ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2008Delegation ärztlicher Leistung: Mangel macht vieles möglich

POLITIK

Delegation ärztlicher Leistung: Mangel macht vieles möglich

Dtsch Arztebl 2008; 105(19): A-979 / B-853 / C-833

Flintrop, Jens; Merten, Martina; Gerst, Thomas

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Bindeglied zwischen Patient, Arzt und anderen an der Behandlung Be- teiligten: Diese Funktion könnten in der ärztlichen Praxis angestellte Fach- kräfte übernehmen. Foto: epd
Bindeglied zwischen Patient, Arzt und anderen an der Behandlung Be- teiligten: Diese Funktion könnten in der ärztlichen Praxis angestellte Fach- kräfte übernehmen. Foto: epd
Mit Verweis auf den Kostendruck und die Ärzteknappheit ordnen die Kliniken die Aufgaben im ärztlichen Dienst neu. In der Pflege soll sogar die Substitution ärztlicher Leistungen erprobt werden.

Eine eindeutige juristische Abgrenzung zwischen dem, was allein dem ärztlichen Handeln vorbehalten ist, und dem, was delegiert oder gar substituiert werden kann, gibt es nicht. „Wo die Grenze verläuft, lässt sich nicht durchweg klar sagen, es ist letztlich eine Frage des Einzelfalls, abhängig zum Beispiel auch davon, welche Komplikationen drohen“ – der Direktor des Instituts für Medizinrecht der Universität zu Köln, Prof. Dr. jur. Christian Katzenmeier, glaubt nicht, dass sich eine solche Grenzziehung einfach per Gesetz durchführen lässt. Man sollte sich von der Vorstellung lösen, dass jeder Fall von vornherein erfasst und geregelt werden könne. Eine Normierung, die immer auch eine generalisierende Festschreibung bedeute, schaffe nur bedingt Rechtssicherheit. Der aktuelle Fachärztemangel scheint vieles möglich zu machen. Was heute Ärzten vorbehalten ist, das muss nicht notwendigerweise in zehn Jahren Ärzten vorbehalten sein.

Vorgaben durch die Medizin
In Deutschland reiche der Arztvorbehalt weiter als in manchen anderen Ländern, erklärte der Medizinrechtler im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Bestimmte Tätigkeiten seien unstrittig allein dem Arzt zugewiesen. Wenn es darum gehe, den Kernbereich ärztlichen Handelns zu definieren, würden die medizinischen Fachgesellschaften wichtige Orientierungshilfen geben. Das Recht sei auf die Vorgaben der Medizin angewiesen, und bei der Entscheidung vor Gericht respektiere der Richter durchaus das, was die ihm eine fremde Disziplin vorgebe.

Das gerade vom Bundestag beschlossene Pflege-Weiterentwicklungsgesetz geht in Bezug auf die nicht ärztliche Leistungserbringung in einem bemerkenswerten Detail über das hinaus, was bisher möglich war – wird doch mit der Reform erstmals die Substitution ärztlicher Leistung ermöglicht. Im Rahmen von Modellprojekten soll das Pflegepersonal nicht mehr ausschließlich unter ärztlicher Aufsicht eingesetzt werden, sondern in bestimmten Bereichen eigenständig anstelle des Arztes handeln. Für Katzenmeier kündigt sich hier ein Paradigmenwechsel an. Inwieweit allerdings die Gerichte bereit sein würden, diesen Vorstellungen der Politik zu folgen, lasse sich nicht vorhersagen: „Wir befinden uns in einer Umbruchsituation; die Unsicherheiten bestehen nicht nur im medizinischen, sondern auch im juristischen Bereich. Werden neue Fragestellungen erstmalig an die Gerichte herangetragen, ist nicht immer abzusehen, wie sie entscheiden werden.“

Die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hatten sich in einer gemeinsamen Stellungnahme zum Entwurf des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes nachdrücklich gegen die Substitution ärztlicher Leistungen (§ 63 Absatz 3 c SGB V) – und sei es auch nur in Modellvorhaben – ausgesprochen. Dabei würde ein Weg zur Öffnung des Arztvorbehalts in der medizinischen Versorgung beschritten. Diesen Weg wollen BÄK und KBV nicht mitgehen. Sie sehen keine Notwendigkeit in der Schaffung einer neuen Versorgungsebene. Zudem setzten die Diagnose und Behandlung von Krankheiten in umfassender Ausbildung erworbene Erkentnisse und praktische ärztliche Erfahrungen voraus. Von nicht akademischen Gesundheitsfachberufen könnten die notwendigen „multifaktoriellen, ganzheitlich systemischen Kenntnisse“ nicht erwartet werden. BÄK und KBV sehen die Vorschriften in § 63 Abs. 3 c so offen angelegt, dass Krankenkassen ärztliche Tätigkeiten durch selbstständig arbeitende Krankenpfleger erbringen lassen könnten.

