ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2008Reanimations-Richtlinien: Herzdruckmassage hat – nicht erst jetzt – Priorität

MEDIZINREPORT

Reanimations-Richtlinien: Herzdruckmassage hat – nicht erst jetzt – Priorität

Dtsch Arztebl 2008; 105(17): A-872 / B-757 / C-745

Zylka-Menhorn, Vera

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In Erste-Hilfe- Kursen muss weiterhin eine kombinierte Herz-Lungen- Wiederbelebung gelehrt und trainiert werden. Foto: Keystone
In Erste-Hilfe- Kursen muss weiterhin eine kombinierte Herz-Lungen- Wiederbelebung gelehrt und trainiert werden. Foto: Keystone
Die American Heart Association empfiehlt, dass ungeübte Laien ausschließlich mit Herzdruckmassage reanimieren und auf Atemspende verzichten. Dieses Vorgehen ist bereits 2005 in den europäischen und deutschen Leitlinien berücksichtigt worden.

Werden medizinische Laien auf der Straße oder im heimischen Umfeld Zeugen eines Herz-Kreislauf-Stillstands, besteht vielfach Unsicherheit darüber, wie und wann bei den Opfern Herzdruckmassage und Atemspende durchzuführen sind. Um nichts Falsches zu machen, wartet man lieber auf das Eintreffen des geschulten Rettungsdienstes. Der Patient verliert dadurch wertvolle Zeit, seine Prognose im Hinblick auf neurologische Komplikationen beziehungsweise seine Überlebenschance verschlechtert sich. Aber auch geübte Ersthelfer müssen manchmal erst eine Barriere überwinden, bevor sie eine Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung einleiten – aus Ekel oder aus Angst, sich mit Infektionskrankheiten anzustecken.

Angesichts dieser Umstände bemühen sich internationale Fachgremien kontinuierlich um eine Vereinfachung der Reanimations-Empfehlungen für Laien. So hat die American Heart Association (AHA) im Jahr 2005 die alleinige Herzdruckmassage ohne Atemspende (compressions-only CPR) allen Laien zugestanden, die bei Wiederbelebungsversuchen keine Beatmung durchführen können oder wollen. Dabei wurde allerdings betont, dass dies keineswegs ein gleichwertiger Ersatz zur kombinierten Herz-Lungen-Wiederbelebung sei (1). In einem Advisory Statement der AHA vom 31. März 2008 wird aus dem damaligen Zugeständnis nun eine Regel (2).

So sollen Ersthelfer bei einem plötzlichen Herz-Kreislauf-Stillstand von Erwachsenen zunächst einen Notruf absetzen und anschließend mit einer „kräftigen und schnellen“ Herzdruckmassage in der „Mitte des Brustkorbs“ beginnen. Diese sollte so wenig wie möglich unterbrochen werden. Neu ist, dass sich der untrainierte Ersthelfer bis zum Einsatz eines halbautomatischen Defibrillators (AED) oder bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes ausschließlich auf die Herzdruckmassage konzentrieren soll (hands-only CPR).

Nur ausgebildete Ersthelfer, die sich eine sichere Beatmung mit minimaler Unterbrechung der Herzdruckmassage zutrauen, können auch weiterhin im Verhältnis von 30 Thoraxkompressionen zu zwei Atemspenden reanimieren. Der wesentliche Schwerpunkt liegt allerdings auch hierbei in der Sicherstellung einer ausreichend schnellen und tiefen Herzdruckmassage.

Mit der Vereinfachung des Reanimations-Algorithmus wollen die US-Kardiologen erreichen, dass sich mehr Menschen als Laienhelfer für Wiederbelebungsmaßnahmen einsetzen. Denn es steht fest, dass bei Erwachsenen das Outcome nach Thoraxkompressionen ohne Beatmung (hands-only CPR) signifikant besser ist als ohne jegliche Reanimationsmaßnahme.

