ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2008Gesundheitspolitische Leitsätze der Ärzteschaft (Ulmer Papier): Rationierung nicht länger vertuschen

DEUTSCHER ÄRZTETAG

Gesundheitspolitische Leitsätze der Ärzteschaft (Ulmer Papier): Rationierung nicht länger vertuschen

Dtsch Arztebl 2008; 105(22): A-1161 / B-1001 / C-981

Flintrop, Jens

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Alle Fotos aus Ulm:Jürgen Gebhadt
Alle Fotos aus Ulm:Jürgen Gebhadt
Nach intensiver Debatte beschließt der 111. Deutsche Ärztetag das Ulmer Papier. Die vom Vorstand der Bundes­ärzte­kammer erarbeiteten gesundheitspolitischen Leitsätze der Ärzteschaft sollen der Beginn der innerärztlichen Diskussion sein.

Kein Berufsstand kennt die medizinische Versorgungswirklichkeit besser als der ärztliche. Deshalb darf es keinen verantwortlich denkenden Politiker kaltlassen, wenn der Ärztetag konstatiert: „Die an sich notwendige medizinische Versorgung kann heute nicht mehr allen Patienten zur Verfügung gestellt werden. Rationierung findet statt.“ So steht es in den „Gesundheitspolitischen Leitsätzen der Ärzteschaft (Ulmer Papier)“, die die 250 Delegierten am 21. Mai mit großer Mehrheit verabschiedeten. Dem vorausgegangen war eine neunstündige, sehr intensiv geführte Debatte, in deren Folge der vom Vorstand der Bundes­ärzte­kammer vorgelegte Entwurf des Ulmer Papiers moderat verändert wurde.

„Die Rationierung medizinischer Leistungen muss ein Wahlkampfthema werden, damit eine Diskussion nicht nur hinter vorgehaltener Hand stattfindet“, forderte Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundes­ärzte­kammer und des Deutschen Ärztetages, zum Auftakt der Plenarsitzungen in der Ulmer Donauhalle. „Ärztinnen und Ärzte müssen seit Jahren eine heimliche Rationierung im Gesundheitswesen ertragen und vor ihren Patienten dafür geradestehen.“ Die Politik dürfe sich nicht aus der Verantwortung stehlen und so tun, als gebe es diese Rationierung nicht. „Wir müssen offen über die Probleme im Gesundheitswesen sprechen, und wir müssen den Menschen zeigen, wer für die Rationierung tatsächlich verantwortlich ist“, betonte Hoppe – lang anhaltender Applaus.

Zu den wenigen Delegierten, die einer Unterfinanzierung des Systems nicht das Wort reden wollten, gehörte Prof. Dr. med. Wulf Dietrich (Bayern): „Wenn wir Ärzte im drittteuersten Gesundheitswesen der Welt nicht in der Lage sind, unsere Patienten adäquat zu behandeln, dann müssen wir uns auch einmal an die eigene Nase fassen“, forderte der Vorsitzende des Vereins demokratischer Ärztinnen und Ärzte mehr Selbstkritik: „Statt immer nur zu jammern, das Geld reicht nicht, wir müssen Mangelmedizin machen, sollten wir besser auf Probleme der Über- und Fehlversorgung eingehen.“ Im Ergebnis bereite das Ulmer Papier der Selbstzahlermedizin das Feld. Dietrich: „Denn jetzt kann jeder unserer Kollegen zu seinen Patienten sagen: Kassenmedizin, das ist doch Mist. Wenn Sie richtige Medizin haben wollen, dann müssen Sie aus eigener Tasche draufzahlen.“

Streit gab es, als eine knappe Mehrheit der Delegierten zunächst einen Geschäftsordnungsantrag von Dr. med. Andreas Botzlar (Bayern) annahm, demzufolge alle Änderungsanträge zum Ulmer Papier aus praktischen Gründen – „das Plenum ist nicht der geeignete Ort, redaktionell tätig zu werden“ – an den Vorstand der Bundes­ärzte­kammer überwiesen werden sollten. Viele hatten den Antrag zunächst falsch verstanden und gemeint, mit ihrer Zustimmung nur stilistische und keine inhaltlich wesentlichen Änderungswünsche weiterzuleiten. Nachdem klar war, dass „alle Änderungsvorschläge ausnahmslos an den Vorstand überwiesen werden sollten, damit wir zu einem geeigneten Zeitpunkt über eine neue Version Beschluss fassen können“ (Botzlar), fühlten sich einige Delegierte überrumpelt: „Es ist unsere ureigene Aufgabe und unser Recht, Änderungsanträge zu stellen und dann auch zu entscheiden. Wir sind doch keine Hampelmänner“, sagte Frank-Rüdiger Zimmeck (Hessen). Nachdem eine zweite Lesung des Geschäftsordnungsantrags beschlossen war, wurde dieser klar abgelehnt.

