ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2008„Cologne Consultant Concept“: Abkehr vom Stationsarztmodell

THEMEN DER ZEIT

„Cologne Consultant Concept“: Abkehr vom Stationsarztmodell

Schroeter, Michael; Fink, Gereon R.

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LNSLNS An der Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universitätsklinik Köln wurde mit Erfolg ein neues ärztliches Organisationsmodell eingeführt.

Das Team (v. l.): Priv.-Doz. Dr. Michael Schroeter (Oberarzt), Birgit Pickenhahn (ltd. Pflegekraft), Prof. Dr. Gereon R. Fink (Direktor), Lydia Gilles (Case-Managerin). Foto: MFK/KaPe Schmidt
Das Team (v. l.): Priv.-Doz. Dr. Michael Schroeter (Oberarzt), Birgit Pickenhahn (ltd. Pflegekraft), Prof. Dr. Gereon R. Fink (Direktor), Lydia Gilles (Case-Managerin). Foto: MFK/KaPe Schmidt
Das ärztliche Anforderungs- und Tätigkeitsprofil im Krankenhaus unterliegt einem steten Wandel. Es bedarf deshalb einer ärztlichen Organisationsstruktur, die sich flexibel den sich verändernden Erfordernissen anpassen kann. Ausgehend von einem traditionellen Stationsarztmodell wurde das hier vorgestellte Modell einer ärztlichen Versorgung an einer neurologischen Universitätsklinik entwickelt.

Die Klinik und Poliklinik für Neurologie des Universitätsklinikums Köln hat eine komplexe Versorgungsstruktur mit neun Intensivbetten, einer 14-Betten-Einheit (auf der acht bis zehn Betten als Stroke-Unit und vier bis sechs Betten als Neurologische Frührehabilitationseinheit flexibel nutzbar sind), einem Schlaflaborplatz sowie jeweils 26 Betten auf zwei Stationen, wovon jeweils eine für die Versorgung von Patienten mit hohem beziehungsweise niedrigem Pflegebedarf ausgerichtet ist. Das Klinikum hat bereits vor Jahren für alle bettenführenden Kliniken ein Case-Management eingeführt, das in der Neurologie durch zwei erfahrene Pflegekräfte vollzeitig durchgeführt wird (13). Die Ausgangssituation war dadurch geprägt, dass sowohl ärztliche als auch pflegerische Mitarbeiter sich am Rand ihrer Kapazitätsgrenze sahen, andererseits auf vielen Ebenen über ein ineffizientes Arbeiten geklagt wurde.

Als strategische Führungsentscheidung wurde die Entwicklung einer neuen personaleffizienten ärztlichen Versorgungsstruktur in der Fachabteilung beschlossen, um die Aufgaben in Krankenversorgung, Lehre und Forschung mit dem zugebilligten Personalbudget erfüllen zu können. Die Eckpunkte einer stationsübergreifenden ärztlichen Organisationsstruktur (Consultantsystem) und die Personalbemessung der Teams und der Funktionsabteilungen wurden festgelegt. Davon ausgehend wurden im Rahmen einer zweitägigen Zukunftswerkstatt die kritischen Erfolgsfaktoren der Klinik identifiziert und priorisiert (4). Für das ärztliche Personal wurden dabei mit absteigender Priorität folgende kritische Erfolgsfaktoren benannt: Wissenschaftsinteresse, Teamfähigkeit, Selbstverständnis als Dienstleister, Motivation, Kompetenz, Präzision, Lernbereitschaft, Kostenbewusstsein, Zielorientierung, Belastbarkeit.

Eine einfache Grundidee
Das „Cologne Consultant Concept“ (CCC) wurde zunächst auf die Patienten der „Normalstationen“ beschränkt, ausgenommen waren somit die Intensivstation, die Stroke-Unit und die Frührehaeinheit. Der Kern des CCC ist ein einfaches Grundprinzip: Die Zuordnung eines neu in die Klinik aufgenommenen Patienten zu dem behandelnden Assistenzarzt erfolgt nach einer „Telefonliste“ und nicht nach Stationsgrenzen oder Aufnahmetag.

