ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2008Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen: Anreizsystem für eine bessere Versorgung

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Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen: Anreizsystem für eine bessere Versorgung

Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A-1110 / B-957 / C-937

Kleudgen, Susanne

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Foto: Barbara Krobath
Foto: Barbara Krobath
Mit einem Set valider Qualitätsindikatoren kann die Qualität der medizinischen Versorgung abgebildet werden. Es eröffnet gleichzeitig die Möglichkeit, Ergebnis und Vergütung aneinanderzukoppeln.

Mit der Weiterentwicklung der Vertrags- und Versorgungsstrukturen nimmt der Faktor Qualität einen immer höheren Stellenwert ein. Neben der Menge der erbrachten Leistungen oder der Morbidität der Patienten werden Qualitätsparameter zunehmend als Grundlage zur Vergütungsbemessung herangezogen. Qualitätsindikatoren als qualitätsbezogene Kennzahlen machen die Gesundheitsversorgung messbar. Im internationalen Sprachgebrauch hat sich hierfür der Begriff „Pay for Performance (P4P)“ durchgesetzt. Ziel dabei ist es, einerseits über die Vergütung Anreize zur Verbesserung der Versorgungsqualität zu setzen, andererseits solche Ärzte besser zu vergüten, die ein hohes Qualitätsniveau vorhalten.

Internationale Vorbilder
Ebenso wie für die Faktoren Menge und Morbidität gelten auch für die Einbeziehung der Qualität Einschränkungen im Hinblick auf die Erhebung dieses Faktors und die Auswirkungen auf die Versorgung. Der Nachweis, dass sich durch die Koppelung von Vergütung und Qualitätsindikatoren die Versorgung verbessert, steht bislang noch aus.

Dennoch sind zahlreiche Länder dazu übergegangen, für die Erfüllung bestimmter Qualitätsindikatoren Vergütungsanreize zu schaffen. Dabei müssen Größe und Struktur des finanziellen Anreizes ebenso berücksichtigt werden wie die Relevanz der Qualitätsindikatoren. Sie müssen den Leistungserbringern zugeschrieben und von diesen beeinflusst werden können. Nicht zuletzt muss eine Informationstechnologie-Architektur geschaffen werden, um solche Ergebnisparameter zu erheben. Mit dem Projekt AQUIK (Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen) gehen die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) einen Schritt in eben diese Richtung.

Im Rahmen des Projekts wurden 2007 alle Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften sowie bundesweit agierende Patientenorganisationen befragt. Dies ermöglichte eine erste umfassende Bestandsaufnahme des Entwicklungsstands von Qualitätsindikatoren für die ambulante Versorgung in Deutschland. Als Ergebnis lässt sich festhalten, dass dem Thema zwar hohe Bedeutung beigemessen wird, systematisch entwickelte Qualitätsindikatoren, die auch tatsächlich angewendet werden, sind allerdings nach wie vor eher die Ausnahme. (Bericht zur Befragung im Internet unter: www.kbv.de/themen/aquik.html).

Der wesentliche Ansatz für die Sammlung von Qualitätsindikatoren für die ambulante Versorgung war eine systematische Recherche nach national und international verfügbaren Qualitätsindikatoren und Indikatorensets. Zunächst wurde bei Institutionen innerhalb der Europäischen Union und im außereuropäischen englischsprachigen Ausland nach Indikatoren und Indikatorensets gesucht. In einem zweiten Schritt erfolgte eine Literatursuche in entsprechenden Datenbanken. Es wurden zwar mehr als 2 000 Qualitätsindikatoren mit Relevanz für den ambulanten Bereich identifiziert, allerdings gab es einen hohen Grad an Überschneidungen ähnlicher, zum Teil wortgleicher Indikatoren. Die meisten Indikatorensets enthalten Indikatoren zu den großen Volkskrankheiten, wie Diabetes mellitus, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Depression, sowie Indikatoren zu präventiven Leistungen. Die Mehrheit der Indikatoren findet man für den hausärztlich-internistischen Bereich, wohingegen Indikatoren aus spezialisierten fachärztlichen Bereichen, wie zum Beispiel der invasiven Kardiologie, fehlen. Erklärbar ist dies durch die Recherche in vorwiegend primärärztlich ausgerichteten internationalen Versorgungsstrukturen. Während lediglich zehn Prozent der Qualitätsindikatoren der Dimension Ergebnisqualität zuzuordnen sind, bilden mehr als 80 Prozent der Indikatoren die Prozessqualität ab. Ein solches Ergebnis ist nicht überraschend, denn im ambulanten Bereich stehen konservative Erkrankungen im Vordergrund, für die es deutlich anspruchsvoller ist, Ergebnisindikatoren zu entwickeln, als beispielsweise für operative Verfahren im stationären Bereich.

