ArchivDeutsches Ärzteblatt PP5/2008Reform der Kassenfinanzierung: Wenn das Geld stimmt, dann klappt es auch mit dem Gesundheitsfonds

POLITIK

Reform der Kassenfinanzierung: Wenn das Geld stimmt, dann klappt es auch mit dem Gesundheitsfonds

PP 7, Ausgabe Mai 2008, Seite 199

Rabbata, Samir; Rieser, Sabine

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LNSLNS Unter Ärzten gehen die Meinungen über die Folgen des Fonds auseinander. Die einen befürchten Einschnitte, andere erhoffen sich mehr Verteilungsgerechtigkeit. Doch vermutlich wird der Fonds für Praxen und Kliniken weniger bewirken als andere eng mit ihm verknüpfte Neuregelungen.

Eigentlich sollte man meinen, dass Politiker erst wissenschaftlichen Sachverstand einholen und dann entscheiden. Bei der jüngsten Gesundheitsreform war es umgekehrt. Erst beschloss die Koalition den Gesundheitsfonds nebst Konvergenzklausel, welche finanzstarke Länder vor Überlastungen schützen soll, dann beauftragte sie Monate später Experten damit, die Sinnhaftigkeit dieser Klausel zu untersuchen.

Das Gutachten der Gesundheitsökonomen Buchner, Wasem und Wille fiel vernichtend aus; die Koalitionäre streiten nun, wie sie die Klausel umsetzen sollten. Vor allem die CSU stellt mittlerweile den gesamten Gesundheitsfonds infrage – was auch der Landtagswahl im Herbst in Bayern geschuldet sein dürfte. Denn nicht nur die Versicherten sind skeptisch, auch Ärzte machen gegen den Fonds mobil. So startete der Verband der Praxisnetze mit Sitz in Ingolstadt, ein Verbund aus 16 bayerischen Praxisnetzen, eine Unterschriftenaktion gegen den Fonds. „Wir lehnen den Fonds ausdrücklich ab“, erklärte auch Dr. Gabriel Schmidt, erster stellvertretender Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Bayerns. Für Vertragsärzte und Psychologische Psychotherapeuten in Bayern würde der Fonds Verluste bis zu 500 Millionen Euro nach sich ziehen, warnte er.

Angleichung der Arzthonorare von Bayern bis zur Ostsee
Wer all die Zahlen und Behauptungen nachprüfen will, die derzeit im Zusammenhang mit dem Fonds in die Welt gesetzt werden, der hat es nicht leicht. Denn anders als häufig suggeriert wird, lässt sich nur schwer vorhersagen, welche Auswirkungen der Fonds auf die Einnahmen der niedergelassenen Ärzte, Psychologischen Psychotherapeuten und Krankenhäuser in den einzelnen Bundesländern haben wird. Vieles spricht dafür, dass der Fonds an sich keine extremen Geldzu- oder abflüsse auslösen wird. Schließlich gibt es längst ein gewaltiges Umverteilungsinstrument für die Einnahmen der Krankenkassen, nämlich den Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA).

Er nivelliert heute bereits rund 92 Prozent der Einnahmen in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV). Doch endet mit dem Fonds auch die Zeit der ungleichen Beitragssätze. Der neue bundesweite Einheitsbeitragssatz wird erst einmal Auswirkungen auf die Finanzen der Krankenkassen und die Geldbeutel der Versicherten und ihrer Arbeitgeber haben. Entscheidender als der Fonds an sich wird für alle Leistungserbringer sein, ob er mit ausreichenden Finanzmitteln ausgestattet wird. Denn nur dann würden sich andere Neuerungen für alle glimpflich auswirken: der bundeseinheitliche Orientierungspunktwert für die Vertragsärzte und -psychotherapeuten sowie der geplante bundeseinheitliche Basisfallwert für die Krankenhäuser. Die von manchen gefürchtete, von anderen erhoffte bundesweite Angleichung der Vertragsarzthonorare und der Krankenhauseinnahmen wird viel mehr bewirken als der Fonds selbst.