Gewohnt souveränleitete Jörg-Dietrich Hoppe die Sitzungenin der Donauhalle.
Gewohnt souveränleitete Jörg-Dietrich Hoppe die Sitzungenin der Donauhalle.
Wie viel Finanzierung gehört ins Ulmer Papier?
Kontrovers diskutierte der Ärztetag auch die Frage, ob und wenn ja, wie detailliert sich das Ulmer Papier der Finanzierung des Gesundheitswesens widmen sollte. „Wir haben Medizin studiert. Unsere Aufgabe ist es, Patienten zu versorgen und zu definieren, wie viel Geld für eine gute medizinische Versorgung notwendig ist“, meinte Dr. med. Ursula Stüwe, Präsidentin der Ärztekammer Hessen. Der Rest sei Sache der Politik. Stüwe: „Wenn wir uns in diese Diskussion einbringen, kann uns die Politik später vorhalten: Ihr Ärzte habt das doch alles mit entschieden.“ Dies sah Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Ärztekammer Hamburg, anders. Spätestens 2011 platze der Gesundheitsfonds, prognostizierte er. Dann beginne aber auch die alte Debatte wieder von vorn: Bürgerversicherung kontra Prämienmodell. „Für diesen absehbaren Fall müssen wir ein abgestimmtes Konzept in der Tasche haben, in dem wir sagen, wie wir uns die langfristige Finanzierung der Kran­ken­ver­siche­rung vorstellen“, meinte der Vizepräsident der Bundes­ärzte­kammer. Nur so könnten die Interessen der Ärzte adäquat in die Entscheidungsfindung einfließen.

Stüwes Antrag, den Finanzierungsteil im Ulmer Papier ersatzlos zu streichen, lehnte der Ärztetag mit deutlicher Mehrheit ab. Aber auch Montgomerys Vorstoß, die Leitsätze um ein in sich geschlossenes Finanzierungskonzept für die Kran­ken­ver­siche­rung zu ergänzen, scheiterte: mit 80 zu 142 Stimmen. Montgomery schlägt eine Versicherungspflicht für alle Bürger vor. Die Kran­ken­ver­siche­rungen sind privatwirtschaftlich organisiert und ähneln den heutigen privaten Kran­ken­ver­siche­rungen. Der Grundleistungskatalog ist für alle Versicherungen verbindlich. Der Bürger kann frei bestimmen, ob und in welchem Umfang er Zusatzleistungen, Selbstbeteiligungen oder Franchisen wählt. Der Solidarausgleich erfolgt aus Steuermitteln.

Die verabschiedeten Gesundheitspolitischen Leitsätze enthalten demgegenüber Prüfkriterien für gute Finanzierungskonzepte und Vorschläge für eine kurzfristige und systemimmanente Weiterentwicklung der Finanzierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Zu Letzteren zählen eine Verbreiterung der Einnahmebasis, das Streichen versicherungsfremder Leistungen, eine sozialverträgliche Erweiterung der Eigenbeteiligungsformen, eine Steuerfinanzierung der Kinderbeiträge, der Erhalt der privaten Kran­ken­ver­siche­rung und die Bildung von Alterungsrückstellungen auch in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Außerdem soll die beitragsfreie Ehegattenversicherung nur noch Elternteilen zugutekommen, die sich ausschließlich der Kindererziehung widmen.

Zentrales Thema des Ulmer Papiers ist die Individualität der Patient-Arzt-Beziehung. Ärztliches Handeln müsse stets an der Individualität des erkrankten Menschen ausgerichtet sein, heißt es im Prolog, dessen erster Satz auf Antrag von Dr. med. Volker Pickerodt (Berlin) nun folgendermaßen lautet: „Im Bewusstsein, dass das Gesundheitswesen keine Gesundheitswirtschaft oder Industrie ist, dass Ärzte keine Kaufleute und Patienten keine Kunden sind, dass Gesundheit und Krankheit keine Waren und Wettbewerb und Marktwirtschaft keine Heilmittel zur Lösung der Probleme des Gesundheitswesens sind, dass Diagnose und Therapie nicht zum Geschäftsgegenstand werden dürfen, beschließt der 111. Deutsche Ärztetag die gesundheitspolitischen Leitsätze der Ärzteschaft, das Ulmer Papier.“ Geändert wurde auch der Schluss des jetzt 36 Seiten starken Schriftstücks. Nach dem Epilog wurde ein Zitat von Rudolf Virchow aus dem Jahr 1848 angefügt. Darin heißt es unter anderem: „Die armen Kranken zwang man, sich von einem von oben her bestimmten Arzt behandeln zu lassen. … Die Ärzte zwang man, durch eine maßlose Konkurrenz eine Stellung anzunehmen, welche ihnen den ihrer Anstrengungen würdigen Lohn vorenthielt. . . . Diese Verhältnisse mussten notwendig die Armen und die Ärzte erbittern; beide mussten allmählich mehr und mehr von der Überzeugung durchdrungen werden, dass sie Opfer falscher gesellschaftlicher Grundsätze waren.“

