ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2008S3-Leitlinien-gerechte Versorgung von Patientinnen mit Mammakarzinom

MEDIZIN: Originalarbeit

S3-Leitlinien-gerechte Versorgung von Patientinnen mit Mammakarzinom

Aktueller Stand in Schleswig-Holstein

Guideline-Compatible Treatment of Breast Cancer Patients – The Status Quo in Schleswig-Holstein

Dtsch Arztebl 2008; 105(18): 337-43; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0337

Waldmann, Annika; Pritzkuleit, Ron; Raspe, Heiner; Katalinic, Alexander

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Einleitung: Es ist unklar, ob die Versorgung von Patientinnen mit Mammakarzinom der aktuellen Leitlinie und somit dem zu erwartenden Standard entspricht. Aus diesem Grund wurden die Maßgaben der S3-Leitlinie „Mammakarzinom“ mit der empirisch erhobenen Versorgungssituation in Schleswig-Holstein verglichen.
Methoden: Die hier vorgestellte OVIS-Studie basiert auf einer postalischen Befragung zur medizinischen Versorgung von 1 927 Mammakarzinompatientinnen von 02/2003 bis 02/2005. Den Formulierungen in den Leitlinien wie „sollte erfolgen“ und „notwendiges Verfahren“ wurden konkrete Referenzbereiche zugeordnet.
Ergebnisse: Lokal fortgeschrittene Tumoren waren selten (pT3/T4: 8 %). Präoperativ wurde bei 95 % der Patientinnen eine Mammografie und bei 78 % eine Mamma-Sonografie, bei 92 % eine Thorax-Röntgenaufnahme und bei 81 % eine Abdomen-Sonografie durchgeführt. 71 % der Patienten wurden brusterhaltend therapiert. Von diesen erhielten 96 % eine Radiatio des Restbrustgewebes. Von einer operativen Therapie der Axilla berichteten 91 %, von einer Radiatio der Axilla 36 % und von einer systemischen Therapie 95 %.
Diskussion: Die Qualitätsindikatoren stehen im Einklang mit den in der S3-Leitlinie genannten oder abgeleiteten Referenzbereichen. Die hohe Rate an Strahlentherapie nach Axilladissektion kann als Zeichen einer Fehlversorgung interpretiert werden.
Dtsch Arztebl 2008; 105(18): 337–43
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0337
Schlüsselwörter: Mammakarzinom, Diagnostik, Therapie, Qualitätssicherung, Leitlinie
LNSLNS Brustkrebs ist in Deutschland mit jährlich 55 100 Neuerkrankungen die häufigste Krebserkrankung der Frau (1). Gemäß der altersstandardisierten Rate nach Welt-Standard (ASW) werden 80 Erkrankungsfälle pro 100 000 Frauen verzeichnet (2). In Schleswig-Holstein liegt die jährliche Brustkrebsinzidenz etwas höher als im Bundesdurchschnitt (absolute Anzahl: 2 468 Frauen; ASW: 92 pro 100 000) – jedoch auf dem Niveau Dänemarks, wo eine ASW von 89 pro 100 000 beschrieben wurde (3). Die höhere Inzidenz in Schleswig-Holstein dürfte neben der annähernd vollzähligen Brustkrebsregistrierung und einer heterogenen Verteilung von Risikofaktoren innerhalb Deutschlands auch auf Anstrengungen in der Brustkrebsfrüherkennung zurückzuführen sein. So wurde in Schleswig-Holstein seit 2001 in einer Modellregion mit 25 % der Einwohner dieses Bundeslandes und seit 2005 flächendeckend ein Programm zur qualitätsgesicherten Mammadiagnostik implementiert (QuaMaDi) (4, 5). QuaMaDi ist nur eine von vier Säulen des Netzwerkes „Betrifft Brust“, das in Schleswig-Holstein die Brustkrebsfrüherkennung zu optimieren sucht.