Delegation ja, Substitution nein – so lautet das Credo der Ärzteorganisationen, wobei sie sich durchaus eine Erweiterung von Delegationsmöglichkeiten vorstellen können. Auch die Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten, Helga Kühn-Mengel, sieht die Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3 c sehr skeptisch. Sie äußert Zweifel daran, „ob die Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten auf Angehörige der im Krankenpflegegesetz geregelten Berufe sich überhaupt für Modellvorhaben eignet“. Darüber, welche Formen der Zusammenarbeit mit den anderen Gesundheitsberufen sich die Ärzteschaft künftig vorstellen kann, werden die Delegierten des im Mai stattfindenden 111. Deutschen Ärztetages in Ulm diskutieren.

Wer haftet bei Fehlern?
Wie schwierig und emotionsgeladen das Thema Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen ist, zeigte sich auch auf der 20. Fachberufekonferenz der Bundes­ärzte­kammer Mitte März in Berlin. „Die starre Haltung der Ärzteschaft muss aufgegeben werden“, forderte Ursula Freifrau von Gagern vom Verband Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Pflegepersonen. Gagern zufolge ist es „dringend notwendig“, sich im Anschluss an den Deutschen Ärztetag über neue Modelle der Zusammenarbeit von Ärzten und Vertretern der Gesundheitsfachberufe zu verständigen. Zunächst müsse jedoch Geschlossenheit in den Reihen der Ärzteschaft hergestellt werden, merkte Heinz Christian Esser vom Deutschen Pflegerat (DPR) an. Esser forderte den BÄK-Präsidenten, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, auf, das Thema beim Deutschen Ärztetag „sachlich“ zu diskutieren. Der Vizepräsident des DPR, Andreas Westerfellhaus, pflichtete ihm bei: „Wir haben eine gemeinsame Aufgabe, die wir geschlossen gegenüber der Politik klarstellen müssen.“ In den Krankenhäusern herrsche inzwischen eine solche Personalnot, dass man bereit sei, sich über viele Köpfe hinwegzusetzen, betonte Westerfellhaus.

Hoppe nahm die Einwände aus der Fachberufekonferenz sehr ernst: „Wir befinden uns in einer prekären Lage, weil sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht senken lassen.“ Sowohl die Patienten seien unzufrieden als auch die Vertreter der Gesundheitsberufe. Umso mehr sei es erforderlich zusammenzuhalten, appellierte Hoppe an die Konferenzteilnehmer. „Unser Ziel muss die konsentierte Einstimmigkeit sein – als Einzelne sind wir schwach.“ Gleichzeitig ließen Hoppe wie auch die BÄK-Vizepräsidentin, Dr. med. Cornelia Goesmann, keinen Zweifel daran, dass es eine Substitution ärztlicher Leistungen gemeinsam mit der Bundes­ärzte­kammer nicht geben werde. „Wir plädieren stattdessen für Modellvorhaben im Sinne erweiterter Delegationsmöglichkeiten zusatzqualifizierter Praxisangestellter einschließlich verbesserter Finanzierung“, sagte Goesmann. Hoppe ergänzte: „Bei der Substitution wird nicht nur die Verantwortung abgegeben. Der Arzt haftet auch im Fall eines eingetretenen Fehlers nicht mehr.“ Mit dem Verweis auf die Haftungsfrage wolle die BÄK nicht etwa ihre Position verteidigen. „Wir wollen aber zur Vorsicht mahnen“, unterstrich Hoppe.