Für die Honorare der Vertragsärzte und Psychologischen Psychotherapeuten bedeutet der geplante einheitliche Orientierungspunktwert eine Nivellierung. Sie ist gewünscht, wie Franz Knieps, Abteilungsleiter im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, unlängst verdeutlichte: „Ziel der Honorarreform ist eine Einebnung des Honorargefälles von Bayern bis zur Ostsee.“ Von 2009 an solle es endlich gleiche Preise für gleiche Leistungen geben und kein Unterlaufen der Honorarordnung durch Honorarverteilungsverträge mehr.

"Wir in Brandenburg würden vom Gesundheitsfonds profitieren." Dr. med. Hans-Joachim Helming, Vorsitzender der KV Brandenburg Foto: Georg J. Lopata
"Wir in Brandenburg würden vom Gesundheitsfonds profitieren." Dr. med. Hans-Joachim Helming, Vorsitzender der KV Brandenburg Foto: Georg J. Lopata
Gleichung mit einigen Unbekannten
Auch Dr. med. Carl-Heinz Müller, Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), verweist auf die entscheidende Bedeutung des Orientierungspunktwerts: „Der Fonds an sich ist nicht der kritische Punkt für die Ärzteschaft. Die Ausgestaltung des Orientierungspunktwerts ist das Entscheidende – und ob das Geld im Fonds reicht.“ Müller führte aus: „Die Vergütung für die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen muss sich deutlich spürbar verbessern, und zwar bundesweit. Es darf dabei auch nicht zu finanziellen Abflüssen aus Bayern und Baden-Württemberg kommen.“

Wie viel zusätzliches Geld nötig ist, dazu will sich Prof. Dr. Jürgen Wasem nicht äußern. Schließlich ist der Gesundheitsökonom als Vorsitzender des Erweiterten Bewertungsausschusses von KBV und Krankenkassen an diesem Punkt um Neutralität bemüht.

Seine Meinung zur umstrittenen Konvergenzklausel hält er dagegen nicht zurück: „Wir brauchen sie nicht“, findet er. Warum, das belegt er am Beispiel der Bundesländer Sachsen und Bayern.

Der durchschnittliche Beitragssatz in Sachsen ist im bundesweiten Vergleich eher niedrig, ebenso die Einnahmen der Kassen dort. Käme der Fonds und mit ihm der Einheitsbeitragssatz, würden die Beitragssätze der sächsischen Kassen steigen. Gleichzeitig würden sich die Zuweisungen an sie erhöhen, wenn die Morbidität der sächsischen Versicherten entsprechend berücksichtigt würde. Dann könnten die Kassen die gute Finanzlage nutzen, um ihren Versicherten Geld zurückzuerstatten – und diese würden nicht mehr zahlen als vorher. Genau umgekehrt wären die Effekte in Bayern. Dort müssten die Kassen im Durchschnitt als Folge geringerer Einnahmen wegen des Einheitsbeitragssatzes Zusatzprämien verlangen. Allerdings waren deren Versicherte auch schon vorher höhere Beitragssätze gewöhnt.
„In sich ist das alles schlüssig“, beurteilt Wasem die Fondsfolgen. Eine Konvergenzklausel brauche es deshalb nicht. Ein paar Unbekannte sieht er in seinen Gleichungen trotzdem, beispielsweise die Befindlichkeit der Kassen. Für sie macht es nach Wasems Einblicken offenbar einen großen Unterschied, ob sie einen höheren Beitragssatz nehmen als andere oder eine Zusatzprämie. Vor Letzterem scheuen sie zurück, zudem ist die Höhe der Prämie von Gesetzes wegen begrenzt. Dazu kommt: In Zukunft müssten die Kassen eventuell regelmäßig überlegen, ob sie überschüssiges Geld in gute Verträge stecken oder es an ihre Versicherten ausschütten. Auch dies könnte Folgen für Ärzte haben.

Die drängen auf Einsicht. „Wenn es nicht gelingt, 2009 mehr Geld zu holen, bricht die Versorgung weg“, warnt Dr. med. Burkhard John, Vorstandsvorsitzender der KV Sachsen-Anhalt. Er befürwortet den Fonds vehement: „Es kommt mehr Geld ins System, und es erfolgt ein besserer Finanzausgleich zwischen den Ländern.“ Nur so sei es möglich, flächendeckend eine gleichmäßige medizinische Versorgung der Bevölkerung zu realisieren. „Wenn wir es schaffen, über den Fonds eine zusätzliche Säule zu etablieren, nämlich die Steuerfinanzierung, dann ist das positiv“, so der KV-Vorsitzende.