Seit dem Jahr 2003 wird in einem bevölkerungsbezogenen Projekt die onkologische Versorgung in Schleswig-Holstein (OVIS-Studie) bei Patientinnen mit Mammakarzinom (n = 2 366) untersucht (6). Im Rahmen dieser Studie hat man die Krebspatientinnen zu ihrer medizinischen Versorgung und Lebensqualität mittels eines Selbstausfüllfragebogens um Auskunft gebeten. Für eine Teilkohorte (n = 1 141) wurden auch die behandelnden Ärzte konsultiert.

Die Daten der OVIS-Studie ermöglichen es, evaluative Versorgungsforschung zu betreiben und dabei zwei grundlegend unterschiedliche Intentionen und Fragestellungen zu verfolgen. Einerseits kann die medizinische Versorgung aus Sicht der Patienten und aus Sicht der Ärzte dargestellt und verglichen werden: Stimmen die Angaben von Arzt und Patient überein? Können Patientenangaben zu Erkrankung, Diagnostik und Therapie als verlässliche Datenquellen genutzt werden? Andererseits können die erhobenen Angaben Leitlinien und/oder den Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbh (BQS) gegenübergestellt werden? Wie stellt sich die Versorgungssituation dar? Gibt es Bereiche der Fehlversorgung? Besteht Optimierungspotenzial oder Optimierungsbedarf?

Aus der Literatur ist bekannt, dass die Qualität der medizinischen Versorgung sowohl zwischen einzelnen Ländern und Landesteilen als auch zwischen Behandlern variieren kann (711). Durch die Erstellung und Implementierung von Leitlinien soll eine evidenzbasierte, angemessene und wirtschaftliche Versorgung von Patienten in der Fläche – also unabhängig von einzelnen Personen oder Standorten – ermöglicht werden. Dieses Ziel kann jedoch nur dann erreicht werden, wenn die Leitlinien-Empfehlungen im klinischen Alltag umgesetzt werden. Einige Studien konnten zeigen, dass sich die medizinische Versorgung durch die Erstellung und Implementierung von Leitlinien verbessert (8, 9, 11, 12), während andere keine Optimierung der Versorgung allein durch die Bereitstellung von Leitlinien nachweisen konnten (7, 9, 10). In Deutschland existiert seit Mitte 2004 eine nationale, interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau (13). In der Anlage zur Leitlinie werden für ausgewählte Indikatoren Referenzbereiche angegeben, während für andere Indikatoren im Text Formulierungen wie „notwendiges Verfahren“ oder auch „individuelle Entscheidung“ gebraucht werden. Für den Abgleich der Versorgungssituation bedarf es daher einer Überführung (Transformation) dieser Formulierungen in Referenzbereiche. Anschließend kann mit den Patientenangaben aus der OVIS-Studie überprüft werden, ob Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms in Schleswig-Holstein – unabhängig von Klinik und behandelnden Ärzten – leitliniengerecht erfolgen.

Ziel dieser Untersuchung ist die Beschreibung der empirisch erhobenen Versorgungssituation von Patientinnen mit Mammakarzinom und ein Abgleich der Versorgungssituation mit der S3-Leitlinie, weil diese Daten auf populationsbezogener Ebene bislang nicht vorliegen.

