ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2008„Der kranke Mensch muss im Mittelpunkt stehen“ – Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe über die Gesundheitspolitischen Leitsätze

POLITIK: Das Interview

„Der kranke Mensch muss im Mittelpunkt stehen“ – Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe über die Gesundheitspolitischen Leitsätze

Flintrop, Jens; Stüwe, Heinz; Gerst, Thomas

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"Manche betrachten Ärzte als beliebig austauschbare Dienstleistungserbringer. Das ist gefährlich."
"Manche betrachten Ärzte als beliebig austauschbare Dienstleistungserbringer. Das ist gefährlich."
Was macht gute Medizin aus? Aus den Erwartungen der Patienten leitet Jörg-Dietrich Hoppe die zentrale Forderung ab: In der Gesundheitspolitik ist ein Kurswechsel überfällig.

An wen richtet sich das „Ulmer Papier“?
Hoppe: Wir möchten die Gesundheitspolitischen Leitsätze der Ärzteschaft den Parteien zur Verfügung stellen, noch bevor sie ihre Wahlkampfkonzepte entwerfen. Adressat ist natürlich auch eine künftige Regierungskoalition – in der Erwartung, dass unsere Auffassungen bei der Erarbeitung des Koalitionsvertrags und der Regierungserklärung ihren Niederschlag finden. Es ist dringend notwendig, geschlossen gegen die zum Teil unzumutbaren Rahmenbedingungen ärztlicher Berufsausübung wie auch gegen die zentralistischen Interventionen in das Patient-Arzt-Verhältnis Stellung zu beziehen.

Grundsätzliche Feststellungen zum Arztberuf und zu den Erwartungen der Patienten an eine gute Medizin stehen am Anfang. Warum?
Hoppe: Uns ist besonders wichtig, das Selbstverständnis von Ärztinnen und Ärzten darzustellen. Darüber müssen wir uns selbst erst einig werden. In der letzten Zeit wird die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung zunehmend als Wertschöpfung gesehen, aber nicht aus Patientensicht, sondern im Sinne einer merkantilen Wertschöpfung. Manche betrachten Ärzte nur noch als beliebig austauschbare Dienstleistungserbringer in Institutionen. Der Patient wird zu dem geschickt, der gerade Dienst hat oder der vorgeschriebene Mindestmengen erfüllt. Der Patient will aber nicht zu einem Arzt gehen, zu dem er kein Vertrauen hat.

Wir müssen zu einer Verständigung darüber kommen, wie wir selbst unseren Beruf sehen, und dies nach außen darstellen. Ich bin deshalb sehr gespannt, ob der Ärztetag sich auf das „Ulmer Papier“ verständigen kann. Ich hoffe, wir können in Ulm sagen: Die verfasste Ärzteschaft hat sich zu den großen Gesundheitspolitischen Herausforderungen und zu ihrem Selbstverständnis geschlossen geäußert.

Wie ein roter Faden durchzieht das „Ulmer Papier“ die Forderung, dass das individuelle Patient-Arzt-Verhältnis unbedingt geschützt werden muss. Wo sehen Sie diese Individualität in der Medizin konkret bedroht?
Hoppe: Die Bedrohung sehe ich aus zwei Richtungen: zum einen aus der Aufarbeitung medizinischer Wissenschaft, kondensiert in Leitlinien. Dadurch wird in der Öffentlichkeit der Eindruck erweckt, dass Medizin so standardisierbar, schablonisierbar ist, dass man Menschen mit einer Diagnose mit der gleichen Therapie behandeln muss. Seitdem die Fallpauschalen in den Krankenhäusern angewendet werden, hat sich die Beziehung zwischen Patienten und Ärzten geändert. Patienten sind keine kranken Menschen mehr, sondern ihre Diagnose ist wichtig. Im Mittelpunkt des Gesundheitswesens muss aber wieder der kranke Mensch stehen und nicht der Geschäftsgegenstand Diagnose.