Die Telefonliste zeigt alle für Aufnahmen am jeweiligen Tag zur Verfügung stehenden Assistenten, die nacheinander, das heißt unabhängig von ihrem Patientenbestand, neue Patienten zugewiesen bekommen. Dies gilt für sämtliche Aufnahmen sowie interne und externe Verlegungen. Die Zuordnung des Patienten geschieht chronologisch nach der Liste durch eine „unabhängige“ Instanz, nämlich das Case-Management, das parallel den Patienten den einzelnen Pflegebereichen zuweist. Das Case-Management organisiert also, wer (welcher Arzt) den Patienten wo (welcher Pflegebereich) versorgt. Beide Entscheidungen sind unabhängig voneinander. Die ärztliche Versorgung erfolgt somit sowohl stations- als auch indikationsübergreifend. Die Entscheidung, in welchem Pflegebereich der Patient behandelt wird, ist unabhängig von der Aufnahmeindikation und begründet sich durch den Pflegebedarf (High Care, Low Care) und gegebenenfalls vorhandene Bettenkapazitäten in der Fachklinik.

Die Indikationsstellung zur stationären Aufnahme selbst bleibt weiter Aufgabe eines Facharztes. Dies können zum Beispiel der niedergelassene Zuweiser, der konsiliarisch in eine andere Fachabteilung hinzugezogene Oberarzt oder im Notdienst der Hintergrunddienst leistende Oberarzt sein. Die Aufnahmeindikation wird in jedem Fall weder durch das Case-Management noch durch den weiterbehandelnden Arzt gestellt. Dies gewährleistet, dass einerseits die Aufnahmeindikation fachgerecht ist, andererseits Aufnahmen nicht blockiert werden, um Arbeit zu vermeiden.

Durch die Verteilung der Aufnahmen „nach Telefonliste“ entsteht für die Ärzte ein gleichmäßiger Patientenzustrom. Die Erfahrung lehrt, dass ein Patient am Aufnahmetag die meiste Zeit beansprucht. In diesem Zusammenhang kann im CCC eine gleichmäßigere Verteilung der Arbeitslast als bisher (Aufnahme in freie Betten auf Stationen und dadurch Zuordnung zum jeweiligen Stationsarzt) gewährleistet werden.

Es findet eine pflegebereichsübergreifende Versorgung von Patienten statt. Während im Stationsarztprinzip Verlegungen innerhalb der Fachklinik zu einem Wechsel der Behandler mit häufig erheblichem Informationsverlust führte, sind Pflegebereichswechsel im CCC unproblematisch, weil die Behandlung kontinuierlich durch dieselben Ärzte fortgeführt wird.

Eine zügige Entlassung liegt im Interesse des Arztes. Die Behandlungsqualität wird durch interne Leitlinien und durch die oberärztliche Supervision sichergestellt. „Blutige Entlassungen“ werden dadurch vermieden, dass ein Patient bei unmittelbarer Wiederaufnahme demselben Arzt zugeordnet wird.

Stärkung der Visite
Die Abkehr vom Stationsarztprinzip bedeutete einen Wandel der Stationsabläufe. In einer interdisziplinären Projektgruppe wurde versucht, die Auswirkungen der organisatorischen Umstellungen zu antizipieren und die gewohnten Stationsprozesse den Prozessen in den Pflegebereichen entsprechend anzupassen. Grundlegend neu war insbesondere, dass drei unabhängig voneinander operierende Ärzteteams in denselben Pflegebereichen arbeiten. Ein wichtiger Lösungsansatz war, dass die Teams durchgängig farbig gekennzeichnet wurden, das heißt vom Namensschild des Arztes über Akte und Kurve bis hin zum Pflegebereichsplan. Entsprechend diesen Farben wurden etwa getrennte Befundfächer, Visitenzeiten, Arztzimmer eingerichtet. Die Verzahnung der Visiten vermeidet Überschneidungen mehrerer Visiten in einem Pflegebereich. Die Bedeutung der Visite als zentrales Kommunikationsinstrument zwischen Ärzten und Pflege wurde gestärkt, da der Arzt im CCC nicht mehr jederzeit „im Arztzimmer nebenan“ zu finden ist und deshalb Fragen in der Visite gebündelt werden müssen. Das Einhalten der klaren Visitenstruktur fördert auch die Bereitschaft der Pflege, zu den entsprechenden Zeiten nicht anderen Tätigkeiten eine höhere Priorität einzuräumen.