Hintergrund: Bei der Ausweitung des nicht ärztlichen Tätigkeitsspektrums müssen die haftungsrechtliche Konsequenzen beachtet werden. Bei der Substitution geht das Haftungsrisiko auf die nun selbstständig agierende Pflegefachkraft über. Bei der Ausweitung der Delegation ist der Sachverhalt anders. Nach geltendem Recht muss der Arzt seine Hilfspersonen sorgfältig auswählen, instruieren und überwachen, darüber hinaus organisatorische Vorkehrungen treffen, damit keine Fehler unterlaufen. „Je weiter der Arzt entfernt ist, je geringer seine Einwirkungsmöglichkeit ist, umso höher sind die Anforderungen an die Delegation“, betont Medizinrechtler Katzenmeier. Ist der Arzt vor Ort und kann Kontrolle ausüben, können Aufgaben delegiert werden, die an eine gänzlich aus dem Machtbereich entlassene Person nicht delegiert werden könnten.

Die Vertreter der Gesundheitsfachberufe und der BÄK einigten sich darauf, in einer gemeinsamen Klausurtagung noch in diesem Jahr konkrete Vorschläge auszuarbeiten, wie eine Zusammenarbeit aussehen könnte. Schließlich wolle man die weitere Entwicklung im Hinblick auf die Ausgestaltung der Modellversuche konstruktiv begleiten.

Die Krankenhausleitungen erhoffen sich von einer Delegation ärztlicher Tätigkeiten an nicht ärztliche Berufsgruppen vor allem Kosteneinsparungen. Denn wegen der Tarifabschlüsse des Marburger Bundes und der verschärften Vorgaben des Arbeitszeitgesetzes kostet die Arbeitsstunde eines Arztes inzwischen deutlich mehr als beispielsweise die einer Pflegekraft. Auch der Ärztemangel wird als Grund für eine angeblich notwendige Neuordnung der Aufgaben des ärztlichen Dienstes in den Krankenhäusern aufgeführt.

„Die bisherigen Erfahrungen in den Krankenhäusern mit der Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten auf nicht ärztliche Berufsgruppen zeigen, dass es dabei zu einer Entlastung des arztlichen Dienstes kommt, ohne dass dadurch die Qualität der Krankenhausleistungen abnimmt“, sagt Dr. rer. pol. Rudolf Kösters, Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft, und verweist auf eine aktuelle Erhebung des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) an 304 Krankenhäusern. Demnach habe bereits ein „nicht unerheblicher Teil“ der Krankenhäuser Tätigkeiten vom ärztlichen Dienst auf andere Berufsgruppen übertragen. Die Erfahrungen damit seien „durchweg positiv“. In der dazugehörigen Studie empfiehlt das DKI den Krankenhäusern, „die Übertragung von Tätigkeiten zu prüfen oder zu ergänzen“.

Dabei sind sich die Autoren – Dr. rer. pol. Matthias Offermanns und Prof. Dr. jur. Karl Otto Bergmann – durchaus der eher unsicheren Rechtslage bewusst. Behandlungsmaßnahmen, die wegen ihrer Schwierigkeiten, ihrer Gefährlichkeit oder wegen der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen professionelles ärztliches Fachwissen voraussetzten, seien vom Arzt persönlich durchzuführen und nicht delegationsfähig, heißt es in der Studie. Folgerichtig wird die Delegation von ärztlichen Tätigkeiten dann als zulässig erachtet, wenn diese nicht den Kernbereich – „also insbesondere Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie nach unverzichtbarem ärztlichem Standard“ – betreffen.

