ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2008Non-Hodgkin-Lymphome: Immunchemotherapie verlängert Gesamtüberleben

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Non-Hodgkin-Lymphome: Immunchemotherapie verlängert Gesamtüberleben

Dtsch Arztebl 2008; 105(19): A-1016

Siegmund-Schultze, Nicola

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Das Abtasten der Lymphknoten ist eine der ersten Untersuchungen beim Verdacht auf ein Non-Hodgkin- Lymphom. Foto: Roche Pharma AG 2008
Das Abtasten der Lymphknoten ist eine der ersten Untersuchungen beim Verdacht auf ein Non-Hodgkin- Lymphom. Foto: Roche Pharma AG 2008
Komplette Remissionen sind Ziel der Behandlung und auch erreichbar: Sie korrelieren mit längeren, progressionsfreien Intervallen und höherer Lebenserwartung.

Bei zehn bis 17 von 100 000 Bundesbürgern wird jährlich ein follikuläres Lymphom neu diagnostiziert, die Inzidenz ist steigend. Follikuläre Lymphome machen 30 bis 40 Prozent der Non-Hodgkin-Lymphome aus. Bei den meisten Patienten – 80 bis 90 Prozent – ist die Krankheit fortgeschritten: Im Stadium III sind die Lymphknoten auf beiden Seiten des Zwerchfells befallen, im Stadium IV auch extralymphatische Organe. In 15 bis 20 Prozent der Fälle verläuft die Krankheit langsam progredient mit teilweise spontanen Regressionen. Mit längerem Krankheitsverlauf erhöht sich das Risiko der Transformation in ein hochmalignes Lymphom.

Eine komplette Remission zu erreichen, sei bei Patienten mit fortgeschrittenem, follikulärem Lymphom möglich und sollte Ziel der Behandlung sein, betonte Prof. Michael Herold (Erfurt) in Berlin. Denn die komplette Remission (CR) sei mit einem signifikant besseren progressionsfreien Überleben (PFS) und einem höheren Gesamtüberleben assoziiert. Der Anti-CD20-Antikörper Rituximab (Mabthera®, Roche-Pharma) sollte in der Induktionstherapie mit den üblichen Chemotherapien kombiniert werden. Die Immunchemotherapie sei jetzt Standard.

Vier große unabhängige, randomisierte Studien belegten die bessere Wirksamkeit der zusätzlichen Applikation von Rituximab zu unterschiedlichen Chemotherapieregimes: Cyclophosphamid, Vincristin und Prednison (CVP), Cyclophosphamid, Adriamycin, Vincristin und Prednison (CHOP), der Kombination Mitoxantron, Chlorambucil und Prednison (MCP) oder Cyclophosphamid, Doxorubicin, Etoposid und Prednison (CHVP).

Progress 20 Monate verzögert
In der Studie, in der CVP versus R-CVP untersucht wurde, betrug die CR zehn Prozent im Kontrollarm und 41 Prozent unter Immunchemotherapie. Die mediane Zeit bis zum Therapieversagen (TTP) im R-CVP-Arm war 20,4 Monate länger als im Kontrollarm. Das Gesamtüberleben (OS, vier Jahre) betrug 77 Prozent in der CVP-Gruppe und 83 Prozent im R-CVP-Arm. Auch in den anderen drei Studien habe es signifikante Unterschiede in den drei Parametern CR, TTP und OS gegeben, berichtete Herold.

Auf der Basis dieser Studien ist Rituximab im Februar dieses Jahres in Kombination mit jeder Art von Chemotherapie für die Erstlinienbehandlung von follikulären Lymphomen Stadium III–IV zugelassen worden, teilt der Hersteller mit. Bisher galt die Zulassung nur für das CVP-Regime.