Der zweite Teil der Bedrohung besteht darin, dass die politischen Entscheidungsträger aufgrund der Standardisierung zu der Ansicht gekommen sind, man könne das Gesundheitswesen steuern, und zwar die Prozeduren und die Kosten. Das geschieht auch schon: Zu jeder Diagnose, jeder Fallpauschale gehört ein Leistungspaket, das auch unter Kostengesichtspunkten geschnürt wird. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und den darin geforderten Kosten-Nutzen-Analysen wird diese Entwicklung noch verstärkt. Die Disease-Management-Programme sind von manchen Ärzten so verinnerlicht worden, dass sie diese als ihr Bildungspaket betrachten. Diese Entwicklung ist schädlich. Zu Ärzten kommen kranke Menschen. Die haben einen Namen, ein Geschlecht, sie haben ein Alter, eine Lebensgeschichte, ein soziales Umfeld. Wenn sie beim Arzt eine Diagnose auf die Stirn gedrückt bekommen und genauso behandelt werden wie andere, die eine völlig andere Lebensgeschichte, ein ganz anderes soziales Umfeld haben, ist das sehr gefährlich, für den Arztberuf sogar verhängnisvoll. Denn damit wäre der Arzt nur noch ausführender Erfüllungsgehilfe, der funktionieren muss, aber kein menschlicher Partner mehr. Das will ich nicht.

"Der Unterschied zwischen dem, was an Behandlung möglich ist, und dem, was tatsächlich geschieht, muss in der Öffentlichkeit deutlich werden."
"Der Unterschied zwischen dem, was an Behandlung möglich ist, und dem, was tatsächlich geschieht, muss in der Öffentlichkeit deutlich werden."
Trägt die Ärzteschaft nicht eine Mitschuld an dieser Entwicklung?
Hoppe: Ja, die Entwicklung ist auch aus dem Umgang mit der medizinischen Wissenschaft durch die Ärzteschaft selbst entstanden. Die evidenzbasierte Medizin hatte ursprünglich den Sinn, es dem einzelnen Arzt zu ermöglichen, sich rasch über die neuesten wissenschaftlichen Entwicklungen zu informieren, um dieses Wissen dann auf den individuellen Patienten anwenden zu können. Sie hat aber jetzt den Charakter einer Vorschriften-Medizin angenommen.

Die Denkweise kommt aus Ländern mit steuerfinanziertem Gesundheitswesen, in denen man eine wissenschaftliche Fundierung gesucht hat, um zu begründen, weshalb man Geldströme steuert. Die Kategorisierung wurde dann in Deutschland übernommen. Das Ergebnis ist: Die weit bis in die 80er-Jahre unumstößlichen Freiheiten – Therapiefreiheit, freie Arztwahl und Niederlassungsfreiheit – sind zu Bruch gegangen.

Aber die Bundesärztekammer formuliert doch selbst Leitlinien, zum Beispiel die Nationalen VersorgungsLeitlinien.
Hoppe: Das passt durchaus zusammen. Die Nationalen VersorgungsLeitlinien halten den Stand der medizinischen Wissenschaft fest, unabhängig davon, wie der sich auf die Kosten im Gesundheitswesen auswirkt. Damit geben wir Hilfen für die Behandlung chronischer Krankheiten. Wenn andere Leitlinien formulieren, um Kosten zu dämpfen, muss es jemanden geben, der sagt, was State of the art ist. Nur so wird der Unterschied deutlich zwischen dem, was an Behandlung möglich ist, und dem, was tatsächlich geschieht.

Dieser Abstand ist die Rationierung, die Sie anprangern. Sie wollen sie transparent machen. Haben Sie sich mit der Rationierung an sich abgefunden, und wollen Sie es nur noch den Ärzten ersparen, die Rationierungsentscheidungen zu treffen?
Hoppe: Es ist objektiv so, dass derzeit nicht mehr alles für alle machbar und bezahlbar ist. Ich kenne niemanden mehr, der verlangt, dem Gesundheitswesen die Mittel zur Verfügung zu stellen, die tatsächlich erforderlich sind, um allen das Optimale zugutekommen zu lassen. Denn das würde bedeuten, dass wir 20 bis 30 Prozent statt heute rund zehn Prozent des Bruttoinlandsprodukts für das Gesundheitswesen aufwenden müssten.