Methoden:
Die OVIS-Studie
In Schleswig-Holstein sind alle Ärzte per Gesetz verpflichtet, Patienten mit Tumorerkrankung an das Krebsregister Schleswig-Holstein zu melden. Dabei können Patienten entscheiden, ob sie prinzipiell an Forschungsprojekten teilnehmen möchten. Diese Patienten können auf Anfrage durch das Krebsregister identifiziert und durch das Studienteam kontaktiert werden (14). Für die Teilnahme an der OVIS-Studie galten die folgenden Einschlusskriterien:
- Primärtumor mit der ICD-10 Diagnose C50 – „Bösartige Neubildung der Brustdrüse“
- Alter bei Diagnose 18 bis < 85 Jahre
- Wohnort bei Diagnose in Schleswig-Holstein
- Diagnosezeitraum 01/2002 bis 06/2004
- prinzipielle Zustimmung zu Forschungsvorhaben.
Ab Februar 2003 wurden die potenziellen Studienteilnehmerinnen angeschrieben, über das Studienprojekt informiert und um schriftliche Einwilligung sowie Teilnahme gebeten. Gegebenenfalls wurde nach etwa vier und acht Wochen ein Erinnerungsschreiben versandt. Über den Studienfragebogen (15, 16) wurden die medizinische Versorgung (Diagnose, Therapie, Nachsorge, Rehabilitation) und die Lebensqualität (EORTC QLQ-C30) (17) erhoben. Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission der Universität zu Lübeck geprüft, und es wurden keine Bedenken vorgebracht. Alle Patientinnen erklärten schriftlich ihr Einverständnis.

Transformation von Leitlinien-Formulierungen
in Referenzbereiche
Leitlinien sollen es ermöglichen, unter Berücksichtigung des jeweiligen Stands der Erkrankung eine angemessene, wissenschaftlich begründete, aktuelle und wirtschaftliche Diagnostik, Therapie, Nachsorge und Rehabilitation anzubieten (13). Für das Mammakarzinom der Frau existiert seit Juni 2004 eine nationale, interdisziplinäre S3-Leitlinie, die bis Dezember 2007 gültig war (13). Zuvor waren seit 2001 in Deutschland ein Entwurf einer S1-Leitlinie sowie verschiedene Leitlinien und evidenzbasierte Empfehlungen verfügbar. Hierzu gehören zum Beispiel „Evidenzbasierte Empfehlungen zur Primärbehandlung von Mammakarzinomen“, „Evidenzbasierte Empfehlungen zur Behandlung von lokoregionär rezidivierten und distant metastasierten Mammakarzinomen“ der AGO-Organkommission Mamma (AGO, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie) „Prinzipien der modernen Strahlentherapie (Radioonkologie)“ der Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie (ARO) der Deutschen Krebsgesellschaft und internationale Leitlinien wie das „Management of Breast Cancer in Women“ des Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Mit der Erstellung der nationalen S3-Leitlinie konnte die vorhandene Evidenz gebündelt werden.

Für einige Qualitätsindikatoren sind in der S3-Leitlinie spezifische Ziele angeführt, die zum Beispiel in mehr als 95 % der Fälle erreicht werden sollten. Für andere Bereiche hatte man Formulierungen gewählt wie „notwendiges Verfahren“, „Ziel der Behandlung ist“, „sollte erfolgen“, „gegebenenfalls ergänzend“ oder „individuelle Entscheidung“ (Tabelle 1). Zunächst war es erforderlich, diese Formulierungen in geeignete Referenzbereiche zu transformieren. Für die Formulierung „notwendiges Verfahren“ wurde angenommen, dass im Idealfall 100 % der Patientinnen diese Behandlung/Maßnahme erhalten sollten. Um jedoch individuellen Gegebenheiten und/oder dem Wunsch der Patientin Rechnung zu tragen, wurde dieser Formulierung ein Referenzbereich von > 95 % zugewiesen. Die Formulierungen „sollte (erfolgen)“ und „Ziel der Behandlung ist“ wurden folgendermaßen interpretiert: Wenn möglich sollten diese Behandlungen erfolgen (das heißt: im Optimalfall > 95 %), allerdings können und müssen bei diesen Empfehlungen stärker als bei der vorausgegangenen Empfehlung individuelle Gegebenheiten, wie Alter, Allgemeinzustand, Größe der Brust sowie Tumorgröße und/oder der Patientinnenwunsch berücksichtigt werden. Deshalb hat man einen relativ weiten Referenzbereich von 50 bis 95 % festgelegt. So ist beispielsweise eine Röntgen-Aufnahme des Thorax in zwei Ebenen zur Abklärung von Lungenmetastasen in jedem Fall indiziert, bei ausdrücklichem Wunsch der Patientin oder bei Vorliegen von Fremdaufnahmen aktuellen Datums kann jedoch darauf verzichtet werden. Die Formulierungen „gegebenenfalls ergänzend“ und „individuelle Entscheidung“ wurden wie folgt interpretiert: An sich handelt es sich um optionale Maßnahmen, die wegen medizinischer Besonderheiten oder aufgrund von Patientenwünschen durchgeführt werden können. Es wurde ein Bereich von < 10 % festgelegt.

