitsprobleme (24). Eine testpsychologische Untersuchung kann die geeignete Beschulungsform festlegen und bestehende Teilleistungsstörungen aufdecken. Die rechtzeitig einsetzende Therapie und Förderung sollte ein Schulversagen dann verhindern können. Als Faustregel kann gelten, dass ein Antiepileptikum, das in mittlerer Wirkdosis verabreicht wird, den Schulerfolg nicht negativ beeinflusst. Erwähnt werden soll auch, dass eine Stimulanzientherapie bei Kindern mit kontrollierter Epilepsie und Aufmerksamkeitsstörungen (ADS, ADHS) in der Regel problemlos möglich ist (25).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten:
eingereicht: 13. 6. 2007, revidierte Fassung angenommen: 19. 9. 2007

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Bernd A. Neubauer
Leiter der Abteilung Neuropädiatrie, Sozialpädiatrie und Epileptologie
Feulgenstraße 12, 35385 Gießen
E-Mail: Bernd.A.Neubauer@paediat.med.uni-giessen.de

Summary
Epilepsy in Childhood and Adolescence
Introduction: More than 3% of the total population will suffer from epilepsy at some time during their lives. One quarter of newly diagnosed cases worldwide are children. With optimal treatment, around 70% will enter remission. In the long run, antiepileptic drugs can be discontinued in almost half of affected individuals. Most patients with epilepsy undergo normal cognitive development. This relatively good prognosis contrasts with persistent public stigma surrounding the condition. Methods: selective literature review. Results: A classification of epileptic seizures and epileptic syndromes is provided by the International League Against Epilepsy (ILAE). Epilepsies are mainly split into symptomatic forms (i.e. those with a recognisable cause) and idiopathic forms, which result from a genetic predisposition and imply no other pathology aside from epilepsy. The classification of epilepsy syndromes is based on assumed aetiology, and seizure symptomatology. Drug therapy is usually started after a second unprovoked seizure. Best possible seizure control, continuation of a successful school career, and preservation of a stable family situation are equally important therapeutic aims. Dtsch Arztebl 2008; 105(17): 319–28
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0319
Key words: childhood epilepsy, febrile seizures, seizure symptoms, medical treatment, seizure interval

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Kasuistik unter: www.aerzteblatt.de/cme/0805
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Abteilung Neuropädiatrie, Sozialpädiatrie und Epileptologie, Zentrum Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH: Prof. Dr. med. Neubauer, Dr. med. Groß, Dr. med. Hahn
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