Mehr Selbstkritik der Ärzteschaft forderte Wulf Dietrich: Es sei genug Geld im System.
Mehr Selbstkritik der Ärzteschaft forderte Wulf Dietrich: Es sei genug Geld im System.
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Als Opfer falscher gesellschaftlicher Grundsätze sieht sich die Ärzteschaft auch heute: In ihren Leitsätzen kritisiert sie die „mechanistische Vorstellung des therapeutischen Geschehens“ in den Reformgesetzen der letzten Jahre. „Weil Gesundheit weder angeordnet noch hergestellt werden kann, da sie wesentlich vom Mitwirken des Patienten abhängig ist“, könne diese Begegnung nicht standardisiert erfolgen. Vielmehr sei die Therapiefreiheit von einer grundsätzlichen, sehr hohen Bedeutung für Patienten und Ärzte. Der Arzt entscheide zusammen mit seinem Patienten, inwieweit er die Ergebnisse evidenzbasierter Leitlinien in seine Therapie einfließen lasse. „Externe Eingriffe in die Therapiefreiheit, wie etwa schematische Standardisierungen, können sich nur destruktiv auf die Vertrauensbeziehung von Patient und Arzt auswirken: Der Arzt fühlt sich seiner Freiheit beraubt, der Patient zweifelt an der Unabhängigkeit seines Arztes.“

Viele Ärztinnen und Ärzte haben diesem System inzwischen den Rücken gekehrt. Gegen den auch daraus resultierenden Ärztemangel helfe nur eine Verbesserung der Rahmenbedingungen, lautet die Botschaft des Ulmer Papiers: „Nicht der Arztberuf ist unattraktiv, sondern die Rahmenbedingungen, unter denen er ausgeübt werden muss.“ So habe der ökonomische Druck in den Kliniken zu einer enormen Leistungsverdichtung für die Ärzte geführt. Hinzu kämen die unzureichende Vergütung und die im Vergleich zum Ausland krasse Unterbewertung der ärztlichen Arbeit. Die Berufszufriedenheit sinke auch in der ambulanten Versorgung in dem Maß, in dem die Bürokratisierung zunehme. Die Patientenbehandlung werde zum Nebenschauplatz ärztlicher Tätigkeit.

Das Ärzteparlament forderte auch ein Sofortprogramm zur Stabilisierung der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser. Schon heute gebe es erhebliche Finanzierungslücken im stationären Sektor. Die stationäre Versorgung der Bevölkerung dürfe jedoch angesichts des steigenden Bedarfs nicht weiter gefährdet werden. Das Sofortprogramm müsse die Deckelung der Budgets beenden, eine realistische Refinanzierung der Aufgaben ermöglichen, eine sofortige Rücknahme der Sanierungsabgabe an die Krankenkassen beinhalten und die Investitionskraft der Krankenhäuser stärken. Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt hatte diesen Punkt zur Eröffnung des Ärztetages aufgegriffen und wenig konkret mehr Finanzmittel für die Krankenhäuser in Aussicht gestellt.

Scheiterte mitseinem Anliegen, das Ulmer Papierum ein in sich geschlossenes Finanzierungsmodell zuergänzen: Frank Ulrich Montgomery.
Scheiterte mitseinem Anliegen, das Ulmer Papierum ein in sich geschlossenes Finanzierungsmodell zuergänzen: Frank Ulrich Montgomery.
Erst der Anfang der Diskussion
Wie sind die mit großer Mehrheit beschlossenen gesundheitspolitischen Leitsätze der Ärzteschaft zu bewerten? „Das Ulmer Papier in seiner jetzigen Version ist nicht das Ende, sondern der Anfang einer Diskussion“, betonte Botzlar, zweiter Vorsitzender des Marburger Bundes. „Es ist der geringste gemeinsame Nenner, den wir finden konnten“, ergänzte Dr. med. Wolf Neher (Bayern). Darüber sei aber intern noch intensiv zu diskutieren. „Es ist klar, dass das Ulmer Papier als Konsenspapier viele Kompromisse enthält“, meinte auch Dr. med. Karl-Heinz Pfetsch (Westfalen-Lippe). Dr. med. Cornelia Goesmann, Vizepräsidentin der Bundes­ärzte­kammer, zeigte sich erleichtert: „Wir haben uns nicht zerfleischt, sondern erst einmal auf eine Positionierung geeinigt. Der Öffentlichkeit können wir signalisieren: Wir stehen zu dem Arztbild, das dieses Papier repräsentiert.“ Hoppe wertete das klare Votum der Delegierten als wichtige Positionsbestimmung der Ärzteschaft in der gesundheitspolitischen Debatte: „Das Ulmer Papier ist eine gute argumentative Grundlage für die Auseinandersetzung mit der Politik über die Neuausrichtung des Gesundheitswesens.“ Es sei aber keineswegs ein neues Programm der Ärzteschaft. Hoppe: „Das sogenannte Blaue Papier der Ärzteschaft, zuletzt aktualisiert 1994, gilt unverändert weiter.“
Jens Flintrop

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