Statistische Analyse
In der Literatur gibt es Hinweise, dass Frauen in Abhängigkeit vom Alter unterschiedlich medizinisch versorgt werden (10, 18, 19), daher wurde das OVIS-Kollektiv in vier Altersgruppen eingeteilt (< 50, > 50 bis 60, > 60 bis 70 und > 70 Jahre).

Die Ergebnisse werden mit relativen Häufigkeiten, Mittelwerten und Standardabweichungen (SD) beschrieben. Unterschiede zwischen den Altersgruppen hinsichtlich quantitativer Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test (zweiseitig) auf statistische Signifikanz überprüft. Insgesamt wurden zwölf Testungen vorgenommen und das Signifikanzniveau nach Bonferoni korrigiert (Irrtumswahrscheinlichkeit 0,05/12 = 0,004). Konfidenzintervalle für beobachtete Raten wurden nach dem traditionellen Verfahren von Altman berechnet (20).

Ergebnisse
Im Krebsregister waren für den betreffenden Zeitraum 5 248 Mammakarzinompatientinnen mit den genannten Einschlusskriterien gemeldet. Diese bildeten die Studien-Grundgesamtheit. Hiervon hatten 2 366 bei der Meldung an das Krebsregister einer Kontaktierung im Fall eines Forschungsvorhabens zugestimmt (teilnahmeberechtigte [eligible] Patientinnen). Von diesen wiederum haben 1 927 Frauen auf das Studienanschreiben geantwortet. Die Teilnahmerate betrug 81 % hinsichtlich der teilnahmeberechtigten (eligiblen) Patientinnen; auf populationsbezogener Ebene lag sie bei 37 %. Ein Vergleich der Basischarakteristika verdeutlicht, dass Frauen mit günstigerem TNM und Frauen aus städtischem Wohngebiet tendenziell häufiger sowohl teilnahmeberechtigt waren als auch an der Befragung teilgenommen hatten (Tabelle 2). Tabelle 1 zeigt die auf den Patientenangaben beruhenden Raten für die in der S3-Leitlinie aufgeführten Verfahren der Basisdiagnostik, des Stagings und der Therapie. Abweichungen von den Referenzbereichen ergaben sich für die Indikatoren Sonografie, Operation der Axilla sowie Strahlentherapie nach Axilladissektion.

Für den letztgenannten Indikator besteht eine Stadienabhängigkeit. So wurden 26 % der N0-Patientinnen (kein Lymphknotenbefall), 54 % der N1-Patientinnen (Befall von 1 bis 3 Lymphknoten) und 63 % der N2-Patientinnen (4 bis 9 Lymphknoten) bestrahlt (p < 0,001). Eine Abhängigkeit zum Diagnose- beziehungsweise Therapiejahr wurde nicht festgestellt.

In Bezug auf die Maßnahmen der präoperativen Diagnostik und des Stagings unterschieden sich die Altersgruppen statistisch signifikant hinsichtlich der Häufigkeit durchgeführter Mamma-Sonografien (p < 0,001), des Röntgen-Thorax (p = 0,001), der Skelettszintigrafie (p < 0,001) und der Sonografie des Abdomens (p < 0,001). Im Bereich der Therapie zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen den Altersgruppen bei der brusterhaltenden Therapie (p < 0,001), der Radiatio des Restbrustgewebes (p < 0,001), der Axilladissektion (p < 0,001) und der systemischen Therapie (p < 0,001). Eine seltenere Anwendung der diagnostischen und therapeutischen Verfahren mit zunehmendem Alter konnte festgestellt werden (Grafik).