„Diese aktuelle US-Empfehlung wird von vielen Ärzten und Notfallhelfern auf den ersten Blick als Neuausrichtung der Basisreanimation wahrgenommen werden, aber sie ist für Europa nicht neu“, sagte Dr. rer. nat. Dr. med. Burkhard Dirks (Universitätsklinikum Ulm) als Vorsitzender des German Resuscitation Council (GRC*) sowie als Mitglied des Executive Committee des European Resuscitation Council (ERC) und verweist auf die 2005 erschienenen ERC-Leitlinien (3).

Danach „sollten Laienhelfer ermutigt werden, die CPR ausschließlich mit Herzdruckmassage durchzuführen, falls sie unfähig oder unwillig sind, eine künstliche Beatmung anzuwenden – obwohl die Kombination von Thoraxkompressionen und Ventilation die bessere Reanimationsmethode darstellt“ (siehe auch Bekanntgaben der Bundes­ärzte­kammer, Deutsches Ärzteblatt, Heft 34–35/2006) .

Unproblematisch ist diese Verallgemeinerung des Algorithmus allerdings nicht: Ist der Kreislaufstillstand nämlich die Folge einer respiratorischen Insuffizienz – dies ist häufig bei Kindern und intoxikierten Patienten der Fall – ist nur eine Reanimation mit Beatmung sinnvoll. Dann dürfte auch bei der Wiederbelebung durch Laien nicht auf die Atemspende verzichtet werden. Das Gleiche gilt für die Reanimation von Personen nach einem Beinahe-Ertrinken. „Deshalb muss in Erste-Hilfe-Kursen weiterhin eine kombinierte Herz-Lungen-Wiederbelebung gelehrt und trainiert werden“, so Prof. Dr. med. Uwe Kreimeier (Klinik für Anästhesiologie der Ludwig-Maximilians-Uni- versität München) als Vertreter des German Resuscitation Council.

Schon bei der Verabschiedung der letzten Leitlinien sei den Fachgremien bewusst gewesen, dass eine Vielzahl von Fragen darin nicht eindeutig beantwortet werden konnte. „Da Änderungen der Leitlinien den Kriterien der evidenzbasierten Medizin genügen müssen, ist es trotz neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse derzeit nicht vorgesehen, im deutschsprachigen Raum neue Empfehlungen oder Ergänzungen zu den ,Lebensrettenden Basismaßnahmen für Erwachsene‘ zu geben“, teilte Kreimeier dem Deutschen Ärzteblatt mit.

„Erfahrungsstudien“
Die europäischen Leitlinien von 2005 basieren auf einer umfassenden Bewertung wissenschaftlicher Daten, die zusammen mit der AHA erarbeitet und publiziert wurde. Diese Bewertung schloss alle verfügbaren Studien zur kardiopulmonalen Reanimation, Thoraxkompression, Mund-zu-Mund-Beatmung sowie zu den unterschiedlichen Kombinationen von Thoraxkompressionen und Beatmungen ein.