Auch in der sich der Induktionstherapie anschließenden Erhaltungstherapie hätten Patienten mit rezidiviertem follikulärem Lymphom einen Überlebensvorteil, wenn sie Rituximab bekämen, fasste Herold die vorliegenden Studiendaten zusammen. Wurde zum Beispiel nach CHOP mit Rituximab weiterbehandelt, betrug das PFS 42,2 Monate, bei Nachbeobachtung allein nur 11,6 Monate. War die Erstlinientherapie mit R-CHOP erfolgt, lag das PFS bei Erhaltungstherapie mit dem Antikörper bei 51,8 Monaten und bei der Nachbeobachtung allein bei 23 Monaten. Das Dreijahresgesamtüberleben unterschied sich zugunsten der Rituximab-Erhaltungstherapie nach R-CHOP oder CHOP um zwölf Prozent absolut (85,1 versus 77,1 Prozent).

Bei etwa einem Drittel aller Patienten mit malignem Lymphom wird ein diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom diagnostiziert, ein aggressiv wachsender Subtyp, der unbehandelt innerhalb weniger Monate zum Tod führt. 1976 brachte die Einführung der Kombinationschemotherapie einen Durchbruch in der Behandlung mit Heilungsraten um 40 Prozent. Mit intensiveren Polychemotherapieprotokollen ließ sich randomisierten Studien zufolge aber kein weiterer, klinisch relevanter Fortschritt erzielen. Mit Einführung der Immunchemotherapie (Rituximab plus CHOP) habe sich jedoch die Rate der Remissionen erhöhen und das Gesamtüberleben verbessern lassen, berichtete Prof. Norbert Schmitz (Hamburg).

Mehr komplette Remissionen
Unter Anwendung des IPI (internationalen prognostischen Index) werden drei Therapiegruppen unterschieden: ältere Patienten aller Risikogruppen (älter als 60 Jahre), jüngere Niedrigrisikopatienten und jüngere Hochrisikopatienten.

Bei älteren Patienten sei die Behandlung mit sechs Zyklen CHOP alle 14 Tage plus achtmal Rituximab (R-CHOP-14) der neue Therapiestandard, sagte Schmitz. Grundlage dafür seien Ergebnisse der RICOVER*-60-Studie mit 1 222 unvorbehandelten älteren Patienten, die entweder sechs oder acht Zyklen CHOP-14 beziehungsweise sechs oder acht Zyklen R-CHOP-14 erhalten hätten. Das ereignisfreie Überleben (Dreijahresdaten) betrug 47,2 Prozent nach sechs Zyklen CHOP-14, 53 Prozent nach acht CHOP-14-Zyklen, 66,5 Prozent nach sechs Zyklen R-CHOP-14 und 63,1 Prozent nach acht Zyklen R-CHOP-14 (Lancet Oncology 2008, online DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70002-0). Die Ende 2007 vorgestellten, ersten Daten einer Phase-II-Untersuchung der Deutschen Studiengruppe für hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome hätten darauf hingewiesen, dass mit der häufigeren Gabe von Rituximab (zwölf- statt achtmal) in Kombination mit sechs Zyklen CHOP-14 eine höhere Rate an kompletten Remissionen und ein besseres ereignisfreies Überleben bei älteren Patienten zu erzielen sei als mit acht Gaben des Antikörpers, erläuterte Schmitz. Bei jüngeren Niedrigrisikopatienten lasse sich durch die Immunchemotherapie (R-CHOP) ein gutes Gesamtüberleben erzielen (92 bis 97 Prozent nach 34 Monaten). R-CHOP sei CHOP überlegen und vergleichbar gut wirksam wie Etoposid plus CHOP (CHOEP), jedoch besser verträglich als CHOEP. CHOEP könne bei CD20-negativen Patienten angewandt werden.

Auch in der jüngeren Hochrisikogruppe sei die Kombination mit Rituximab der Chemotherapie allein überlegen, fasste Schmitz die Datenlage zusammen. Derzeit werde in einer Phase-III-Studie geprüft, ob acht Zyklen CHOEP-14 (dosisintensiviert) vier Zyklen Mega-CHOEP (Dosiseskalation) plus autologer Stammzelltransplantation überlegen seien. Alle Studienteilnehmer erhalten zusätzlich sechsmal Rituximab.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Satellitensymposium „Die ersten zehn Jahre Anti-CD20-Antikörper-Therapie in der Hämatologie“, anlässlich des Deutschen Krebskongresses in Berlin, Veranstalter Roche Pharma
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