Diskussion
Leitlinien als Versorgungsinstrument sollen unter Berücksichtigung des Erkrankungsstadiums eine angemessene, wissenschaftlich begründete, aktuelle und wirtschaftliche Diagnostik, Therapie und Rehabilitation anbieten. Leitlinien sollen Grundlagen für handlungsrelevante ärztliche Entscheidungsprozesse sein. Das übergeordnete Ziel der hier zitierten S3-Leitlinie ist die flächendeckende Umsetzung einer multidisziplinären, qualitätsgesicherten und sektorübergreifenden Therapie des Mammakarzinoms, um so mittel- und langfristig die Mortalität der Patientinnen mit Brustkrebs zu senken und deren Lebensqualität zu erhöhen (13).

In Schleswig-Holstein werden seit einigen Jahren besondere Anstrengungen im Bereich der Erkennung und Versorgung von Brustkrebs, die jüngst unter das Dach „Betrifft Brust“ gestellt wurden, unternommen. Hierzu gehört BrustLife. Dies ist ein Schulungsprogramm vorrangig für junge Frauen zur Palpation der Brust. Ziel ist eine Sensibilisierung für das Thema Brustkrebs und die regelmäßige Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen. QuaMaDi heißt das zweite Projekt. Hier wird eine kurative, qualitätsgesicherte Mammadiagnostik für Frauen aller Altersgruppen angestrebt. Die Mammografien erfolgen gemäß nationaler und europäischer Leitlinien, die Mammografiebilder werden unabhängig doppelt befundet, und die Abklärungsdiagnostik wird in Referenzzentren durchgeführt (13, 21). Das Mammografie-Screening umfasst eine flächendeckende, qualitätsgesicherte Reihen-Röntgenuntersuchung von asymptomatischen Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren entsprechend der Leitlinie der Europäischen Kommission (21). Im Disease Management Programm (DMP) Brustkrebs wird eine multidisziplinäre, qualitätsgesicherte und sektorübergreifende Therapie implementiert. Trotz dieser Anstrengungen ist bislang auf populationsbezogener Ebene ungewiss, ob Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms in Schleswig-Holstein leitlinienkonform sind.
Die Eignung retrospektiver Patientenauskünfte zum Zweck der Versorgungsforschung konnte im Rahmen der OVIS-Studie durch Analysen zur Reliabilität (15) und Validität (16) gezeigt werden. Wichtigstes Ergebnis dieser Untersuchungen ist die Tatsache, dass Patientenangaben die Versorgungssituation valide abbilden können, solange nicht nach Behandlungsdetails (zum Beispiel Art des Chemotherapie-Schemas) gefragt wird. Die Antworten auf Fragen, ob beispielsweise eine Chemotherapie oder eine Radiatio des Restbrustgewebes stattgefunden hat, ergaben eine hohe Übereinstimmung zwischen den Patienten- und Arztangaben. Durch den Abgleich der Versorgungssituation mit einer geltenden Norm – in diesem Fall einer Leitlinie – lassen sich Bereiche der Routineversorgung als adäquat, über-, unter- oder fehlversorgt einstufen (22). Auch wenn diese Eingruppierungen als eher grob zu bezeichnen sind, stellen sie eine Möglichkeit dar, die Versorgung grundlegend und wenig aufwendig zu bewerten. Werden also die Patientenangaben aus der OVIS-Studie zu einem Abgleich der Versorgungsrealität mit der S3-Leitlinie herangezogen, zeigt sich eine adäquate Versorgung hinsichtlich der Basisdiagnostik und des prätherapeutischen Stagings. Lediglich die Sonografie verfehlt mit 78 % den abgeleiteten Wert von > 95 %. Der Anteil an brusterhaltend therapierten Frauen liegt im anzustrebenden Bereich von > 60 %. Zu wünschen wären allerdings, dass die axillären Lymphknoten häufiger operiert werden sowie seltener eine Strahlentherapie nach Axilladissektion erfolgt. Insbesondere letztgenannter Indikator kann als Anzeichen einer Fehlversorgung interpretiert werden – sowohl bei Heranziehung der S3-Leitlinie als auch der evidenzbasierten Empfehlungen der AGO-Organkommission. Da die Empfehlung zur Bestrahlung in der S3-Leitlinie zurückgenommen wurde und nun von einer „individuellen Entscheidung“ gesprochen wird, bleibt dieser Indikator weiter zu überprüfen.