Die Konflikte, die sich daraus ergeben, müssen aber aus der Patient-Arzt-Beziehung herausgehalten werden. Sie sollten transparent gemacht und öffentlich diskutiert werden. Wenn wir uns immer mehr Ländern mit steuerfinanziertem Gesundheitswesen und einem genau definierten Leistungskatalog annähern, dann kommen wir um diese Frage nicht herum.

Sie betonen im „Ulmer Papier“ die Diskrepanz zwischen dem medizinischen Bedarf aufgrund wissenschaftlicher Standards und der Versorgung unter Budgetbedingungen – also zwischen dem Sorgfaltsmaßstab des Zivilrechts und des Sozialrechts. Ist das schon ins öffentliche Bewusstsein vorgedrungen?
Hoppe: Die Menschen spüren es, auch wenn die Politik diese Diskrepanz nicht wahrhaben will. Nicht ohne Grund ist die Glaubwürdigkeit von Ärzten größer als die von Politikern.

Sie schlagen vor, einen nationalen Gesundheitsrat einzurichten. Wie stellen Sie sich die Besetzung und die Arbeit eines solchen Gremiums vor?
Hoppe: Dem Rat angehören müssten zum einen Ärzte, die den Arbeitsalltag kennen – also nicht solche, die davon erst in der dritten Abstraktionsstufe erfahren. Dann sollten natürlich auch Patientenvertreter und Ökonomen in einem solchen Gremium sitzen. Nicht sinnvoll wäre es, wenn die Mitglieder schon in der Selbstverwaltung oder Politik aktiv wären – weil sie ja den Akteuren dort Ratschläge erteilen sollen. Der Gesundheitsrat müsste vollkommen unabhängig vom Ministerium sein.

Er könnte relativ objektiv und unbefangen zu einem Themenkomplex Stellung nehmen. Entscheidungskompetenz sollte er nicht bekommen. Denn dafür haben wir eine gewählte Repräsentanz: das Parlament beziehungsweise die dem Parlament verantwortliche Exekutive.

Wäre es dann auch Aufgabe dieses Rates, nach dem Vorbild der skandinavischen Staaten Priorisierungsentscheidungen einzuleiten?
Hoppe: Ich glaube, dass wir dahin kommen müssen, so etwas zu machen. Das wäre nur konsequent. Wenn wir uns den Usancen dieser Länder so stark annähern, dann müssen wir auch die entsprechenden Instrumente benutzen.

Wie passt es denn ins Bild, dass Sie im „Ulmer Papier“ eine Positivliste für Arzneimittel fordern? Die Therapiefreiheit des Arztes würde doch damit eingeschränkt.
Hoppe: Das ist eine alte Forderung der niedergelassenen viel verschreibenden Ärztinnen und Ärzte. Diese fühlen sich in der Auseinandersetzung mit ihren Patienten gehandicapt, weil sie dauernd schlechte Nachrichten übermitteln müssen, die Vertrauensschwund nach sich ziehen. Eine Positivliste würde ihnen da heraushelfen.

Die Ausführungen im „Ulmer Papier“ zur ambulanten Versorgung klingen wenig hoffnungsvoll . . .
Hoppe: Sie sprechen die Zukunft der Kassenärztlichen Vereinigungen an. Deren Bild hat sich in den vergangenen 20 Jahren leider ungünstig entwickelt. Der Öffentlichkeit ist nicht bewusst, dass es sich um Körperschaften des öffentlichen Rechts handelt, um Einrichtungen, die der Staat gewollt hat, um die ambulante Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Viele, die den Kassenärztlichen Vereinigungen heute den Stempel „Monopolisten“ aufdrücken, wissen das gar nicht.

