ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2008Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: Viel Zündstoff, wenig Diskussion

POLITIK

Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: Viel Zündstoff, wenig Diskussion

Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A-1100 / B-950 / C-930

Korzilius, Heike; Rieser, Sabine

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Eine klare Richtung, fünf Versorgungsebenen – für KBV-Vorstand Andreas Köhler ist das die richtige Strategie im Wettbewerb. Fotos: Jürgen Gebhardt
Eine klare Richtung, fünf Versorgungsebenen – für KBV-Vorstand Andreas Köhler ist das die richtige Strategie im Wettbewerb. Fotos: Jürgen Gebhardt
Es geht um nichts Geringeres als die Zukunft des Systems der Kassenärztlichen Vereinigungen. Mit einer Neuordnung der Versorgungsebenen will die KBV sich dem Wettbewerb stellen. Doch die 60 Delegierten hielten sich mit Bewertungen zurück.

Den Wind der Veränderung hatte bereits Ulrich Weigeldt bemüht, als er Anfang Mai in Berlin den Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung zwischen Medi Baden-Württemberg, dem dortigen Hausärzteverband und der AOK bewertete. Der Vorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes verkündete den Anbruch einer neuen Ära: Erstmals wird in großem Stil ein Teil der ambulanten Versorgung aus dem System einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) herausgelöst und von freien Verbänden sichergestellt – inklusive der damit verbundenen Bereinigung der Gesamtvergütung. Der Kollektivvertrag der KVen erhält ernsthafte Konkurrenz.

Entscheidung zwischen Windmühlen und Mauern
An das Bild vom Wind der Veränderung knüpfte deshalb auch der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) an, als er sich bei deren Ver­tre­ter­ver­samm­lung im Vorfeld des Deutschen Ärztetages am 19. Mai in Ulm um eine Standortbestimmung bemühte. „Wenn der Wind der Veränderung weht, bauen die einen Mauern und die anderen Windmühlen“, zitierte Dr. med. Andreas Köhler jene chinesische Weisheit, die auch Weigeldt so gut gefällt.

„Die KBV jedenfalls hat sich entschieden: Sie baut Windmühlen, keine Mauern“, betonte Köhler. Mit einer Wettbewerbsordnung, die die Versorgungsebenen – Hausarzt, Facharzt, Krankenhaus – und deren Verhältnis zueinander neu definiert, will sie die ärztlichen Körperschaften zukunftsfähig machen und den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten eine klare Perspektive geben. Dem Gesetzgeber sei es nämlich bislang nicht gelungen, den Wettbewerb sinnvoll zu gestalten. „Der schafft nur Unruhe sowohl unter Patienten als auch unter den Ärzten“, kritisierte der KBV-Vorstand. Mehr als 5 000 Integrationsverträge, rund 60 Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung, eine unbekannte Zahl von Verträgen zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung, Disease-Management-Programme und viele Modellvorhaben tragen nach Köhlers Ansicht dazu bei, dass die Versorgungslandschaft willkürlich zerstückelt wird. Doch die Patienten hätten einen Anspruch darauf, dass der Wettbewerb ihre Versorgung nicht gefährde, und die Ärzte ein Recht auf verlässliche Rahmenbedingungen.

Mehr Geld? Ja, lautete das Votum der Delegierten. Sie verlangen 4,5 Milliarden Euro mehr für die ambulante ärztliche Versorgung.
Mehr Geld? Ja, lautete das Votum der Delegierten. Sie verlangen 4,5 Milliarden Euro mehr für die ambulante ärztliche Versorgung.
Mit ihrem Konzept will die KBV auf zwei Fragen eine klare Antwort geben, wie Köhler bereits im April in einem Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt betont hatte (siehe DÄ, Heft 14/2008): „Das ist zum einen die Frage, wie wir trotz drohenden Ärztemangels flächendeckend eine wohnortnahe Versorgung sicherstellen können. Und zum anderen die Frage, wo Wettbewerb stattfinden soll.“ Dabei geht das Konzept von drei Grundprinzipien aus:

- Je mehr die Versorgung der Versicherten Wohnortnähe und Flä-chendeckung erfordert, desto stärker müssen kollektivvertragliche Strukturen vorhanden sein.
- Je krankenhausnäher und spezialisierter die Versorgung der Versicherten ist, desto mehr Wettbewerb wird notwendig.
- Die freie Arztwahl innerhalb einer Versorgungsebene bleibt erhalten, der Zugang zur nächsten Versorgungsebene wird gesteuert.