Relevanz für die Praxis
Auf der Grundlage dieser Rechercheergebnisse wurde ein vorläufiges Indikatorenset für die ambulante medizinische Versorgung erstellt, das sowohl fachgruppenübergreifende als auch fachgruppenspezifische Indikatoren umfasst. Die wichtigsten Auswahlkriterien für die Indikatoren waren ihre Relevanz für den ambulanten Sektor, eine hohe Prävalenz und ein Verbesserungspotenzial. Mit dem Fokus auf den strukturierten Umgang mit chronischen Erkrankungen wurden daher alle großen Themen eingeschlossen, zu denen relevante Qualitätsindikatoren existieren. Dazu gehören Erkrankungen aus dem kardiovaskulären Bereich (zum Beispiel Herzinsuffizienz, Hypertonie), aus dem muskuloskelettalen Bereich (zum Beispiel Rückenschmerz, Rheuma) und aus dem neuropsychiatrischen Bereich (zum Beispiel Depression, Demenz). Eingeschlossen sind auch alle Indikationen, für die Disesae-Management-Programme (DMP) bestehen. Die Indikatoren, die im Rahmen von DMP eingeführt wurden, werden Teil des AQUIK-Indikatorensets sein. Ein hohes Verbesserungspotenzial wird durch die Sensibilisierung für medizinische Versorgungsprobleme in Bereichen wie Harninkontinenz oder Arznei­mittel­therapie­sicherheit erwartet.

Keine Fremdbestimmung
Handlungsleitend für die Auswahl weiterer Indikatoren war das Kriterium Patientenorientierung. Dazu zählt zum Beispiel die Durchführung von Patientenbefragungen. Hinzu kommen Indikatoren zur Praxisorganisation und Dokumentation, die mit den Qualitätszielen in QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen) vernetzt sind, dem von KBV und KVen entwickelten Qualitätsmanagement-System.

Indikatoren für Akutkrankheiten sind in internationalen Datenbanken weniger präsent und spielen daher auch bei AQUIK eine untergeordnete Rolle. Es fiel auf, dass sich eine große Zahl der internationalen ambulanten Indikatoren auf präventive Leistungen wie Schwangerschaftsvorsorge, Kindervorsorgeuntersuchungen und Krebsfrüherkennung (Zervix-, Koloskopie- und Mammografie-Screening) bezieht. Diese Bereiche sind in Deutschland bereits flächendeckend im Rahmen von Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barungen und Richtlinien erfasst. Sie wurden deshalb nicht in das erste Indikatorenset aufgenommen.

Für den aktuell anstehenden Fachgruppenprozess ist nach festgelegten Kriterien (zum Beispiel Beteiligung an Qualitätsförderungsprojekten) eine Gruppe von Haus- und Fachärzten ausgewählt worden, die das Expertenpanel bilden. Die Mitglieder des Panels werden gemeinsam mit Methodikexperten die etwa 70 überwiegend international validierten Qualitätsindikatoren unterschiedlicher Indikationsgebiete hinsichtlich ihrer Relevanz für den deutschen Versorgungskontext bewerten. Dies geschieht in einem strukturierten Konsentierungsprozess auf der Grundlage einer für die Erarbeitung von Indikatorensystemen anerkannten Methodik.

Das im Ergebnis dieses Fachgruppenprozesses konsentierte Indikatorenset wird anschließend in Arztpraxen auf seine Handhabbarkeit und Machbarkeit hin überprüft. Dazu werden rund 100 Arztpraxen unterschiedlicher Fachrichtungen und Strukturen befragt. Sie sollen die Datenverfügbarkeit, den Aufwand der Datenerhebung und die Relevanz der Indikatoren für ihre Praxistätigkeit beurteilen. Der Pilottest wird wissenschaftlich begleitet und soll die Akzeptanz sowohl nach innen als auch nach außen sicherstellen.

Die Vorgehensweise zur Auswahl der Indikatoren für das erste Starterset für die vertragsärztliche Versorgung zeigt die Grafik. In der hier skizzierten ersten Projektphase wurden bereits verfügbare valide Indikatoren bewertet und, sofern erforderlich, dem deutschen Versorgungskontext angepasst. Im weiteren Verlauf schließt sich die Entwicklung neuer Qualitätsindikatoren für die ambulante Versorgung an, um Lücken zu schließen. Dabei werden Aktivitäten der sektorenübergreifenden Qualitätsförderung im Fokus stehen.

Um Versorgungsqualität transparent und vergleichbar zu machen und gleichzeitig eine Grundlage für einen qualitätsfördernden Wettbewerb zu schaffen, müssen Qualitätsindikatoren als Messinstrumente selbst qualitativ höchsten Ansprüchen genügen. Diesem Ziel trägt das Projekt AQUIK Rechnung. Oberste Priorität hat, dass dieses Thema dem Verständnis der ärztlichen Selbstverwaltung folgend innerärztlich besetzt wird und nicht fremdbestimmt vorangetrieben wird.
Dr. med. Susanne Kleudgen, KBV
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