In einer bevölkerungsbezogenen Studie aus Ostthüringen mit den Jahrgangskohorten 1996 und 1997 wiesen Nagel et al. nach, dass 46 % der Patientinnen brusterhaltend therapiert wurden. Nach BET wurden 91 % adjuvant bestrahlt (23). Diese Ergebnisse könnten möglicherweise mit dem bekannten Phänomen der zeitlichen Verzögerung zwischen Publikation einer Innovation und deren flächendeckender Umsetzung erklärt werden. Im Fall der Gleichwertigkeit von brusterhaltender Therapie plus Bestrahlung des Restgewebes und Mastektomie hinsichtlich der rezidivfreien Überlebenszeit bei Patientinnen mit Mammakarzinom konnten Engel et al. eine vergleichbare Entwicklung dokumentieren: Fünf Jahre nach Erscheinen der ersten Publikation im Jahr 1981 betrug der Anteil brusterhaltend therapierter Mammakarzinompatientinnen etwa 10 %, nach weiteren fünf Jahren war der Anteil auf circa 20 % gestiegen. Abermals fünf Jahre später waren es 50 % (22). Der aktuelle BQS-Qualitätsreport (24) berichtet für Mammakarzinompatientinnen mit Stadium pT1 oder pT2 eine Rate an brusterhaltender Therapie von 83 % im Jahr 2006 mit einem Referenzbereich von 60 bis 80 %.

Im Rahmen der hier vorgestellten Untersuchung zeigen nahezu alle Versorgungsindikatoren eine Altersabhängigkeit – mit abnehmender Häufigkeit der durchgeführten Maßnahmen bei steigendem Alter. In der S3-Leitlinie findet man hingegen lediglich in Statement 43 einen Hinweis, dass ältere Patientinnen nicht allein aufgrund ihres Alters von der systemischen Therapie ausgeschlossen werden sollten. Die Altersabhängigkeit bei der Mammasonografie mag noch plausibel erscheinen, weil bei höherem Alter die Dichte der Brust abnimmt und deshalb Mammografiebilder besser befundbar werden. Es ist hinsichtlich des prätherapeutischen Stagings aber nicht ohne Weiteres nachzuvollziehen, warum bei älteren Frauen auf die Abklärung von Lungen-, Leber- und Skelettmetastasen verzichtet wird. Auch in der Literatur gibt es Hinweise auf eine sinkende Leitlinienadhärenz und geringere Versorgungsqualität mit steigendem Alter der Patienten (18, 19, 23, 25).

