ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2008Sterilisation bei Einwilligungsunfähigen: Medizin, Recht und Ethik

THEMEN DER ZEIT

Sterilisation bei Einwilligungsunfähigen: Medizin, Recht und Ethik

Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A-1131 / B-975 / C-955

Pilatz, Adrian; Ziegert, Carsten; Seichter, Jürgen

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LNSLNS Während der NS-Diktatur wurden schätzungsweise 400 000 Menschen aus eugenischen Gründen zwangssterilisiert. Derzeit genehmigen die Vormundschaftsgerichte circa 100 Sterilisationsanträge pro Jahr.

Herr M. ist 47 Jahre alt, geistig behindert und wird gesetzlich betreut. In einer Behinderteneinrichtung hat er vor vier Jahren seine Verlobte, die ebenfalls geistig behinderte und gesetzlich betreute Frau R., kennengelernt. Das Paar ist bis zur Ejakulation des Mannes sexuell aktiv, bisher jedoch unter Vermeidung vaginalen Geschlechtsverkehrs. Eine sichere Anwendung konventioneller Verhütungsmittel ist nicht adäquat gewährleistet. Daher hat der gesetzliche Betreuer von Herrn M. beim Vormundschaftsgericht einen Antrag auf Sterilisation des von ihm Betreuten gestellt.

Eine Sterilisation Minderjähriger ist in Deutschland generell verboten (§ 1631 c BGB – Bürgerliches Gesetzbuch). Bei Volljährigen regelt § 1905 BGB des Betreuungsgesetzes vom 1. Januar 1992 die Voraussetzungen für die Sterilisation Einwilligungsunfähiger (Kasten). So muss sichergestellt sein, dass die Sterilisation dem erklärten Willen des Betreuten nicht widerspricht und eine dauerhafte Einwilligungsunfähigkeit vorliegt. Außerdem ist eine Sterilisation nur dann zulässig, wenn es ohne sie mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Schwangerschaft kommen würde, die nicht durch andere Mittel verhindert werden kann und aufgrund derer eine Gefahr für das Leben oder für den körperlichen oder seelischen Gesundheitszustand der Schwangeren eintreten könnte. Es ist ausdrücklich bestimmt, dass eine Gefahr für die seelische Gesundheit in diesem Sinn auch Folge vormundschaftsgerichtlicher Maßnahmen sein kann, die eine Trennung von Mutter und Kind nach §§ 1666, 1666 a BGB anordnen. Zusätzlich ist stets die Einwilligung eines speziellen Sterilisationsbetreuers erforderlich. Um mögliche Interessenkollisionen auszuschließen, dürfen der bestellte Sterilisationsbetreuer und der reguläre gesetzliche Betreuer nicht personengleich sein. Betreuungsvereine oder Betreuungsbehörden können nicht zu Sterilisationsbetreuern bestellt werden (§§ 1899, 1900 BGB).

Vorschriften zum Schutz vor missbräuchlicher Anwendung
Ferner schreibt das Gesetz über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit die persönliche Anhörung des Betroffenen durch das Vormundschaftsgericht vor (§§ 68, 69 FGG). Die Sterilisation bedarf der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts. Diese kann erst erteilt werden, nachdem Gutachten von Sachverständigen eingeholt sind, die sich auf die medizinischen, psychologischen, sozialen, sonderpädagogischen und sexualpädagogischen Gesichtspunkte erstrecken. Die Sachverständigen haben den Betroffenen persönlich zu untersuchen und zu befragen. Typischerweise wird ein psychiatrisches Gutachten angefordert, das die anhaltende Einwilligungsunfähigkeit eruieren, die Wahrscheinlichkeit von Sexualkontakten erheben sowie die Versorgung des Kindes bei eingetretener Schwangerschaft skizzieren soll. Die medizinischen Aspekte sind nicht selten von einem Gynäkologen beziehungsweise Urologen zu erläutern. Neben der Frage, ob die Operation prinzipiell durchführbar ist, müssen allgemeine und spezielle Operationsrisiken dargestellt werden. Zudem muss auf mögliche Alternativen der Schwangerschaftsverhütung und die Frage der Refertilisierung Bezug genommen werden. Eine natürliche Infertilität sollte – wenn möglich – ausgeschlossen werden. Die Sterilisation darf erst zwei Wochen nach Wirksamkeit der Genehmigung durchgeführt werden. Ferner gilt zu beachten, dass der Sachverständige und der Ausführende nicht personengleich sein dürfen.