Auch aus Johns Sicht beruhen die Honorareffekte für die Ärzte allerdings nicht auf dem Fonds, sondern in erster Linie auf dem einheitlichen Orientierungspunktwert. „Aber das heißt nicht, dass Geld aus den südlichen Ländern abfließen muss“, betont er. Die Politik habe mehr Geld versprochen. Kämen rund vier Milliarden Euro mehr ins System für die Vertragsärzte, wären sowohl die notwendige Erhöhung der gesamten Vergütung der Vertragsärzte als auch eine Angleichung der Honorare im Osten möglich.

Man wolle Geld für den Osten nicht zulasten der Kollegen im Westen holen, betont auch Dr. med. Hans-Joachim Helming, Vorstandsvorsitzender der KV Brandenburg und zugleich Sprecher der Arbeitsgemeinschaft der ostdeutschen KVen. Seine Begründung: „In ganz Deutschland bekommen die Ärzte kein adäquates Geld für ihre Leistung.“

Auch er ist für den Fonds, weil die Ausgleichsmechanismen, die damit einhergehen, angesichts der Alters- und Morbiditätslast in den neuen Ländern das Richtige seien. Helming hofft, dass künftig das Geld an Kassen wie an Ärzte tatsächlich morbiditätsorientiert fließt: „Wir in Brandenburg würden davon profitieren.“

Der Süden wäre gleich doppelt betroffen
Der Osten benötige dringend mehr Geld, betont Helming. Allein 750 Millionen Euro müssten in den Fonds eingespeist werden, um die Honorare im Osten endlich auf Westniveau anzuheben. 1,2 Milliarden Euro wären notwendig, um die höhere Arbeitsbelastung der Ärzte dort als Folge der Versorgung älterer und kränkerer Patienten aufzufangen.

Helming ist skeptischer als sein Kollege John aus Sachsen-Anhalt, ob die Politik ihre Versprechungen an die Ärzte hält und auf die Steuerzuschüsse dauerhaft Verlass ist. Verstehen kann man ihn, wenn man den SPD-Bundestagsabgeordneten Prof. Dr. Karl Lauterbach nach seiner Meinung befragt. Er kennt die Erwartungen an die Politik sehr wohl, aber er sagt: „Es ist ja klar, dass die Honorare bei der geplanten Umverteilung nicht so stark wachsen können, dass alle profitieren.“ Der Süden sei von den anstehenden Veränderungen doppelt getroffen: Zum einen gleiche der geplante einheitliche Orientierungspunktwert die Honorare bundesweit an. Zum anderen hätten gut versorgte Regionen im Süden Nachteile, wenn die geplanten Über- und Unterversorgungszuschläge griffen.

Dass alle profitierten, weil mit dem Fonds auch genügend Geld ins System komme, sei „denkbar, aber nicht wahrscheinlich“, meint Lauterbach. Eine Honorarerhöhung von rund drei Milliarden Euro würde den Einheitsbeitragssatz von geschätzten 15,1 auf 15,4 Prozent erhöhen. Dies ließe sich politisch nicht durchsetzen.

Ähnlich wie bei den niedergelassenen Ärzten, ist auch im stationären Bereich schwer einzuschätzen, wie sich der Gesundheitsfonds auf die Finanzsituation der Krankenhäuser und damit auch auf die Arbeitssituation und Einkommen der Klinikärzte auswirken wird. Rudolf Henke, Vorsitzender des Marburger Bundes, will sich nicht an Spekulationen über den künftigen Verlauf von Finanzströmen beteiligen. Viel wichtiger sei es, dass Ärzte und Kliniken jetzt dafür werben, dass genügend Geld in den Fonds kommt, um die Gesundheitsversorgung in ganz Deutschland vernünftig zu finanzieren. „Wir brauchen nicht eine Kampagne gegen den Fonds, sondern eine Kampagne gegen den ruinösen Budgetdeckel“, fordert Henke.