Eine Limitation der vorgestellten Untersuchung besteht darin, dass Gründe für das Abweichen von Leitlinienempfehlungen nicht erfasst werden konnten. Ein Abweichen von der Leitlinie kann im Wesentlichen auf drei Ursachen zurückgeführt werden: auf Unkenntnis der Leitlinie, auf subjektive Gründe, die in den Entscheidungen von Arzt und/oder Patient begründet sind, sowie auf strukturelle Ursachen. Zusätzlich müssen natürlich auch unbekannte Gründe für das Abweichen von der Norm in Betracht gezogen werden. Eine weitere Schwäche der Untersuchung könnte in der populationsbezogenen Teilnahmerate von rund 40 % liegen, so ist ein Selektions-Bias der möglichen Studienteilnehmer hinsichtlich der leitlinienkonformen Therapie nicht auszuschließen. Dieser Effekt dürfte aber sogar kleiner sein als bei Studien, in denen Patienten nicht populationsbezogen rekrutiert werden, zum Beispiel bei Rekrutierung in einer Klinik. Die hohe Teilnehmerrate von 81 % der kontaktierten Patientinnen, die in einer Vielzahl von Kliniken behandelt wurden, macht einen möglichen Selektions- und Response-Bias hinsichtlich der Leitlinienkonformität unwahrscheinlich. Zusätzlich enthielt das Studienanschreiben selbst keinen Hinweis auf einen Abgleich der Versorgungssituation mit Behandlungsleitlinien. Allerdings wäre es denkbar, dass die Versorgung zwischen Studienteilnehmern und Nichtteilnehmern aufgrund der klinischen Kenndaten wie dem UICC-Stadium (UICC, Union internationale contre le cancer) und der Herkunft, unterschieden nach Stadt und Land, systematisch differieren könnte. In explorativen multivariaten Analysen war kein relevanter Einfluss dieser Variablen auf die leitliniengerechte Versorgung feststellbar.

Die Stärken der Studie liegen in der großen, populationsbezogenen, repräsentativen Stichprobe und der zusätzlichen Befragung der Ärzte in Bezug auf Diagnostik, Therapie und Tumorkenndaten von 1 141 Patienten. Werden die Angaben der Ärzte herangezogen, ergibt sich ein vergleichbares Bild der Versorgungsqualität. Die einzige Ausnahme ist die präoperative Mamma-Sonografie, die nach Aussage der betreuenden Ärzte lediglich bei 54 % der Patientinnen erfolgte.

Schlussfolgerung
Aktuell kann von einer adäquaten Versorgungssituation der Frauen mit Mammakarzinom in Schleswig-Holstein ausgegangen werden. Die Umsetzung der S3-Leitlinie in der Fläche scheint gegeben zu sein. Allerdings sollte der Indikator „Strahlentherapie nach Axilladissektion“ überprüft werden, eine Fehlversorgung ist hier nicht auszuschließen. Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Versorgung älterer Frauen gelegt werden, weil nahezu alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen mit zunehmendem Alter seltener berichtet werden.

Die Studie wurde von der Deutschen Krebshilfe gefördert (70-2901-BU I).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 8. 10. 2007, revidierte Fassung angenommen: 14. 2. 2008

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. nat. Annika Waldmann
Institut für Krebsepidemiologie e.V. an der Universität zu Lübeck
Beckergrube 43-47
23552 Lübeck
E-Mail: Annika.Waldmann@krebsregister-sh.de


Summary
Guideline-Compatible Treatment of Breast Cancer Patients – The Status Quo in Schleswig-Holstein
Introduction: It is unclear whether the care of breast cancer patients complies with the German breast cancer guideline and achieves the appropriate standard of care. For this reason the guideline´s requirements were compared with the empirically determined health care provision in the German state of Schleswig-Holstein. Methods: The OVIS-study is based on a postal questionnaire survey of medical care in 1927 breast cancer patients between 02/2003 to 02/2005. Statements such as „should be carried out“ and „mandatory procedure“ were cross-referenced with specific reference ranges. Results: Locally invasive tumors were rare (pT3/4: 8%). Preoperatively, 95% of patients received mammography, 78% breast ultrasound, 92% a chest x-ray, and 81% an abdominal ultrasound. 71% of all patients had breast conserving treatment, of whom 96% had irradiation of the remaining breast tissue. Axilla lymph node dissection was reported for 91%, axillary irradiation for 36%, and a systemic therapy for 95%. Discussion: Local quality indicators comply in general with the German guideline. The high rate of axillary irradiation could be viewed as inadequate provision.
Dtsch Arztebl 2008; 105(18): 337–43
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0337
Key words: breast cancer, diagnosis, treatment, quality assurance, guideline

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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