Bei einwilligungsfähigen betreuten Volljährigen gelten die Regelungen aus § 1905 BGB nicht. Sollte der Betreute bei der richterlichen Anhörung Bedeutung und Folgen einer Sterilisation „im Großen und Ganzen“ verstehen und darin einwilligen, dann wird die Sterilisation aufgrund dieser Einwilligung und nicht aufgrund der Einwilligung des Betreuers vorgenommen. Denn die erforderliche Einwilligungsfähigkeit setzt nicht die allgemeine Geschäftsfähigkeit voraus (sogenannte natürliche Einwilligungsfähigkeit). Die Einwilligung des Betroffenen selbst bedarf, anders als die des Betreuers, keiner Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht. Die Frage, ob die natürliche Willensfähigkeit ausreicht, entscheidet der Amtsrichter dann letztlich unter Berücksichtigung der Einschätzung der Gutachter.

Historische Aspekte: Eugenik und Zwangssterilisation
Die detaillierten Reglementierungen in Deutschland müssen im Kontext der nationalsozialistischen Vergangenheit betrachtet werden und haben den Sinn, die Menschenwürde zu schützen und die Zahl nicht notwendiger Sterilisationen zu reduzieren.

Der Begriff der Eugenik wurde 1883 von dem britischen Anthropologen Francis Galton eingeführt. Er verstand darunter eine Wissenschaft mit dem Ziel, durch „gute Zucht“ den Anteil positiv bewerteter Erbanlagen zu vergrößern (1). In den USA wurde das erste eugenisch motivierte Gesetz 1907 im Bundesstaat Indiana verabschiedet. Bis 1939 traten in 30 der 48 Bundesstaaten Sterilisationsgesetze in Kraft. Auf Grundlage dieser Gesetze wurden bis 1940 in den USA 35 000 Sterilisationen durchgeführt und noch einmal so viele zwischen 1940 und 1970 (2).

Im deutschsprachigen Raum dominierte der 1895 von Alfred Ploetz geprägte Begriff der „Rassenhygiene“ (1). Ab 1916 fanden in Deutschland parteiübergreifende Sterilisationsdebatten statt, doch eine gesetzliche Verankerung einer freiwilligen oder erzwungenen Sterilisation gab es zunächst nicht (1). Erst mit der Machtergreifung der Nationalsozialisten erfolgte auf der Basis des „Gesetzes zur Verhütung erbkranken Nachwuchses (GzVeN)“ vom 14. Juli 1933 die politische Umsetzung mit der Möglichkeit zur Zwangssterilisation (1). Aufgrund dieses Gesetzes wurden zwischen 1934 und 1945 schätzungsweise 360 000 Menschen in den Reichsgrenzen von 1937 sterilisiert (ein Prozent der Bevölkerung zwischen 16 und 50 Jahren). Hinzu kommen weitere 40 000 in den ab 1938 annektierten und besetzten Gebieten sowie Tausende, die ohne Anwendung des GzVeN zwangssterilisiert wurden (3).

Medizinethische Diskussion
Die Sterilisation stellt einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit dar. Der dadurch herbeigeführte Verlust der Fortpflanzungsfähigkeit kann bei Männern mittels Vasovasotomie wieder rückgängig gemacht werden, führt allerdings nur in circa 25 bis 50 Prozent der Fälle zu einer Schwangerschaft (4). Dennoch sind in Deutschland circa drei Prozent aller einwilligungsfähigen 20- bis 44-jährigen Männer vasektomiert (5). Dies ist mit dem ethischen Verständnis unserer Gesellschaft problemlos vereinbar. Doch was ist mit einem geistig behinderten Erwachsenen, der sexuell aktiv, aber einwilligungsunfähig ist? In den Jahren 1992 bis 2006 wurden 1 872 Sterilisationsanträge gestellt, von denen 1 555 (83 Prozent) genehmigt und 317 (17 Prozent) abgelehnt wurden (Grafik) (6).

Obwohl der Gesetzgeber die Sterilisation bei Männern und Frauen zulässt und die gesetzlichen Regelungen geschlechtsneutral formuliert sind, betrifft die Sterilisation in der Praxis weitaus häufiger die Frau. Denn der Antrag auf Sterilisation bei einwilligungsunfähigen Volljährigen geschieht mit der Intention, den Betroffenen körperliche und seelische Leiden zu ersparen, die infolge einer konkreten Schwangerschaft mit notwendigen vormundschaftlichen Maßnahmen (Trennung vom Kind) verbunden wären. Eine „vorsorgliche Sterilisation“ ist damit gesetzlich ausgeschlossen.

Eugenische Aspekte spielen bei der vormundschaftlich genehmigten Sterilisation keine Rolle, sondern sind in der heutigen Gesellschaft vielmehr in der Präimplantationsdiagnostik und der medizinischen Indikation des Schwangerschaftsabbruchs zu finden. Die gesetzlich streng geregelte Sterilisation bei Einwilligungsunfähigen in Deutschland mit jährlich circa 100 genehmigten Anträgen sollte auch in Zusammenhang mit den bundesweit insgesamt circa 125 000 Schwangerschaftsabbrüchen pro Jahr (7) diskutiert werden. Insbesondere muss hervorgehoben werden, dass der Schwangerschaftsabbruch bei Einwilligungsunfähigen nicht derart strikt geregelt ist wie die Sterilisation und sogar gegen den Willen der Betroffenen zulässig ist (8).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A 1131–3


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Adrian Pilatz
Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Standort Gießen
Rudolf-Buchheim-Straße 7
35392 Gießen
E-Mail: adrian.pilatz@chiru.med.uni-giessen.de


§ 1905 BGB Sterilisation

(1) Besteht der ärztliche Eingriff in einer Sterilisation des Betreuten, in die dieser nicht einwilligen kann, so kann der Betreuer nur einwilligen, wenn
1. die Sterilisation dem Willen des Betreuten nicht widerspricht
2. der Betreute auf Dauer einwilligungsunfähig bleiben wird
3. anzunehmen ist, dass es ohne die Sterilisation zu einer Schwangerschaft kommen würde
4. infolge dieser Schwangerschaft eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustands der Schwangeren zu erwarten wäre, die nicht auf zumutbare Weise abgewendet werden könnte, und
5. die Schwangerschaft nicht durch andere zumutbare Mittel verhindert
werden kann.
Als schwerwiegende Gefahr für den seelischen Gesundheitszustand der Schwangeren gilt auch die Gefahr eines schweren und nachhaltigen Leides,
das ihr drohen würde, weil vormundschaftsgerichtliche Maßnahmen, die mit
ihrer Trennung vom Kind verbunden wären (§§ 1666, 1666 a), gegen sie ergriffen werden müssten.
(2) Die Einwilligung bedarf der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts.
Die Sterilisation darf erst zwei Wochen nach Wirksamkeit der Genehmigung durchgeführt werden. Bei der Sterilisation ist stets der Methode der Vorzug zu geben, die eine Refertilisierung zulässt.
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1.
Weingart P, Kroll J, Bayertz K: Rasse, Blut und Gene: Geschichte der Eugenik und Rassenhygiene in Deutschland. Frankfurt am Main: Suhrkamp 1996; 36–41, 220–222, 292, 464.
2.
Black E: War against the weak: eugenics and America’s campaign to create a master race. New York: Four Walls Eight Windows 2003; 67, 123, 398.
3.
Bock G: Zwangssterilisationen im Nationalsozialismus: Studien zur Rassenpolitik und Frauenpolitik. Opladen. Westdeutscher Verlag 1986; 112.
4.
Friedrich MG, Friedrich E, Graefen M et al.: Erfolgsraten der zweischichtigen mikrochirurgischen Vasovasotomie. Ergebnisse einer Patientenbefragung und Vergleich mit der einschichtigen Technik. Aktuelle Urologie 2006; 37(1): 58–63.
5.
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Verhütungsverhalten Erwachsener: Ergebnisse der repräsentativen Befragung 20- bis 44-Jähriger 2007, www.sexualaufklaerung.de/cgi-sub/fetch.php?id=513.
6.
Bundesministerium der Justiz, Referat R B 6: Verfahren nach dem Betreuungsgesetz, www.bmj.bund.de/ files/1453/ Verfahren _nach_Betreuungsgesetz_1992-2006.pdf.
7.
Statistisches Bundesamt Deutschland: Statistisches Jahrbuch für die Bundesrepublik Deutschland 2007.
8.
Palandt O (Bassenge P, Hrsg.): Bürgerliches Gesetzbuch, 66. Aufl., München: C. H. Beck, 2007, § 1904, Rn 9.
Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen: Dr. med. Pilatz
Freie Theologische Akademie e.V., Gießen: Dipl.-Math. Ziegert M.A.
Richter am Amtsgericht Nidda: Seichter
1. Weingart P, Kroll J, Bayertz K: Rasse, Blut und Gene: Geschichte der Eugenik und Rassenhygiene in Deutschland. Frankfurt am Main: Suhrkamp 1996; 36–41, 220–222, 292, 464.
2. Black E: War against the weak: eugenics and America’s campaign to create a master race. New York: Four Walls Eight Windows 2003; 67, 123, 398.
3. Bock G: Zwangssterilisationen im Nationalsozialismus: Studien zur Rassenpolitik und Frauenpolitik. Opladen. Westdeutscher Verlag 1986; 112.
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6. Bundesministerium der Justiz, Referat R B 6: Verfahren nach dem Betreuungsgesetz, www.bmj.bund.de/ files/1453/ Verfahren _nach_Betreuungsgesetz_1992-2006.pdf.
7. Statistisches Bundesamt Deutschland: Statistisches Jahrbuch für die Bundesrepublik Deutschland 2007.
8. Palandt O (Bassenge P, Hrsg.): Bürgerliches Gesetzbuch, 66. Aufl., München: C. H. Beck, 2007, § 1904, Rn 9.

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