MEDIZIN: Editorial

Wirbelsäulenchirurgie

Systematische Studien notwendig

Spinal Surgery: Systematic Trials Are Needed

Kalff, Rolf

Zu den Artikeln „Die degenerative zervikale Spinalkanalstenose“ von Meyer, Börm und Thomé und „Die degenerative lumbale Spinalkanalstenose“ von Thomé, Meyer und Börm auf den folgenden Seiten.
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LNSLNS Die Wirbelsäulenchirurgie – als Grenzgebiet zwischen Neurochirurgie und Orthopädie – hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte erfahren. Dazu zählen der flächendeckende Zugang zu hochmoderner MRT-Diagnostik sowie neuartige Implantate und Operationsverfahren ebenso wie die Spezialisierung auf das Fachgebiet selbst. Diese zeigt sich in einer steigenden Zahl spezieller Abteilungen oder Kliniken für Wirbelsäulenchirurgie. Gleichzeitig wird durch die Krankenkassen eine deutliche Zunahme von Bandscheibenoperationen registriert, in den USA ein überdurchschnittlicher Anstieg der spinalen Fusionsoperationen. Die Industrie rechnet mit einer jährlichen Steigerung von 10 bis 12 %, entsprechend einer Versechsfachung für den Zeitraum 1993 bis 2014.

Die degenerative Spinalkanalstenose wird in der Boulevardpresse gern als „vergessene“ Krankheit bezeichnet, womit suggeriert werden soll, dass bei rechtzeitiger Erkennung und Beseitigung der Stenose vielen Patienten geholfen werden könnte. Thomé, Meyer und Börm legen dar, dass es für therapeutische Entscheidungen an systematischen Studien mit überzeugenden Ergebnissen fehlt. Dies wirkt sich direkt auf die Qualität existierender Leitlinien aus. Die klinische Erfahrung und das Eingriffsspektrum des Operateurs sind oft die einzigen Entscheidungsgrundlagen. Zudem ist das Vorhandensein einer degenerativen Spinalkanalstenose nicht gleichbedeutend mit einer zervikalen Myelopathie beziehungsweise einer neurogenen Claudicatio spinalis. Dennoch wird häufig der Stenose per se ein Krankheitswert zugeordnet. Diese Umstände zwingen bei der therapeutischen Entscheidung zu besonderer Sorgfalt und Zurückhaltung. Vor der Wahl des Operationsverfahrens steht die sichere Indikationsstellung. Im Fall einer symptomatischen lumbalen Spinalkanalstenose muss zunächst die konservative Therapie ausgeschöpft werden. Eine beginnende oder progrediente zervikale Myelopathie hingegen ist konservativ nicht suffizient behandelbar. Hier sind – entgegen der Darstellung der Autoren – die motorisch evozierten Potenziale prognostisch bedeutsam. Wichtig ist nicht nur der richtige Zeitpunkt, jeder Eingriff sollte auch so geplant werden, dass er perspektivisch zum optimalen Ergebnis führt. Dabei ist nicht das am wenigsten invasive Verfahren auch das ideale. Die Ansicht, dass jede Operation an der Wirbelsäule nur den natürlichen Verlauf der Degeneration moduliert, führt zu oft zu einer Art Stufentherapie mit wiederholten Eingriffen. Der Tendenz, Intemediäroperationen als temporäre Lösungen anzubieten, muss klar entgegengewirkt werden.

Systematische prospektive Studien können nicht von einzelnen Einrichtungen erbracht werden. Hier sind die Fachgesellschaften gefragt, wobei diese bisher keine ausreichende Beteiligung bewirkten. Als Organisationsform mit Vorbildfunktion sei die „Swedish Lumbar Spine Study Group“ genannt, die unter Nutzung des zentralistisch strukturierten Gesundheitswesens alle spinalen Eingriffe erfasst und auswertet. Somit erlangt keine Operationsmethode ungeprüft Verbreitung in der klinischen Praxis. Für den deutschsprachigen Raum könnte „Spine Tango“, ein Datenerfassungssystem der Europäischen Wirbelsäulengesellschaft, diese Rolle einnehmen und eine Grundlage für die Planung multizentrischer Studien sein, sofern nicht die Fachgesellschaften selbst aktiv werden. Bei wissenschaftlichen Aktivitäten sollte man auf strikte Unabhängigkeit von der medizintechnischen Industrie achten. Dies gilt insbesondere für neu etablierte Methoden. Die zu enge Verbindung zwischen Therapeuten und medizintechnischer Industrie gipfelte im Februar diesen Jahres in einer öffentlichen Anhörung des US-Senates.

Die individuellen Ergebnisse wirbelsäulenchirurgischer Eingriffe können auch bei richtiger Indikationsstellung und perfekt ausgeführter Operation erheblich schwanken. Umso wichtiger ist die Erweiterung der klinischen Forschung und Qualitätssicherung. Aktuell fehlt es in der Behandlung von spinalen Stenosen nicht an geeigneten Operationsverfahren, vielmehr muss deren systematische Untersuchung vorangetrieben werden. Gemeinsam mit einer zielgenauen Versorgungsforschung und strikten Qualitätssicherungsmaßnahmen für alle operierenden Einrichtungen kann die Ausweitung der Eingriffszahlen und Operationsindikationen gelenkt werden. Das Vertrauen der zuweisenden Kollegen und der Patienten in die Möglichkeiten der Wirbelsäulenchirurgie kann langfristig nur erhalten werden, wenn auch die Grenzen der derzeitigen Methoden klar gezogen sind.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 4. 2008, revidierte Fassung angenommen: 28. 4. 2008

Spinal Surgery: Systematic Trials are Needed

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Rolf Kalff
Klinik für Neurochirurgie, Friedrich Schiller Universität
Erlanger Allee 101, 07740 Jena, E-Mail: rolf.kalff@med.uni-jena.de

Dtsch Arztebl 2008; 105(20): 365
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0365

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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