Auf der anderen Seite haben die KVen auftragsgemäß die permanent schlechter werdenden Bedingungen für die Ausübung des Berufs administrieren müssen. Dadurch ist bei den Mitgliedern eine negative Einstellung gegenüber ihren Körperschaften entstanden.

Mehrheitsfähige Initiativen zur Abschaffung der KVen gibt es derzeit aber nicht.
Hoppe: Das ist richtig. Aber es gibt einen Erosionsprozess.

Die Strukturen der ambulanten Versorgung wandeln sich. Es gibt immer mehr Medizinische Versorgungszentren – MVZ. Ist das Leitbild des freien Arztberufs überhaupt noch zukunftsfähig?
Hoppe: Der freie Beruf ist zukunftsfähig. Die Freiberuflichkeit muss allerdings gesichert werden. So sollte im MVZ nicht das MVZ der Vertragspartner des Patienten sein, sondern der einzelne Arzt. Der Arzt im MVZ darf nicht die Stellung eines angestellten Erfüllungsgehilfens haben. Deshalb müssen wir eine Arbeitsvertragsregelung entwickeln, die zwischen dem Angestelltenstatus und dem Freiberuflerstatus angesiedelt ist.

Aber ist nicht auch der angestellte Arzt Angehöriger eines freien Berufs?
Hoppe: Ja, das ist er nach der Bundesärzteordung in dem Sinne, dass er Vorgaben, die die medizinische Versorgung eines Patienten betreffen, nicht akzeptieren muss. Deshalb können sich auch angestellte Ärzte von der gesetzlichen Rentenversicherung befreien lassen.

"Wenn wir einen Finanzierungvorschlag machten, bestände zudem die Gefahr, dass die Medien nur noch dieses Thema interessiert." Fotos: Eberhard Hahne
"Wenn wir einen Finanzierungvorschlag machten, bestände zudem die Gefahr, dass die Medien nur noch dieses Thema interessiert." Fotos: Eberhard Hahne
Sie haben die Gesundheitspolitik nach der Wahl 2009 im Blick. In dieser Wahlperiode entzündete sich der Streit in der Großen Koalition an der Frage Bürgerversicherung oder Prämienmodell. Warum enthält das „Ulmer Papier“ dazu keine Festlegung?
Hoppe: Mehrheitlich war die Ärzteschaft schon immer der Ansicht, dass es nicht unsere Aufgabe ist, ein Finanzierungsmodell vorzuschlagen. Das ist Sozialpolitik. Sicher gibt es bei Einzelnen dazu klare Vorstellungen. Aber die Meinungsvielfalt innerhalb der Ärzteschaft ist in der Frage genau so groß wie in der Gesamtbevölkerung. Wenn wir einen Finanzierungsvorschlag machten, bestände zudem die Gefahr, dass die Medien nur noch dieses Thema interessiert. Und der Rest – viele für uns fundamentale Fragen – würde dann kaum noch beachtet.

Erwarten Sie, dass auf dem Ärztetag dazu Anträge gestellt werden?
Hoppe: Das vermute ich. Mein Hamburger Kollege Montgomery hat konkrete Vorstellungen entwickelt. Wenn der Ärztetag dazu einen Beschluss fasst – gut. Dann müssen die von mir genannten Argumente als nachrangig eingestuft werden.

Aber Finanzierungsvorschläge findet man ja durchaus in dem Papier.
Hoppe: Wir machen Vorschläge, wie Fehlentwicklungen im gegenwärtigen Krankenversicherungssystem beseitigt werden können. Wie lange das reformierte System noch tragen kann, ist schwer zu sagen. Unser Credo ist: Auf die Dauer muss das Grundmodell der Lohnabhängigkeit der Beiträge in der Krankenversicherung aufgegeben werden. Zu Ende gedacht kommt man dann zu einer Steuerfinanzierung, nichts anderes wäre ja die Bürgerversicherung, oder zu einem Prämienmodell.
Die Fragen stellten Jens Flintrop, Thomas Gerst und Heinz Stüwe.

„Ulmer Papier“ im Internet unter:
www.aerzteblatt.de/plus1808

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