ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2008Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 9) - Rumänien: Veränderungen brauchen Zeit

THEMEN DER ZEIT

Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 9) - Rumänien: Veränderungen brauchen Zeit

Dtsch Arztebl 2008; 105(19): A-998 / B-869 / C-849

Merten, Martina

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Bildmontage: DÄ
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Im ehemaligen Ceaus¸escu-Land brauchen sozialpolitische Neuerungen etwas länger als in seinen mittel- und osteuropäischen Nachbarstaaten. Vielen Ärzten dauern sie zu lange. Die Folge: 2007 wanderten zehn Prozent der Mediziner aus.

Rumänien zählt zu den jüngsten Mitgliedstaaten der Europäischen Union – zum 1. Januar 2007 trat das Land der EU zeitgleich mit Bulgarien bei. Vor gut zehn Jahren führte die Regierung das bismarcksche Sozialversicherungssystem ein; bis 1996 war das Gesundheitswesen komplett staatlich gelenkt. Reformen gab es auch in anderen Bereichen, doch hat der frische Wind nichts daran geändert, dass dem ehemaligen Ostblockstaat noch immer Züge eines Greises anhaften: Über der 2-Millionen-Einwohner-Hauptstadt Bukarest liegt ein dunkler Schleier aus Abgasen, links und rechts der alten Prachtalleen ragen Überbleibsel aus sozialistischen Zeiten empor. Der Palast des langjährigen Machthabers Nicolae Ceaus¸escu wirkt wie ein Mahnmal.

Veränderungen kämen nicht über Nacht, sagt Prof. Dr. med. Alexandru Ciocalteu; Normalität brauche seine Zeit, fügt der Leiter der nephrologischen Abteilung des Universitätsklinikums Heiliger Johann hinzu. Wie viel Zeit verstreichen muss, um deutliche Verbesserungen auszumachen, zeigt das Erscheinungsbild des Bukarester Klinikums: Von der Fassade blättert der Putz ab, die Ausstattung der Krankenzimmer ist auf das Notwendigste beschränkt. Auf den langen, kargen Fluren drängen sich Dutzende von Menschen. Sie alle warten darauf, versorgt zu werden.

Bis zum Ende des staatlich gelenkten Gesundheitssystems des Semashko* kam der Staat für die Gesundheitsversorgung aller auf. Das änderte sich auch dann nicht, als der Eiserne Vorhang 1989 fiel und einzelne Politiker den staatlichen Einfluss zurückdrängten. Während dieser „black period“, wie Ciocalteu die Zeit zwischen 1989 und 1996 nennt, erbrachten viele Ärzte ihre Leistungen unentgeltlich.

Daten
- Einwohnerzahl: 21,7 Millionen (davon mehr als zwei Millionen in Bukarest) (Deutschland: 82,2 Millionen)
- Bruttoinlandsprodukt: 97 Milliarden Euro (Deutschland: 2 303 Milliarden Euro)
- Arbeitslosenquote: acht Prozent (Deutschland: 9,7 Prozent)
- Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP: unter vier Prozent (Deutschland: 10,7 Prozent)
- Ausgaben für Gesundheit je Einwohner: circa 120 Euro (Deutschland: 2 900 Euro/Jahr)
- Anzahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen: 41 447 (Deutschland: 4,2 Millionen, einschließlich Pharma-, Geräte- und Sekundärwirtschaft)

Heute ist das anders. Mit dem Inkrafttreten des „Law on Social Health Insurance“ 1997 führte die damalige Regierung eine Nationale Kran­ken­ver­siche­rung ein (siehe Kasten „Das Gesundheitswesen Rumäniens“), über die ein Großteil ärztlicher Leistungen abgedeckt wird. Zuzahlungen in Form einer Praxisgebühr oder einer täglichen Pauschale im Krankenhaus fallen nicht an. Wenn ein Patient nach einer qualitativ hochwertigeren oder schnelleren Behandlung verlangt, hat er dies aus der eigenen Tasche zu zahlen. „Wenn unsere Patienten einen Rolls-Royce wollen, müssen sie auch dafür bezahlen“, kommentiert Ciocalteu die Schwarzgeldzahlungen der Patienten. Unmittelbar darauf rudert der Klinikleiter jedoch zurück. In den meisten Krankenhäusern werde nicht aus der eigenen Tasche hinzugezahlt, Schwarzgeldzahlungen fielen vielmehr in ambulanten Praxen oder bei besonders renommierten Ärzten an. Überhaupt bereiten dem Nephrologen ganz andere Dinge Sorgen: Es mangele den Häusern an Geld für notwendige Investitionen und an Geld zur Aufstockung der mageren Ärztegehälter. Störend sei zudem das Anspruchsdenken der Patienten – ein weiteres Überbleibsel aus sozialistischen Zeiten, wie Ciocalteu betont.