Aktuelle Erhebung: Viele Krankenhäuser haben bereits Tätig- keiten vom ärztlichen Dienst auf andere Berufsgruppen über- tragen. Foto: picture-alliance
Aktuelle Erhebung: Viele Krankenhäuser haben bereits Tätig- keiten vom ärztlichen Dienst auf andere Berufsgruppen über- tragen. Foto: picture-alliance
Case-Management spart keine Kosten ein
Das DKI unterscheidet zwischen kurzfristig, mittelfristig und langfristig übertragbaren Tätigkeiten. Entscheidendes Kriterium für die Zuordnung ist dabei die gegebenenfalls notwendige Anpassung der formellen und der materiellen Qualifikation desjenigen Mitarbeiters, der die bisher ärztliche Tätigkeit übernimmt. Als kurzfristig übertragbare Tätigkeiten nennt die Studie beispielsweise „Codierung von Diagnosen/Prozeduren im Nachgang zur ärztlichen Festlegung durch medizinische Dokumentationsassistenten“ oder „venöse Blutentnahme durch Krankenpflegekräfte“. Als mittelfristig übertragbare Tätigkeiten „nach umfangreicher Anpassung der Qualifikation“ gelten etwa „nicht ärztliche Chirurgieassistenz bei operativen Eingriffen“, „Case-Management“ und „Wundpflegemanagement“. Für die als langfristig übertragbar eingestuften Tätigkeiten müssten der Studie zufolge gesetzliche und/oder untergesetzliche Normen geändert werden. Hierzu zählten: „Einsatz eines nicht ärztlichen Mitarbeiters im Rahmen einer Parallelnarkose“ oder „Einsatz von Pflegefachkräften bei der Durchführung von endoskopischen Untersuchungen“.

Wie sich die stärkere Einbeziehung von nicht ärztlichen Gesundheitsberufen in Versorgungskonzepte auswirkt, hat Prof. Dr. med. Dr. phil. Eckhard Nagel für die Bundes­ärzte­kammer am Beispiel des Case- Managements untersucht. Die vorliegenden Outcomestudien weisen demnach auf Verbesserungen der Kooperation und Kommunikation zwischen den an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen hin. „Darüber hinaus scheint sich die Arbeitsbelastung bei Ärzten und Pflegenden zu verringern“, schreibt Nagel. In den untersuchten 50 Case-Management-Projekten werden zudem Verbesserungen medizinischer und psychosozialer Parameter konstatiert. Nagel: „Allerdings bleibt fraglich, ob diese positiven Outcomes tatsächlich auf den Einsatz von Case-Management zurückgeführt werden können oder ob sie durch eine intensivere Zuwendung und Begleitung des Patienten begründet sind.“ Kosteneinsparungen konnten in den Projekten nicht nachgewiesen werden. Insofern rechtfertige der derzeitige wissenschaftliche Kenntnisstand eine Implementierung der Case-Management-Ansätze in der gesundheitlichen Versorgung nicht, folgert Nagel: „Jedoch lassen die Ergebnisse eine Einbindung eines Case-Managers in die Versorgungsstruktur als durchaus sinnvoll erscheinen.“ Diesbezüglich besteht in den Projekten übrigens Einigkeit darüber, dass die therapeutische Verantwortung, die Ergebnisverantwortung und die Verantwortung für die Initiierung des Case-Management-Prozesses gegenwärtig und auch künftig dem Arzt obliegen sollen.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung sucht derweil den Schulterschluss mit den Medizinischen Fachangestellten. „In der Praxis angestellte Fachberufe stellen das ,natürliche‘ Bindeglied zwischen Patient, Arzt und anderen an der Behandlung Beteiligten dar“, betonte der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler, bei einem gemeinsamen Pressetermin mit der Präsidentin des Verbands medizinischer Fachberufe, Sabine Rothe. Köhler begrüßte die nunmehr mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz bestehende Möglichkeit, künftig delegierbare ärztliche Leistungen über eigene EBM-Positionen abzurechnen. Vor dem Hintergrund des drohenden oder bereits bestehenden Ärztemangels und des demografischen Wachstums werde vor allem die Versorgung von älteren und multimorbiden Patienten in Flächenländern und strukturschwachen Gebieten neue Versorgungsstrukturen benötigen. Über einen noch genau zu definierenden Leistungskatalog könnten die Medizinischen Fachangestellten Versorgungsaufgaben bei den Patienten zu Hause übernehmen.

Die Delegation ärztlicher Leistungen wird derzeit vielerorts erprobt – eine Entwicklung, die den bisher üblichen Arztvorbehalt abbaut, die Ärzte aber auch entlasten kann. Ob die Beteiligten dabei im Haftungsfall auf der sicheren Seite sind, entscheiden weiterhin die Umstände des Einzelfalls. „Gesetze können dies nur bedingt regeln. Denn ärztliche Berufsausübung verlangt einen Freiraum, den der Einzelne im konkreten Fall verantwortungsbewusst auszufüllen hat“, betont Medizinrechtler Katzenmeier.
Jens Flintrop, Martina Merten, Thomas Gerst
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige