Asthma bronchiale – Diagnostik und Therapie im Erwachsenenalter

Einleitung: Das Asthma bronchiale ist eine weltweit bedeutende Krankheit. Von der chronischen Atemwegserkrankung sind 5 bis 10 Prozent der Menschen aller Altersstufen betroffen. Unter Berücksichtigung gerade aktualisierter nationaler und internationaler Empfehlungen werden wichtige Aspekte der Diagnostik und der Therapie dargestellt.
Methodik: Selektive Literaturrecherche auf der Basis aktueller nationaler und internationaler Leitlinien.
Ergebnisse/Diskussion: Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine bronchiale Hyperreagibilität und durch eine variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist. Die Diagnosestellung beruht auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, Lungenfunktionsmessungen inklusive Reversibilitätstestung und Messung der bronchialen Reagibilität. Ziel der Behandlung ist, eine klinische Krankheitskontrolle zu erzielen und aufrecht zu erhalten. Neben präventiven Maßnahmen und der Patientenschulung ist die Langzeittherapie mit inhalativen Corticosteroiden die Basis der Asthmabehandlung. Bronchodilatatoren wie b2-Sympathomimetika werden zur akuten Symptomkontrolle eingesetzt.
Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A 385–94
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0385
Schlüsselwörter: Asthma bronchiale, bronchiale Hyperreagibilität, Lungenfunktion, Pharmakotherapie, inhalative Corticosteroide

Rezidivierende Episoden von akut auftretender Atemnot, typischerweise nachts oder in den frühen Morgenstunden, sind das Kardinalsymptom des Asthma bronchiale. Weitere Symptome sind zum Beispiel Husten, Giemen oder thorakales Engegefühl. Auch nach körperlicher Anstrengung können asthmatische Beschwerden auftreten.

Die folgenden Ausführungen stützen sich im Wesentlichen auf die Nationale Versorgungsleitlinie „Asthma“, die Internationalen Empfehlungen zum Asthmamanagement (GINA, Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com) und die Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga (1–3).

Lernziele dieses Beitrags sind:

- die unterschiedlichen Entitäten für die Differenzialdiagnose kennenzulernen
- die Neuheiten in der Therapie, die in den aktualisierten nationalen und internationalen Leitlinien festgelegt sind, beim erwachsenen Asthma-Patienten anwenden zu können.

Beim Asthma bronchiale treten in Abhängigkeit vom Schweregrad Phasen mit vollständiger oder weitgehender Beschwerdefreiheit im Wechsel mit wiederum unterschiedlich ausgeprägten Krankheitsperioden auf. Diese Charakteristika wurden in die Definition des Asthma bronchiale integriert: Asthma bronchiale wird definiert als eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion (1–3).

Die Atemwegsobstruktion wird im Wesentlichen durch vier Mechanismen verursacht (2):

- Kontraktion der glatten Muskulatur der Bronchien
- Ödem der Atemwegswände
- Verstopfen der Bronchiolen durch sehr zähes Sekret („mucus plugging“)
- irreversible Umbauvorgänge („Remodeling“).

Asthma bronchiale betrifft etwa 10 Prozent der kindlichen und 5 Prozent der erwachsenen Bevölkerung. Eine atopische Diathese, das heißt die genetisch bedingte Bereitschaft zur Produktion von IgE-Antikörpern gegen zum Beispiel Pollen, Hausstaubmilben, Pilze oder Tierproteine ist der stärkste Risikofaktor für ein Asthma. Im Kindesalter ist Asthma bronchiale typischerweise allergisch bedingt. Dagegen ist bei 30 bis 50 Prozent der Erwachsenen mit Asthma zumindest mit den Standardverfahren keine Allergie nachweisbar. Diese Form des Asthma tritt zum Beispiel nach viralen Infektionen der unteren Atemwege auf. Umgekehrt können virale Infektionen die Entwicklung einer allergischen Sensibilisierung begünstigen. Beim intrinsischen Asthma können nebeneinander eine Sinusitis, eine nasale Polyposis und eine Intoleranz gegen Acetylsalicylsäure (ASS) oder verwandte nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) bestehen (sogenanntes Samter-Syndrom).

Akute Verschlechterungen des Asthmas, wie Asthma-Anfälle oder Exazerbationen, können jederzeit ohne Prodromi und unabhängig vom bisherigen Schweregrad auftreten. Dabei kann rasch oder allmählich die bronchiale Obstruktion ein lebensgefährliches Ausmaß annehmen (Tod durch akuten Asthmaanfall). Die Asthmasterblichkeit in Deutschland hat in der letzten Dekade ungefähr um ein Drittel abgenommen, ist jedoch im internationalen Vergleich noch immer relativ hoch (2 141 Asthma-Todesfälle im Jahr 2004; Statistisches Bundesamt 2005). Die Abnahme der Asthma-Letalität wird im ursächlichen Zusammenhang mit der Dauertherapie mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) gesehen (4). Weltweit korreliert die Asthma-Letalität allerdings nicht eng mit der Prävalenz der Krankheit. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt die Anzahl der DALYs („disability-adjusted life years“) auf 15 Millionen pro Jahr, entsprechend 1 Prozent der globalen Krankheitsbelastung.

Diagnostik
Die Atemwegsobstruktion wird durch die Lungenfunktionsanalyse objektiviert. Das wichtigste Verfahren ist die Spirometrie mit Bestimmung von forciertem exspiratorischem Volumen in einer Sekunde (FEV1), forcierter Vitalkapazität (FVK) und Tiffeneau-Werten (FEV1/VK). Normale Lungenfunktionswerte schließen eine Erkrankung nicht aus, wenn sie etwa im symptomfreien Intervall durchgeführt werden. Weitere Aspekte der Basisdiagnostik für die Anamnese, der Symptome und der Befunde sind in Kasten 1 zusammengefasst (1–3).

Der praktische Wert der exspiratorischen Spitzenfluss-Messung, („peak expiratory flow“ [PEF]) liegt in der Erfassung der zirkadianen Variabilität in seiner Eignung für das Selbstmonitoring der Asthmakontrolle. „Min % Max“ heißt Minimalwert in Prozent des Maximalwertes, niedrigster präbronchodilatatorischer Wert morgens, prozentual bezogen auf aktuellen Bestwert. Eine PEF-Tagesvariabilität von > 20 Prozent ist typisch für ein unzureichend behandeltes Asthma (2, 5).

Für PEF-Messung und Spirometrie existieren Standards und individuelle Sollwerte (2, 3).

Die ganzkörperplethysmographische Lungenfunktionsanalyse liefert zusätzliche Informationen zum Beispiel zum Nachweis einer Obstruktion (Atemwegswiderstand oder Resistance, „Raw“) oder einer Überblähung (intrathorakales Gasvolumen, [IGTV]). Objektive Kriterien zur Sicherung der Diagnose sind in Kasten 2 aufgeführt. Einen Algorithmus zur Asthma-Diagnostik zeigt die Grafik 1.

Die weiterführende Diagnostik beinhaltet zum Beispiel den bronchialen Provokationstest zur Bestimmung der bronchialen Reagibilität, dieser hat eine hohe Sensitivität aber eine begrenzte Spezifität (6). Hierzu kommt die allergologische Stufendiagnostik, sie umfasst den Prickhauttest, spezifisches IgE im Serum und den allergenspezifischen nasalen/bronchialen Provokationstest. Nicht invasive Marker der Atemwegsentzündung, zum Beispiel die Konzentration von Stickoxid (NO) im Exhalat oder die Sputum-Eosinophilie, sind für die Diagnosestellung nicht prospektiv validiert, aber bei der Therapieverlaufskontrolle hilfreich (7, 8). Die Indikation zur arteriellen Blutgasanalyse, zur Bestimmung der Diffusionskapazität und zur Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane wird individuell gestellt, insbesondere bei differenzialdiagnostischen Überlegungen.

Differenzialdiagnose
Folgende Entitäten sind aufgrund ihrer klinischen Relevanz und Häufigkeit am ehesten zu berücksichtigen (1, 3):

- chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
- Hyperventilation
- Aspiration
- Kehlkopfveränderungen/Stimmbanddysfunktion
- Pneumothorax
- Zystische Fibrose (CF)
- Herzkrankheiten, wie zum Beispiel Linksherzinsuffizienz
- Lungenarterienembolie
- gastroösophageale Refluxkrankheit.

In bis zu 10 bis 20 Prozent der Fälle ist eine eindeutige Differenzierung zwischen Asthma und COPD nicht möglich.

Asthmakontrolle
In den früheren Empfehlungen zur medikamentösen Langzeittherapie des Asthma bronchiale wurde ein vierteiliger Stufenplan verwendet, basierend auf einer klinischen und lungenfunktionellen Schweregradeinteilung (1, 3). Dagegen wird in der aktuellen „Global Initiative for Asthma“ (GINA), „Global Strategy for Asthma Management and Prevention“, eine Klassifikation entsprechend dem Ausmaß der klinischen Kontrolle empfohlen – mit Einteilung in „kontrolliert“, „teilweise kontrolliert“ und „nicht kontrolliert“ (Tabelle 1) (2). Dadurch soll hervorgehoben werden, dass der Asthma-Schweregrad nicht nur die Schwere der zugrunde liegenden Erkrankung zu berücksichtigen hat, sondern auch vom Ansprechen auf die Behandlung abhängig ist. Der Asthma-Schweregrad kann zudem über Monate bis Jahre erhebliche Schwankungen aufweisen.

Entsprechend GINA wird die klinische Kontrolle des Asthma wie folgt definiert (2):

- keine Symptome tagsüber beziehungsweise zweimal oder weniger pro Woche
- keine Einschränkungen der täglichen Aktivitäten, einschließlich Anstrengung
- keine nächtlichen Symptome oder kein Erwachen infolge von Asthma
- kein Bedarf oder „höchstens zweimal oder weniger pro Woche“, an rasch wirksamen Bronchodilatatoren zur symptomatischen Therapie (Relievern)
- normale oder nahezu normale Lungenfunktion
- keine Exazerbationen.

Therapie des Asthma bronchiale
Der entscheidende Endpunkt des Asthma-Managements ist das Erreichen der bestmöglichen Lebensqualität. Diese beinhaltet zum Beispiel (1, 3) (Evidenzkategorie D):

- keine Beeinträchtigung der physischen, psychischen und geistigen Entwicklung im Kindes- und Jugendalter
- keine Symptome und keine Asthma-Anfälle
- normale oder bestmögliche körperliche und soziale Aktivitäten im alltäglichen Leben
- bestmögliche Lungenfunktion.

Nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen sind in Kasten 3 zusammengefasst (1, 3).

Das Ziel der Pharmakotherapie besteht in der Suppression der asthmatischen Entzündung und in der Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität und der Atemwegsobstruktion. Die hierfür eingesetzten Medikamente werden in zwei Gruppen eingeteilt:

- Reliever (Bedarfsmedikamente), das sind hauptsächlich die inhalativen, rasch wirksamen b2-Sympathomimetika, wie zum Beispiel die kurzwirksamen Substanzen Salbutamol, Fenoterol oder Terbutalin oder die langwirksame Substanz Formoterol. Inhalative Anticholinergika oder raschwirksames Theophyllin (Lösung oder Tropfen) sind als Reliever von untergeordneter Bedeutung.
- Controller (Dauermedikamente zur Langzeittherapie), darunter versteht man beispielsweise inhalative Corticosteroide (ICS), inhalative langwirksame b2-Sympathomimetika („long-acting beta2-agonist“ [LABA]) wie Formoterol oder Salmeterol, Montelukast oder retadiertes Theophyllin.

Formoterol kann aufgrund seines schnellen Wirkeintritts als Reliever eingesetzt werden sowie in Kombination mit Corticosteroiden als Controller.

Potenziell auftretende unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind im eKasten zusammengefasst.

In den aktuellen GINA-Empfehlungen werden die Antiasthmatika partiell neu bewertet (2):

- Inhalative langwirksame b2-Sympathomimetika (LABA) wie Formoterol und Salmeterol dürfen nicht zur Monotherapie des Asthma eingesetzt werden, sondern müssen immer in Kombination mit ausreichend dosierten ICS zur Anwendung kommen. Grund dafür ist die mögliche Assoziation von asthmabezogenen Todesfällen und LABA (9, 10).
- Leukotrien-Antagonisten, in Deutschland ist das Montelukast, erhalten einen höheren Stellenwert als Asthmacontroller, insbesondere bei Patienten, die ICS nicht inhalieren wollen oder können, oder unter nicht tolerablen ICS-Nebenwirkungen wie persistierender Heiserkeit leiden oder gleichzeitig eine allergische Rhinitis aufweisen.
- Cromone wie Cromoglicinsäure (DNCG) oder Nedocromil sind keine Alternative zu einer Monotherapie mit ICS bei erwachsenen Asthmatikern.

In den aktuellen GINA-Empfehlungen sind fünf Behandlungsstufen vorgesehen (Grafik 2) (2). Häufig wird die Behandlung bei einem zuvor unbehandelten Asthmatiker entsprechend Stufe 2 eingeleitet. Falls die Symptome der Klassifikation „nicht kontrolliert“ entsprechen, beginnt die Behandlung entsprechend den Empfehlungen der Stufe 3.

In jeder Behandlungsstufe wird ein Reliever und zwar ein rasch wirksamer Bronchodilatator zur akuten Symptombesserung eingesetzt, beispielsweise ein kurzwirksames b2-Sympathomimetikum oder Formoterol. Der Verbrauch des Relievers ist ein empfindlicher Indikator für die Qualität der Asthmakontrolle. Die Reduktion oder Beseitigung des Bedarfes an Relievermedikation ist ein wichtiger Indikator einer erfolgreichen Asthmabehandlung (2). Der symptomorientierte Einsatz eines rasch wirksamen Bronchodilatators charakterisiert Stufe 1 (Evidenz A).

In Stufe 2 besteht die bevorzugte Controllermedikation in der Einnahme eines inhalativen Corticosteroides (ICS) in niedriger Dosis (zum Beispiel Fluticason 100 bis 250 µg/d; Budesonid 200 bis 400 µg/d; [Tabelle 2]) (Evidenz A). Als alternativer Controller steht Montelukast zur Verfügung (Evidenz A).

In Stufe 3 ist die Kombination eines inhalativen Corticosteroides in niedriger Dosis und eines LABA die empfohlene Therapieoption, entweder als fixe Kombination oder als separate Komponenten (Evidenz A). Eine Überlegenheit der fixen Kombination von ICS/LABA gegenüber der freien Kombination wurde bisher nicht belegt.

Weitere Optionen der Stufe 3 mit jedoch geringerer klinischer Wirksamkeit sind: die ICS-Monotherapie in mittlerer/hoher Dosis (Evidenz A); die Kombination aus ICS in niedriger Dosis und Montelukast (Evidenz A).

In Stufe 4 werden in der Regel ICS in hoher Dosis, kombiniert mit LABA und Montelukast und gegebenenfalls Theophyllin eingesetzt (Evidenz B). In Stufe 5 ist die Anti-IgE-Behandlung eine Option bei allergischem Asthma, bei dem trotz täglicher Therapie mit hochdosierten ICS und einem LABA mehrfach schwere Exazerbationen auftraten (Evidenz B) (11). Bei Patienten mit schwerem persistierenden Asthma können zusätzlich orale Glucocorticosteroide intermittierend oder dauerhaft erforderlich sein und sollten dann in der niedrigsten noch effektiven Dosis, vorzugsweise als Einzeldosis am Morgen gegeben werden, um systemische Nebenwirkungen zu minimieren (Evidenz D) (1–3).

Kritisch ist anzumerken, dass weder in den nationalen noch in den internationalen Therapieempfehlungen Angaben zur absoluten Risikoreduktion oder zur NNT („number needed to treat“) einer definierten Therapiemodalität gemacht werden (1–3).

Neue Therapiekonzepte
Mit der Verfügbarkeit der Fixkombinationen ICS/LABA wurden in den letzten Jahren neue Konzepte zur Gestaltung der Asthmatherapie mit dem Ziel einer verbesserten Asthmakontrolle entwickelt und in klinischen Studien überprüft. Diese Konzepte berücksichtigen die unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften der LABA (beispielsweise der rasche Wirkeintritt von Formoterol und der verzögerte Wirkeintritt von Salmeterol [12]).

Im sogenannten GOAL-Konzept („gaining optimal Asthma control“) wird mit einer relativ hochdosierten Fluticason/Salmeterol-Therapie, (zum Beispiel Fluticason 500 µg/Salmeterol 50 µg 2 × 1 Inhalation pro Tag) versucht die bestmögliche Asthmakontrolle zu erreichen (Evidenz A) (13). Bei fehlenden Asthmabeschwerden kann eine schrittweise Therapiedeeskalation erfolgen.

Entsprechend dem SMART-Konzept („symbicort maintenance and reliever therapy“) wird die Fixkombination Budesonid/Formoterol nicht nur zur niedrig dosierten Erhaltungs- oder Dauertherapie, sondern zusätzlich auch zur Therapie von Akutbeschwerden eingesetzt (Asthmatherapie mit einem Inhalator) (Evidenz A) (14, 15). Diese Therapiemodalität ist zum Beispiel für Patienten interessant, die mit inhalativen Corticosteroiden und Akut-Bronchodilatator nicht adäquat eingestellt sind.

Des Weiteren wurde bei leichtem persistierendem Asthma bronchiale dargestellt, dass der symptomorientierte Einsatz einer fixen Kombination aus inhalativen Corticosteroiden und kurzwirksamem b2-Sympathomimetikum genauso wirksam ist wie die inhalative Corticosteroid-Dauertherapie (Evidenz B) (16).

Diese Studien weisen auf einen Wechsel in der zukünftigen Asthmatherapie hin, nämlich bei Symptomen nicht nur mit einem Bronchodilatator zu behandeln, sondern mit einer Kombination aus Entzündungshemmer (das heißt ICS) und Bronchodilatator zu reagieren. Das impliziert eine Reduktion in der Controllerdauertherapie, und eine Intensivierung der Akutintervention. Die Langzeiteffekte dieser Strategie auf zum Beispiel Remodelingvorgänge in der Lunge sind nicht bekannt.

Unzureichender Therapieerfolg
Falls keine ausreichende Krankheitskontrolle mit der Initialtherapie erzielt wird, zum Beispiel innerhalb eines Zeitraumes von einem Monat, sollten verschiedene Aspekte berücksichtigt werden:

- Kontrolle der Therapieadhärenz, wie die Einnahmecompliance
- Überprüfung der Inhalationstechnik durch Vorführung durch den Patienten
- Hinterfragung der Diagnose, Differenzialdiagnosen sind zum Beispiel chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Atemwegsstenose durch Tumor, Vaskulitis, Lungenarterienembolien
- persistierende Exposition von Schadstoffen und Allergenen
- aggravierende Faktoren wie gastroösophagealer Reflux, chronische Sinusitis

Die Maßnahmen mit unzureichendem oder fehlendem Wirksamkeitsnachweis sind in Kasten 4 aufgeführt.

Allergen-spezifische subkutane Immuntherapie
Bei leicht- bis mittelgradigem Asthma werden durch die allergenspezifische subkutane Immuntherapie (SCIT), auch als Desensibilisierung bezeichnet, die Asthmasymptome, der Medikamentenverbrauch und die bronchiale Hyperreagibilität im Vergleich zu Placebo reduziert, ohne dass die Lungenfunktionswerte gebessert werden (Evidenz A) (3, 17). Dies gilt vor allem für jüngere Patienten. Die Erfolgsaussichten einer SCIT sind bei älteren Patienten mit langem Krankheitsverlauf, allergenunabhängigen Beschwerden und geringem Erfolg der antiinflammatorischen Pharmakotherapie deutlich geringer. Die dauerhafte Einschränkung der Lungenfunktion auf FEV1-Werte < 70 Prozent stellt eine Kontraindikation für die SCIT dar. Die spezifische Immuntherapie sollte nur von einem allergologisch versierten Arzt durchgeführt werden. Sie ersetzt nicht eine effiziente antiasthmatische Pharmakotherapie, sondern ist als komplementäres Element im Asthma-Management anzusehen. Bei Kindern und Jugendlichen mehren sich die Hinweise, dass durch die SCIT der sogenannte Etagenwechsel, das heißt die Entwicklung einer allergischen Rhinokonjunktivits zum allergischen Asthma verhindert werden kann (Evidenz B).

Für die sublinguale Immuntherapie (SLIT) ist mangels aussagekräftiger Studienergebnisse eine abschließende Empfehlung zurzeit nicht möglich.

Rehabilitationsmaßnahmen (Evidenz B)
Die ambulante oder stationäre pneumologische Rehabilitation ist insbesondere zu erwägen (1,3):

- bei schweren Asthmaformen mit relevanten Krankheitsfolgen trotz adäquater medizinischer Betreuung,
- bei Gefährdung der Berufs- und Erwerbstätigkeit
- bei drohender Pflege- und Hilfsbedürftigkeit
- wenn medizinisch indizierte nicht medikamentöse Therapieverfahren wie zum Beispiel Schulung oder Trainingstherapie ambulant nicht erfolgen können.

Versorgungskoordination
Im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms erfolgt die Langzeit-Betreuung des Patienten durch den Hausarzt (1). Aus medizinischen Gründen kann die zusätzliche Betreuung durch einen pneumologisch qualifizierten Arzt erforderlich sein. Gründe sind zum Beispiel:

- wiederholte schwere Exazerbationen
- komplizierende Begleiterkrankungen, zum Beispiel COPD, gastroösophageale Refluxkrankheit
- unzureichender Therapieerfolg trotz maximaler Behandlung
- Dauertherapie mit oralen Corticosteroiden
- Verdacht auf berufsbedingtes Asthma
- Verschlechterung der Asthmakontrolle in der Schwangerschaft.

Interessenkonflikt
Prof. Dr. med. Dieter Ukena hat Honorare für Vorträge erhalten von: Altana, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim. Frau Liat Fishman und Prof. Dr. med. Wilhelm-Bernhard Niebeling erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.


Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 7. 2007, revidierte Fassung angenommen: 1. 10. 2007


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dieter Ukena
Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin
Interdisziplinäres Lungenzentrum
Klinikum Bremen-Ost
Züricher Straße 40
28325 Bremen
E-Mail: [e-mail]


Summary
Bronchial Asthma: Diagnosis and Long-Term Treatment in Adults
Introduction: Bronchial asthma is a serious global health problem. 5% to 10% of persons of all ages suffer from this chronic airway disorder. This review article presents important considerations of diagnosis and treatment in view of the current national and international asthma guidelines. Methods: Selective literature review, with attention to the current national and international guidelines. Results/Discussion: Bronchial asthma is a chronic inflammatory disease of the airways characterized by bronchial hyperreactivity and a variable degree of airway obstruction. It is diagnosed on the basis of the clinical history, physical examination, and pulmonary function tests, including reversibility testing and measurement of bronchial reactivity. The goal of treatment is to control the symptoms of the disease effectively and in lasting fashion. Long-term treatment with inhaled corticosteroids is the basis of asthma treatment, alongside preventive measures and patient education. Bronchodilators such as beta-2-sympathomimetics are used for rapid symptomatic relief of acute attacks.
Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A 385–94
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0385
Key words: bronchial asthma, bronchial hyperreactivity, lung function, pharmacotherapy, inhaled corticosteroids


The English version of this article is available online:
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Kasuistik unter: www.aerzteblatt.de/cme/0805
eKasten: www.aerzteblatt.de/artikel08m0385


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Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 28–29/2008 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Epilepsie im Kindes- und Jugendalter“ (Heft 17/2007) kann noch bis zum 6. Juni 2008 bearbeitet werden.
Für Heft 25/2008 ist das Thema „Urtikaria“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 13/2008:
Kujath P, Michelsen A: Wunden von der Physiologie zum Verband
1a; 2c, 3b, 4c, 5c, 6c, 7e, 8d, 9c, 10a

Literatur

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