ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2008Therapie bei tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose: Schlusswort
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LNSLNS Wir bedanken uns für die zahlreichen positiven Reaktionen auf unseren Artikel und gehen nachfolgend gerne auf die kritischen Anmerkungen ein.

Herr Dr. U. Spannagel verweist auf den besonderen Stellenwert des niedermolekularen Heparins (NMH) Certoparin bezüglich seiner körpergewichtsunabhängigen Verabreichung mit einer fixen Tagesdosis. Das ist auch unserer Tabelle 1 zu entnehmen. Bei Anwendung des Präparats ist zu berücksichtigen, dass Patienten mit einem Körpergewicht unter 60 kg wegen eines damit verbundenen erhöhten Blutungsrisikos einer sorgfältigen Überwachung bedürfen. Diese Empfehlung spricht dafür, dass auch für Certoparin eine gewisse Abhängigkeit vom Körpergewicht besteht.

Die Angaben zur Dosierung von niedermolekularen Heparinen mit körpergewichtsabhängiger Dosierung entsprechen ihrer Zulassung. Für eine Dosisadjustierung nach Normalgewicht gibt es bisher keine ausreichende Evidenz (1, 2).

Herr Dr. Th. Rippich thematisiert eine mögliche Zulassungsbeschränkung der Therapie der akuten Venenthrombose mit einer einmal täglichen Applikation von Nadroparin bei gleichzeitig bekannter Thrombophilie beziehungsweise noch ausstehender Thrombophilie-Diagnostik. Das trifft nicht zu. Nadroparin ist explizit für die Therapie der akuten Venenthrombose zugelassen. Der folgende Satz aus der Fachinfo „Bei Patienten mit Thrombophilie oder komplizierter tiefer Venenthrombose oder bei erhöhter Gefahr von Blutungskomplikationen sollte eine zweimal tägliche Applikation von Nadroparin erwogen werden“ besagt lediglich, dass bei einer dem Anwender bekannten Thrombophilie beziehungsweise einer sehr ausgedehnten oder schweren Thrombose die zweimalige tägliche Applikation von NMH wegen der besseren Pharmakokinetik mit einer gleichmäßigeren Wirkung über 24 h zu erwägen ist.

Herr Dr. Chr. Trieb warnt aus urologischer Sicht noch einmal sehr eindrücklich vor der Kumulation von NMH und speziell auch von Fondaparinux bei Niereninsuffizienz und der damit verbundenen Blutungsgefahr. Dem können wir nur zustimmen. Bei akuter Venenthrombose ist neben anderen Laborparametern der Kreatininwert zu bestimmen und bei eingeschränkter Kreatinin-Clearance eine Anpassung der Dosis beziehungsweise eine Umstellung auf unfraktioniertes Heparin vorzunehmen.

Die Relation zwischen Molekulargewicht von NMH und Kumulation bei Niereninsuffizienz wurde von Frau Prof. Dr. S. Alban (Pharmazeutisches Institut der Universitätsklinik Kiel) publiziert (3).

In dem seltenen Fall einer unbeherrschbaren Blutung lassen sich NMH partiell mit Protamin antagonisieren; unter Fondaparinux käme zur Blutungsstillung rekombinanter Faktor VII in Betracht.

Fondaparinux bleibt dennoch für die Behandlung der akuten Venenthrombose eine gute Alternative zu NMH. Dafür sprechen die umfangreichen Studiendaten, die gleichzeitige Zulassung für die Behandlung der Lungenembolie und die fehlende Notwendigkeit regelmäßiger Thrombozytenkontrollen bei dem sehr seltenen Risiko einer Immunreaktion.
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0345

Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Krankenhaus Nordwest
Gefäßzentrum – Sektion Angiologie
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt am Main
E-Mail: Hach-Wunderle@t-online.de

Interessenkonflikt
Prof. Hach-Wunderle erhielt Vortrags- und Beratungshonorare von Sanofi-Aventis und GlaxoSmithKline. Des Weiteren wurde sie von den Firmen Medi Bayreuth, Juzo und Sanofi-Aventis bei wissenschaftlichen Tagungen finanziell unterstützt.
1.
DGA. Interdisziplinäre S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2005, 34: Suppl 66.
2.
Büller HR, Agnelli G, Hull RD et al.: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 401–28. MEDLINE
3.
Alban S: Sicherheit trotz therapeutischer Herausforderungen: Das niedermolekulare Heparin Tinzaparin. Hämostaseologie 2004; 24: 1–4.
1. DGA. Interdisziplinäre S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2005, 34: Suppl 66.
2. Büller HR, Agnelli G, Hull RD et al.: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 401–28. MEDLINE
3. Alban S: Sicherheit trotz therapeutischer Herausforderungen: Das niedermolekulare Heparin Tinzaparin. Hämostaseologie 2004; 24: 1–4.

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