Versicherte haben die Wahl – gegen Aufpreis
Die KBV definiert in ihrem Strategiepapier fünf Versorgungsebenen: die Primärversorgung, die wohnortnahe fachärztliche Versorgung, die spezialisierte fachärztliche krankenhausnahe Versorgung, die stationäre Grund- und Regelversorgung sowie die stationäre spezialisierte Versorgung. Dabei soll die Primärversorgung auch künftig kollektivvertraglich organisiert sein. Ihr gehören Fachärzte für Allgemeinmedizin, Kinderärzte und hausärztlich tätige Internisten an. Sie steuern durch Überweisung den Zugang zur wohnortnahen fachärztlichen Versorgung.

Für Versicherte, die sich den freien Zugang zu allen Versorgungsebenen erhalten wollen, können die Krankenkassen Wahltarife anbieten. Vom Überweisungsvorbehalt ausgenommen sind Augenärzte, Gynäkologen, Fachärzte für Nervenheilkunde, für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für psychosomatische und psychotherapeutische Medizin und die ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten.

Weiterbildung: gleicher Lohn in Praxis und Klinik
Fachärzte dieser Versorgungsebene steuern wiederum – außer in Notfällen – den Zugang zum Krankenhaus. Auch in der wohnortnahen fachärztlichen Versorgungsebene gilt der Kollektivvertrag als bevorzugtes Vertragsmuster. Daneben treten selektive Verträge, an denen die KV beteiligt werden kann, aber nicht muss. Das ist der große Unterschied zur spezialisierten fachärztlichen krankenhausnahen Versorgungsebene. Hier gibt es nach dem KBV-Konzept künftig keine bevorzugte Vertragsform mehr. Es bleibt den Krankenkassen und den Ärzten selbst überlassen, welche Form sie wählen. Arztgruppen, die dieser Ebene angehören, sind zum einen solche, die bereits jetzt ausschließlich auf Überweisung arbeiten, wie etwa Humangenetiker oder Molekularpathologen. Zum anderen zählen dazu auch Ärztinnen und Ärzte, die hoch spezialisierte Leistungen erbringen. Ein entsprechender Katalog muss noch definiert werden. Wie Köhler der Ver­tre­ter­ver­samm­lung erläuterte, sind diese ambulant tätigen Fachärzte den Krankenhäusern gleichgestellt: „Die Sektorengrenzen werden so überwunden.“

Nach dem KBV-Konzept bleiben die Ärzte der Primärversorgung und der wohnortnahen fachärztlichen Versorgung Pflichtmitglieder der KVen. Sie organisieren auch den haus- und fachärztlichen Notdienst. Da sich aber bereits heute ein Mangel an Hausärzten abzeichnet, mahnte KBV-Chef Köhler ein umfassendes Förderprogramm für den allgemeinärztlichen Nachwuchs an. Dazu müsse die Vergütung für Weiterbildungsassistenten in den Praxen niedergelassener Ärzte auf das Niveau im stationären Bereich angehoben werden. Außerdem sollten Weiterbildungsverbünde für einen reibungslosen Ablauf der Weiterbildung sorgen. An allen medizinischen Fakultäten müssten darüber hinaus Lehrstühle für Allgemeinmedizin eingerichtet werden. Schließlich regte Köhler an, dass Bund, Länder und Kommunen Investitionsprogramme für den Aufbau von Praxen in unterversorgten Regionen auflegen.

Das Konzept, mithilfe dessen die KBV die ärztlichen Körperschaften für die neue Welt des Wettbewerbs rüsten will, bedeutet eine Revolution. Wird es umgesetzt, bleibt in der Gesundheitsversorgung strukturell fast nichts, wie es ist. Umso erstaunlicher war es, dass eine Diskussion darüber unter den 60 Mitgliedern der Ver­tre­ter­ver­samm­lung ausblieb. Dabei besteht noch längst kein Konsens unter den Ärztinnen und Ärzten, wenn man Gesprächen am Rand der Versammlung glauben darf. Köhler selbst sagte, er rechne damit, dass er Anfang 2009 eine konsensfähige Konzeptfassung vorstellen könne. Realisieren lasse sich das Modell nicht vor 2012.