Konfrontiert man Ervin Székely mit den Äußerungen des Klinikleiters, bleibt dieser gelassen. Ruhig und aufmerksam hört der Staatssekretär im Ge­sund­heits­mi­nis­terium sich die Vorwürfe des Kollegen an, verschränkt dabei immer wieder seine Hände, um sie anschließend auf dem mehrere Meter langen Holztisch wieder vor sich auszubreiten. Seine Antwort auf die zu niedrigen Ärztegehälter fällt erstaunlich ehrlich aus: „Wir erwarten von unseren Ärzten keine Wunder, da wir um ihre schwierige finanzielle Situation wissen.“ Eine Gehaltserhöhung komme aber keinesfalls infrage, schließlich reiche dazu das dem Gesundheitswesen zur Verfügung stehende Geld nicht aus.

Das Stadtbild der Hauptstadt prägen noch immer zahlreiche Überbleibsel aus sozialistischen Zeiten. Foto: dpa
Das Stadtbild der Hauptstadt prägen noch immer zahlreiche Überbleibsel aus sozialistischen Zeiten. Foto: dpa
120 Euro für die Gesundheit
In Rumänien gibt der Staat derzeit etwa vier Prozent des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheit aus – das liegt deutlich unter dem Prozentsatz der anderen EU-Mitglieder. Die Gesamtausgaben pro Kopf liegen zurzeit bei circa 120 Euro jährlich; in Deutschland werden im Jahr knapp 3 000 Euro pro Patient ausgegeben. Ohne Wachstumssteigerungen wird sich Székely zufolge nichts an der Situation ändern lassen. Immerhin, verteidigt der Staatssekretär die bescheidenen Erfolge der vergangenen Jahre, lägen die derzeitigen Gesundheitsausgaben über denen der Vorjahre. Dadurch sei es der Regierung zum Beispiel möglich gewesen, in das Notarztwesen zu investieren. Erst 2007, sagt Székely, habe sein Ministerium 1 000 neue Notarztwagen angeschafft.

Wenn der Präsident der rumänischen Ärztekammer das Wort „Notarztwagen“ hört, verdreht er die Augen. Für Prof. Dr. med. Vasile Asta`´ra`´stoe steht der Kauf der Notarztwagen für den Mangel einer kohärenten Politik. Viele Regionen Rumäniens verfügten jetzt zwar über Notarztwagen. Es fehlen jedoch Ärzte, um sie zum Einsatz zu bringen. „Von 37 000 Ärzten, die in Rumänien arbeiten, sind letztes Jahr 4 000 ausgewandert“, beschreibt der Kammerpräsident die seiner Ansicht nach vorherrschenden Probleme des Landes. Die Gründe liegen für Asta`´ra`´stoe auf der Hand: Behandeln Ärzte Kassenpatienten, müssten sie den Vertrag akzeptieren, den die Nationale Krankenkasse mit dem Ge­sund­heits­mi­nis­terium ausgehandelt hat. Die Verträge seien Ausdruck eines Werbens um die Patientengunst, denn hiernach werden beinahe alle ärztlichen Leistungen von der Versicherung abgedeckt. Da die Beiträge, die Arbeitgeber und Arbeitnehmer an die Versicherung abführen, nicht kostendeckend seien, erbrächten Ärzte viele Leistungen noch immer umsonst.

Ursprünglich waren auch ärztliche Vertreter an der Verhandlung der Rahmenverträge beteiligt. Das ist seit einigen Jahren nicht mehr der Fall. Schließlich, glaubt der Kammerpräsident, „wollte die Regierung die direkte Staatskontrolle“, da hätten Ärzte nur gestört. Die wenigen Ärzte, die derzeit noch an den Verhandlungen beteiligt sind, seien „Freunde des Ministers“. Nach Ansicht der Kammer gibt es nur eine Lösung: Der Leistungskatalog müsse nach den Möglichkeiten der Nationalen Krankenkasse und ihrer regionalen Untergliederungen ausgerichtet sein, das Gesundheitsbudget gehöre aufgestockt. Immerhin, Asta`´ra`´stoe hat noch Hoffnung. Denn im Herbst, erzählt er, finden in Rumänien Parlamentswahlen statt, und diese Wahlen könnten zu einem Umdenken führen.

Aurora Dragomiristeanu hatte auch mal gehofft, vor gar nicht mal so langer Zeit. Damals, 2005, war die Medizinerin ärztliche Leiterin bei der Nationalen Krankenkasse und setzte auf Funktionalität, gute Konzepte und ausländische Vorbilder. Kurz nach der Einführung der Versicherung, erzählt sie rückblickend, seien alle Mitarbeiter „hoch motiviert“ gewesen, Geld habe noch keine so große Rolle gespielt. Der Beitragssatz lag Anfang 2000 noch bei 14 Prozent, es waren mehr Leute beitragspflichtig als heute.