Fast alle Reanimations-Organisationen in Europa haben diese Leitlinien übernommen, in ihre Nationalsprachen übersetzt und in Ausbildungsmaterialien eingearbeitet. Nach ihnen werden sowohl Laien als auch professionelle Helfer ausgebildet. „Es ist nicht im Interesse der Qualität der kardiopulmonalen Reanimation und der Ausbildung Hunderttausender potenzieller Ersthelfer, Veränderungen einzuführen, während die aktuellen Leitlinien noch implementiert werden. Die resultierende Verwirrung wäre kontraproduktiv. Dies wäre nur vertretbar und im Interesse eines wissenschaftlichen evidenzbasierten Erkenntnisgewinns, wenn überzeugende Belege aus kontrollierten klinischen Studien vorgelegt werden, die eine signifikante Verbesserung belegen“, so der GRC. Bei den jüngsten Publikationen zur Laienreanimation ohne Atemspende handelte es sich jedoch um beobachtende „Erfahrungsstudien“.
Dazu gehört die in Japan durchgeführten SOS-KANTO-Studie (4). Ken Nagao vom Surugadai Nihon University Hospital in Tokio und Kollegen verglichen die Folgen der Wiederbelebung von mehr als 4 000 erwachsenen Patienten, die von Passanten entweder nur eine Herzdruckmassage erhalten hatten oder eine konventionelle Wiederbelebung. Die Autoren stellten fest, dass eine allein auf Herzdruckmassage basierende Wiederbelebung in Bezug auf neurologische Aspekte, besonders bei Patienten mit Atemstillstand (6,2 verglichen mit 3,2 Prozent), Herzrhythmusstörungen (19,4 verglichen mit 11,2 Prozent) oder kurzen, nicht behandelten Herzstillständen (wenn die Wiederbelebung innerhalb von vier Minuten nach dem Herzstillstand beginnt; 10,1 verglichen mit 5,1 Prozent), bessere Resultate erzielte als die konventionelle Wiederbelebung. Außerdem gab es keine Hinweise auf Vorteile durch Mund-zu-Mund-Beatmung bei irgendeiner Patientengruppe.

In einem Begleitkommentar erklärt Gordon Ewy vom University of Arizona College of Medicine and Sarver Heart Center in Tucson: „Dieses kritische und wichtige Ergebnis sollten zu einer Änderung der Richtlinien führen.“ Aber im Folgenden sagt er auch: „Wir sollten jedoch auch weiterhin die Herz-Lungen-Wiederbelebung lehren für die ebenfalls wichtigen, jedoch weniger häufigen Fälle von Ertrinken und andere Arten des Atemstillstandes.“ Im Dezember 2007 erschienen in der Fachzeitschrift „Circulation“ zwei weitere Beobachtungsstudien aus Schweden und Japan, deren Autoren sich ebenfalls für den Verzicht auf die Atemspende aussprachen.

Vor Änderung der Leitlinien neue Evaluierung abwarten
Nach Angaben des German Resuscitation Council wird „diese Studienform wissenschaftlich als nicht ausreichend angesehen, um definitive Schlussfolgerungen zur Überlegenheit oder Gleichwertigkeit irgendeiner CPR-Technik ziehen zu können“. Zudem seien die Daten der SAS-KANTO-Studie in den Jahren 2002/2003 erhoben worden, also vor den jetzt gültigen Leitlinien von 2005.

Inzwischen sei man weltweit bereits in den Prozess der Evaluierung aller Daten für einen neuen wissenschaftlichen Konsens eingetreten, der 2010 veröffentlicht werde. Daher halten der „German Resuscitation Council wie auch der European Resuscitation Council es für angebracht, das Ergebnis dieses Prozesses abzuwarten, bevor Veränderungen der aktuellen Leitlinien empfohlen werden“, heißt es in der Stellungsnahme.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Weiter Informationen im Internet unter: www.grc-org.de

* Der German Resuscitation Council (GRC, Deutscher Rat für Wiederbelebung) wurde im Dezember 2007 als nationale Organisation gegründet. Gründungsmitglieder sind die im Bereich der Reanimation aktiven medizinischen Fachgesellschaften (BAND, DGAI, DGIM, DKG, DGU, GNPI) und die deutschen Hilfsorganisationen (ASB, DLRG, DRK, Die Johanniter, Malteser) sowie viele persönliche Mitglieder.
1.
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112: III–1–III–136.
2.
Circulation online 2008; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.189380.
3.
Handley AJ et al.: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 67 Suppl 1: 7–23. MEDLINE
4.
SOS-Kanto Study Group: Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. MEDLINE Lancet 2007; 369: 920–6.
1. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112: III–1–III–136.
2. Circulation online 2008; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.189380.
3. Handley AJ et al.: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 67 Suppl 1: 7–23. MEDLINE
4. SOS-Kanto Study Group: Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. MEDLINE Lancet 2007; 369: 920–6.

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