In diesem Punkt sind sich der Marburger Bund und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) einig. DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum warnt, dass sich die Einnahmen mancher Kliniken massiv verschlechtern könnten. Er weist darauf hin, dass der Fonds zunächst ohne den geplanten durchschnittlichen Bundesbasisfallwert starten wird. Dieses deutschlandweit einheitliche Preissystem für Klinikleistungen soll nach dem Willen des Gesetzgebers die jetzigen von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich hohen regionalen Basisfallwerte ablösen. Im Moment könnten Regionalkassen unter Fondsbedingungen in wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten, was dann auch die Kliniken zu spüren bekämen, befürchtet Baum.

Der Grund hierfür ist einfach: Über den Fonds erhalten die Kassen bundesweit einheitlich für jeden Patienten einen bestimmten Betrag für eine Krankenhausleistung. Ist der Landesbasisfallwert hoch, übersteigen die Behandlungskosten den aus dem Fonds ausgeschütteten Betrag und die Kasse zahlt drauf. Die Einführung eines Bundesbasisfallwerts macht deshalb unter Fondsbedingungen Sinn. Doch ähnlich wie bei den niedergelassenen Ärzten würden Einheitspreise im Kliniksektor die Mittelzuweisungen unter den Ländern verändern.

Länder sollen mehr zahlen, aber nicht mehr entscheiden
Es sind Folgeeffekte des Fonds wie diese, die zu einem erheblichen Finanztransfer zwischen den Ländern beitragen, aber in der gegenwärtig heiß diskutierten Konvergenzklausel gar nicht berücksichtigt werden. Ein weiteres Beispiel hierfür ist der Plan von Ministerin Schmidt, die Klinikfinanzierung neu zu ordnen. Eine solche Reform ist für die Funktionsfähigkeit des Fonds zwar nicht zwingend nötig, doch erleichtert der Fonds die Umsetzung der vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium präferierten monistischen Finanzierung der Krankenhausausgaben. So ist im Gespräch, dass die Behandlungskosten und Investitionszuschüsse für Krankenhäuser künftig „aus einer Hand“ von den Krankenkassen gezahlt werden sollen. Dafür sollen die Kassen über den Gesundheitsfonds einen Steuerzuschuss von fünf Milliarden Euro von den Ländern erhalten. Weil diese proportional zur Einwohnerzahl belastet werden sollen, ist der Widerstand in den bevölkerungsreichen Ländern am größten. Sie fürchten, dass sie mehr Geld in den Fonds einzahlen müssten, als die eigenen Kliniken für Investitionen herausbekommen würden. Im Bundesrat hätte Schmidts Vorschlag deshalb keine Chance. Für die Ministerin wäre dies aber zu verschmerzen. Sie könnte beim leidigen Thema der Klinikfinanzierung auf die Blockadehaltung der Länder verweisen und auch darauf, dass sie mit dem Fonds die nötigen Voraussetzungen für eine Neuregelung geschaffen hat.
Samir Rabbata, Sabine Rieser

Lex Südstaaten
Die Konvergenzklausel soll verhindern, dass ein überdurchschnittlich hohes Ausgabenniveau eines Landes (welches bislang über höhere Kassenbeitragssätze finanziert wird) durch eine Zusatzprämie ausgeglichen werden muss. Die jährlichen Mehrbelastungen durch den Fonds werden auf 100 Millionen Euro begrenzt.
Mehrere Gesundheitsökonomen haben die „Lex Südstaaten“ kritisiert. Sie gilt in der jetzigen Form als kontraproduktiv. Zu diesem Ergebnis kommen Dr. Florian Buchner, Prof. Dr. Eberhard Wille und Prof. Dr. Jürgen Wasem in ihrem Gutachten.
- Nach deren Berechnungen müssten für Versicherte in Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Hessen, Rheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein höhere Zuweisungen aus dem Fonds überwiesen werden, um Belastungen von mehr als 100 Millionen Euro auszugleichen. Kassen in Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Thüringen würden im Gegenzug weniger Geld aus dem Fonds erhalten.
- Die drei Gutachter verweisen darauf, dass bereits der Ansatz, länderspezifische Be- und Entlastungen zu untersuchen, falsch sei. Das System der deutschen Sozialversicherung sei bundesstaatlich angelegt und kenne keine derartige Regionalperspektive.
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