Undurchsichtige Geldvergabe
Im Laufe der Zeit habe die Regierung – der Wählergunst wegen – immer größere Personenkreise von der Versicherungspflicht befreit. Auch der Beitragssatz liege inzwischen nur noch bei knapp über elf Prozent. Anfangs sei die Kran­ken­ver­siche­rung noch vom Ge­sund­heits­mi­nis­terium unabhängig gewesen. Heute existiere diese Unabhängigkeit nur noch auf dem Papier. „Das alles hat dazu geführt, dass der Kuchen nicht mehr gerecht aufgeteilt wird“, kritisiert sie. Mit „dem Kuchen“ meint Dragomiristeanu das Geld, das der Versicherung zu Verfügung steht. Für ungerecht hält sie, dass einige regionale Kassen mehr Geld erhalten als andere, denn die Geldvergabe sei abhängig von persönlichen Beziehungen. Wie viel Geld von der Nationalen Krankenkasse für Medikamente, Krankenhäuser, die ambulante Versorgung oder Polikliniken in die Regionen fließt, ist eigentlich genau festgelegt – eigentlich. Heute arbeitet die Ärztin und Gesundheitswissenschaftlerin bei Europharm, einer Tochtergesellschaft von Glaxosmithkline. Der Arbeit bei der Versicherung hat sie vorerst den Rücken gekehrt.

Desillusioniert: Aurora Dragomiristeanu glaubte einmal an Erfolg und Gerechtigkeit bei der Nationalen Krankenkasse. Foto: Martina Merten
Desillusioniert: Aurora Dragomiristeanu glaubte einmal an Erfolg und Gerechtigkeit bei der Nationalen Krankenkasse. Foto: Martina Merten
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Privatisiert und erfolgreich
Das rumänische Gesundheitswesen wäre zu einfach dargestellt, würde man den Fokus ausschließlich auf dessen Probleme legen. Denn fernab alter Strukturen und überkommener Muster werden neue Wege eingeschlagen. Das sind zum Teil mutige und steinige Wege, aber auch Wege, die sich langfristig für die, die sie gehen, auszahlen könnten. Meistens geht es um erste Schritte hin zur Privatisierung von Gesundheitsleistungen. Sergiu Negut beispielsweise ist überzeugt davon, dass das Konzept der privaten Poliklinikkette „Centrul Medical Unirea“ aufgehen wird. „Noch sind wir nur ein Nischenplayer“, räumt der Geschäftsführer der neuesten Poliklinik in Bukarest ein. „Doch die Mittelklasse in Rumänien wächst.“ Diese neue Mittelklasse, glaubt Negut, verlange nach einer Alternative zum derzeitigen, überwiegend noch staatlich gelenkten Gesundheitssystem. In den hervorragend ausgestattenen Polikliniken erhalten sie Alternativen. Wer hierher kommt, wird von freundlich wirkenden Mitarbeitern begrüßt, Englisch ist Verkehrssprache. Die Patienten sind überwiegend bei großen Unternehmen in Bukarest angestellt, die mit der Kette einen Vertrag abgeschlossen haben. Über den Vertrag ist eine bestimmte Anzahl ambulanter Leistungen abgedeckt. Derzeit, sagt Negut stolz, gebe es 50 000 Behandlungsverträge mit 300 Unternehmen. Ärzte, die für die Kette arbeiten, befänden sich meist in der Familiengründungsphase und suchten nach einem sicheren Arbeitgeber sowie nach einem verlässlichen Gehalt. Besser als im Krankenhaus werden sie aber nicht bezahlt. „Schließlich können Ärzte froh sein, an einem so modernen Ort wie diesem zu arbeiten.“

Modernität bedeutet für rumänische Ärzte aber auch, eine eigene Praxis zu betreiben und nicht in einem Krankenhaus oder einer Poliklinik angestellt zu sein. „Das Wichtigste für mich ist, Freiberufler zu sein“, sagt Dr. med. Kalman Derzsi. Dem Hausarzt aus Neumarkt geht es in erster Linie darum, einen direkten Bezug zu seinen Patienten zu haben und deren Behandlung mitzuverfolgen. Lange Arbeitszeiten und eine mittelmäßige Bezahlung nimmt er dafür in Kauf. Eines gefällt ihm an dem neuen System aber nicht: die vielen Dokumentationen, die das Ministerium von niedergelassenen Ärzten verlangt. Es fehle Zeit für den Patienten. „Das war vor 1997 besser.“
Martina Merten

* Nikolai A. Semashko war der erste Ge­sund­heits­mi­nis­ter der Sowjetunion. Als Semashko-Modelle werden Modelle mit vollständiger staatlicher Lenkung, Finanzierung und Organisation bezeichnet.

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