Nicht antizipiert war, dass die Umstellung des Systems die Delegation nicht ärztlicher Aufgaben unterstützte. War im herkömmlichen Stationssystem der Stationsarzt im Zweifelsfall für alles zuständig, so ist im neuen System eine starke Stationsleitung gefordert, die sich für die täglich anfallenden organisatorischen und administrativen Aufgaben zuständig sieht. Dies bedeutete auch eine Entlastung der Ärzte von nicht ärztlichen administrativen Aufgaben (5). Ein weiterer Schritt war die Einbindung nicht ärztlicher Mitarbeiter in die Teams. Durch Pflegekräfte (auf der High-Care-Station), die präferenziell Patienten eines Teams betreuen, wie auch durch eine Zuordnung von Sekretariatskräften zu den einzelnen Teams war eine Stärkung der Kommunikation und eine Verbesserung der Zusammenarbeit möglich (6).

Das zentrale Beschwerdemanagement des Klinikums erfasst Rückmeldungen von Patienten und wertet sie systematisch aus. Die Rückmeldungen zu den einzelnen Berufsgruppen werden durchgängig nach „Umgangsformen“ und „Arbeitsqualität“ kategorisiert. Nach Einführung des CCC verbesserte sich das Urteil über die ärztliche Versorgung: Die ärztlichen Umgangsformen wurden vor Einführung des CCC zu 76 Prozent positiv, nach Einführung des CCC zu 96 Prozent positiv beurteilt. Die ärztliche Arbeitsqualität wurde vorher zu 73 Prozent, nach Einführung des CCC zu 96 Prozent positiv beurteilt. Auch die pflegerische Versorgung sowie die freundliche Atmosphäre auf den Stationen wurden in vielen Rückmeldungen gelobt. Die geäußerte Befürchtung, dass durch das CCC möglicherweise klare Zuordnungen verwischt würden und die richtigen ärztlichen Ansprechpartner für den Patienten nicht mehr erkennbar seien, blieb unbegründet. Insgesamt unterstützen die Daten der Patientenbefragung die Hypothese, dass das CCC den Dienstleistungsaspekt der ärztlichen Versorgung stärker als das bisherige Stationsarztprinzip in den Vordergrund rückt.

Das Auffälligste an einer Mitarbeiterbefragung war, dass trotz der erheblichen Umwälzungen in der Klinik, die Beurteilungen recht stabil waren. Interessanterweise wurden gerade die Fragen zur täglichen Arbeitsstruktur weitgehend identisch eingeschätzt. Die im alten Stationsarztsystem mehrfach geäußerte Kritik zu Übergabefehlern, mangelhaftem Informationsfluss und schlechtem „Ablauf“ bei internen Verlegungen wurden im neuen System nicht mehr geäußert. Die gute ärztliche Versorgung auf medizinisch hohem Niveau war die am häufigsten genannte Stärke der Klinik.

Bessere Leistungsdaten
Folgende Hypothesen waren an den Leistungsdaten zu validieren:

- Der Anreiz zur zügigen Behandlung sollte zur Reduktion der mittleren Verweildauern führen.
- Das Case-Management sollte diese Spielräume nutzen können, sodass die Fallzahl steigt.
- Da die Aufnahmeindikation außerhalb des CCC gestellt wird, sollte die Qualität der Aufnahmeindikation konstant sein (keine unsinnige Aufnahme von Patienten mit „leichten Diagnosen“, die wieder schnell entlassbar sind; keine Fehlbelegungen). Der Case-Mix-Index (CMI) sollte also stabil bleiben.

Tatsächlich konnte im Vergleich zu den drei Monaten vor Einführung des CCC eine Reduktion der mittleren Verweildauer von 8,34 auf 7,91 Tage (–5,1 Prozent) erreicht werden. Die Fallzahl stieg um 6,86 Prozent, der CMI sogar um 10,66 Prozent. Folglich war der CMI nicht nur stabil, sondern auch mit einem Plus von 2,9 Prozent sogar noch leicht angestiegen. Die oben formulierten Hypothesen ließen sich also aus den Leistungsdaten der Klinik voll bestätigen. Zu beachten ist, dass 19 von 76 Betten der Klinik außerhalb des CCC geführt wurden, was eher zu einer Unterschätzung der Effekte der Neustrukturierung führen sollte.

Die gesundheitspolitische und medizinökonomische Situation im Krankenhaus hat in den letzten Jahren zu einer stetigen Leistungsverdichtung im ärztlichen Dienst geführt, wobei diese Prozesse nicht abgeschlossen sind, sondern noch zunehmen. Verbesserungen der Leistungen werden unweigerlich zu einer weiteren Erhöhung der Sollzahlen führen (7). Um diesem Veränderungsdruck standhalten zu können, scheint es notwendig, ärztliche Versorgungsstrukturen im Krankenhaus zu überdenken und nach Verbesserungen zu suchen (8, 9).