Vielleicht sorgt das KBV-Konzept ja beim Deutschen Ärztetag für mehr Furore. Dort stellt der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer mit dem „Ulmer Papier“ eine gesundheitspolitische Standortbestimmung vor. „Dieses Papier trifft die Befindlichkeit der Ärztinnen und Ärzte hervorragend. Es verdeutlicht, dass es so nicht weitergehen kann“, betonte der KBV-Vorsitzende Köhler: „Die Politik muss sich jetzt entweder zu Priorisierung und Rationierung bekennen oder ausreichend Mittel für die gesundheitliche Versorgung zur Verfügung stellen.“ Die KBV unterstütze die Position des „Ulmer Papiers“. Es müsse allerdings ergänzt werden um eine Perspektive für die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte. Mit ihrem Konzept für eine Wettbewerbsordnung glaubt die KBV, eine solche gefunden zu haben. Die Ver­tre­ter­ver­samm­lung appellierte deshalb auch an den Deutschen Ärztetag, auf der Basis des „Ulmer Papiers“ in eine strukturierte Diskussion mit der Ärzteschaft einzutreten.

Doch alle Konzepte müssen wirkungslos bleiben, wenn die Unterfinanzierung der ambulanten ärztlichen Versorgung bestehen bleibt. Wie viel Geld muss aber von 2009 an zusätzlich zur Verfügung gestellt werden, damit der einheitliche Orientierungspunktwert und der Gesundheitsfonds nicht zu Honorareinbußen der Ärzte in Bayern und Baden-Württemberg führen? Und welche gesetzlichen Vorgaben müssen angepasst werden, damit die Honorarreform im Sinne der KBV gelingen kann? Auf diese Fragen wollte Köhler in den letzten Wochen keine Antworten geben. Doch nun hat er sich geäußert: Köhler vertrat wie sein Vorstandskollege, Dr. med. Carl-Heinz Müller, die Auffassung, dass spätestens Anfang 2009 Finanzmittel in Höhe von rund 4,5 Milliarden Euro zur Verfügung stehen müssen. Theoretisch könnten zunächst auch 2,5 Milliarden Euro reichen; diese Summe hat das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium in Aussicht gestellt. Doch das würde nur gelten, wenn auch in Zukunft bislang extrabudgetär vergütete Leis-tungen besser bezahlt würden als bislang budgetierte.

Davon ist jedoch kaum auszugehen. Die Krankenkassen bemühen sich nach Köhlers Darstellung im Bewertungsausschuss vielmehr, für möglichst viele Posten die Bezahlung auf der Basis des einheitlichen Orientierungspunktwerts auszuhandeln. Als Beispiel nannte der KBV-Vorstand die Sachkostenpauschalen und eben bislang extrabudgetär bezahlte Leistungen. Er stellte zudem klar, dass man eine ungenügende Honoraraufstockung für 2009 nicht akzeptieren könne: „Wenn wir Finanzabflüsse in Baden-Württemberg und Bayern akzeptieren, ist dies das Ende des KV-Systems.“

Die Ver­tre­ter­ver­samm­lung stimmte folgerichtig dem Vorstandsappell an den Gesetzgeber zu, noch vor der parlamentarischen Sommerpause eine Gesetzesänderung anzugehen. Konkret schlägt die KBV vor, § 87 SGB V so anzupassen, dass es weiterhin eine klare Trennung zwischen dem haus- und dem fachärztlichen Vergütungsanteil geben wird. Außerdem soll das Parlament klarstellen, dass Kassen und Ärzte auch künftig regionalspezifische Vergütungen für besonders förderungswürdige Leis-tungen aushandeln können.

Nachholbedarf im Osten endlich befriedigen
Darüber hinaus will die KBV die Gesetzespassage ändern lassen, die bislang vorsieht, dass eine morbiditätsbedingte Anpassung der Gesamtvergütung bundesweit einheitlich vorgenommen und weitergegeben wird. Stattdessen soll eine Erhöhung bei Versicherten mit Wohnsitz in den alten Bundesländern geringer zu Buche schlagen als bei Versicherten in den neuen Bundesländern. So würde der Nachholbedarf der Ärzte im Osten berücksichtigt und zugleich verhindert, dass die aufgelaufene Unterfinanzierung fortgeschrieben wird.

Köhler verwies darauf, dass es im Bewertungsausschuss nach wie vor eine Vielzahl von umstrittenen Punkten gibt. Dazu zählt die Ermittlung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ebenso wie die Ermittlung arztbezogener Regelleistungsvolumen. Um den Zeitplan für die Honorarreform 2009 zu halten, wird deshalb im August der Erweiterte Bewertungsausschuss angerufen. n
Heike Korzilius, Sabine Rieser
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