Im traditionellen Stationsarztsystem wird die Patientenaufnahme durch die Kapazität der Organisationseinheit limitiert. Das CCC schafft hingegen die Gleichrichtung der Interessen von Ärzten und Fachklinik im System der Diagnosis Related Groups (DRGs), indem es die zügige und effiziente Behandlung von Patienten fördert, aber auch gegebenenfalls Regulative bei vorzeitiger „blutiger“ Entlassung und konsekutiver Wiederaufnahme anbietet.

Im CCC wird die Aufnahme als der entscheidende und der arbeitsintensivste Schritt eines Patientenaufenthalts definiert. Die Zuordnung der Aufnahme chronologisch zu den zur Verfügung stehenden Assistenten verteilt diese Arbeitsbelastung gleichmäßig und damit maximal effizient. Die Behandlung des Patienten wird als Prozess oder Leistungskette definiert, nicht mehr als „Aufenthalt“ auf einer Station.

Die zunehmende Subspezialisierung in den Fachdisziplinen legt die Organisation der ärztlichen Versorgung in Spezialistenteams nahe. Auch an unserer Klinik haben wir ein Stroke-Unit- und Intensivteam sowie ein Frührehateam implementiert, weil für diese Indikationen eine spezialisierte Versorgung im Vordergrund steht oder die notwendige ständige ärztliche Anwesenheit in einem stationsübergreifenden Consultantsystem nicht gewährleistet ist. Die umfängliche Einführung von Spezialistenteams (in der Neurologie zum Beispiel für Bewegungsstörungen, Demenzen, multiple Sklerose) wäre jedoch mit erheblichen Nachteilen verbunden: Eine Ungleichverteilung der Patienten zwischen den Ärzteteams wäre zwangsläufig der Fall, was zu einer ineffizienten und ungerechten Verteilung der Arbeit zwischen den Teams führen würde.

Hinzu kommt der Ausbildungscharakter einer neurologischen Universitätsklinik: Mit der subspezialisierten Versorgung geht auch die umfassende Weiterbildung der Assistenten verloren oder wird zumindest erschwert. Hat der Weiterbildungsassistent, der die ersten sechs Monate seiner Weiterbildung in einem spezialisierten Team verbracht hat, eine hinreichend solide Wissensbasis für das Fachgebiet, die ihn dienstfähig sein lässt? Läge dann in letzter Konsequenz dem Behandlungsfehler in der Dienstsituation ein Organisationsversagen zugrunde, da keine umfassende Weiterbildung erfolgte?

Mit Einführung des CCC gelang es hingegen, durch Effizienzsteigerung in der ärztlichen Versorgungsstruktur Freiräume zu schaffen. Diese Freiräume sind den Assistenzärzten durchaus zugutegekommen; neue Freiräume ermöglichten die Realisierung einer strukturierten Rotation in den Funktionsabteilungen. Außerdem hat das System geholfen, eine Freistellung von Oberärzten für wissenschaftliche Tätigkeiten nach dem Rotationsprinzip zu realisieren. Waren vor Einführung des CCC nur 1,5 Mitarbeiter in Forschung und Lehre aktiv, so konnten nach Einführung des CCC durchschnittlich drei Mitarbeiter für Forschung und Lehre eingesetzt werden. Hier konnten also die gewonnenen Freiräume tatsächlich zur Attraktivitätssteigerung der beruflichen Tätigkeit und Aus- und Weiterbildung genutzt werden.

Das CCC ist eine neues und erfolgreich realisierbares Prinzip ärztlicher Versorgungsstruktur im Krankenhaus, das im Gegensatz zum Stationsarztprinzip einen der Erlösoptimierung im DRG-System kongruenten Anreiz setzt zur zügigen und effizienten Gestaltung des Prozesses „Behandlung im Krankenhaus“. Im CCC kann flexibel auf aktuelle externe und interne Erfordernisse reagiert werden. Es erweitert wesentlich das Spektrum möglicher ärztlicher Organisationsstrukturen im Krankenhaus.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A 1124–7

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. Michael Schroeter M. Sc.
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätsklinik zu Köln
Kerpener Straße 62, 50924 Köln
E-Mail: michael.schroeter@uk-koeln.de
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