ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2008Telematik im Gesundheitswesen: Holpriger Weg zum Basiskonsens

DEUTSCHER ÄRZTETAG

Telematik im Gesundheitswesen: Holpriger Weg zum Basiskonsens

Dtsch Arztebl 2008; 105(22): A-1164 / B-1004 / C-984

Krüger-Brand, Heike E.

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Der Deutsche Ärztetag hat die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte erneut heftig kritisiert. Gleichzeitig votierten die Delegierten für eine kritisch-konstruktive Weiterentwicklung der Gesundheitstelematik auf der Basis des Positionspapiers der Bundes­ärzte­kammer.

Leicht haben sie es sich wahrhaftig nicht gemacht: Sechseinhalb Stunden lang und in rund 70 Wortbeiträgen diskutierten die Delegierten beim Deutschen Ärztetag in Ulm über die Auswirkungen der Telematik auf das Patient-Arzt-Verhältnis und die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK). Am Ende sprach sich das Ärzteparlament erneut gegen die eGK „in der bisher vorgelegten Form“ aus, forderte aber gleichwohl, „die Telematikplattform mit einer Onlineanbindung von mehr als 50 Berufsgruppen im Gesundheitswesen und bis zu zwei Millionen Zugriffsberechtigten konzeptionell weiterzuentwickeln und hierzu das Positionspapier zur Telematik als Grundlage zu nutzen“.

Die Ablehnung der Gesundheitskarte erfolgte vor allem aus ethischen Erwägungen, weil die eGK „mit dem Grundvertrauen der Patienten in unser ärztliches Berufsethos nicht vereinbar ist und das bewährte Konzept von einer am Individuum . . . orientierten Humanmedizin in unserer Gesellschaft“ zerstöre. Die schon beim vorherigen Ärztetag in Münster vorgebrachten Argumente gegen die Karte seien durch die zwischenzeitlichen Pannen und Fehlschläge diverser Testphasen noch erhärtet und bestätigt worden, heißt es im Entschließungsantrag IV/12, den Prof. Dr. med. Winfried Kahlke, Ärztekammer Hamburg, zusammen mit weiteren Delegierten aus Hamburg, Berlin, Baden-Württemberg, Hessen und Niedersachsen eingebracht hatte. An dem Antrag, der zunächst auch den Stopp des Telematikprojekts gefordert hatte, entzündete sich eine turbulente Debatte zwischen den Befürwortern und Gegnern eines Ausstiegs aus dem Telematikprojekt. Erst im zweiten Anlauf, dann jedoch mit großer Mehrheit, wurde auch das Positionspapier der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) zur Telematik beschlossen. Darin werden Prüfsteine für das Telematikprojekt formuliert, von deren Umsetzung und Berücksichtigung die Ärzte ihr weiteres Mitwirken im Projekt abhängig machen wollen (Kasten „Neukonzeption“).

Zum Auftakt der Debatte hatte der als Gastredner geladene Datenschutzbeauftragte des Landes Schleswig-Holstein, Dr. jur. Thilo Weichert, sich zum Fürsprecher des Telematikprojekts gemacht und detailliert dargelegt, warum aus datenschutzrechtlicher Sicht keine grundsätzlichen Einwände bestehen. Informationstechnologie (IT) habe zwangsläufig Wirkungen auf das Arzt-Patienten-Verhältnis und dessen Qualität. Dies müsse aber ebenso wenig zwingend eine Verschlechterung wie eine automatische Verbesserung dieser Beziehung bedeuten. „Es kommt darauf an, wie die Technik ausgestaltet und in welchem strukturellen, organisatorischen und rechtlichen Rahmen diese eingesetzt wird“, sagte Weichert.

Zumutungen für viele Ärzte
Der Kieler Datenschützer hob hervor, dass für viele niedergelassene Ärzte mit einer Forcierung der Telematik große Zumutungen verbunden seien. Dies habe aber weniger mit der Gefährdung des Patientengeheimnisses zu tun als mit handfesten Konsequenzen bei den Kosten und beim praktischen Aufwand. „Es ist nicht nur zu einfach, sondern es ist unlauter, die Ängste in der Öffentlichkeit wie bei den medizinischen Berufen mit unrealistischen Szenarien zu schüren und die dadurch verursachte Verängstigung als Gewinn für den Datenschutz zu feiern“, erklärte Weichert. Die Regelungen zur elektronischen Gesundheitskarte in § 291 a Sozialgesetzbuch (SGB) V seien aus Datenschutzsicht vorbildlich: „Darin wird rechtlich die technische Abschottung der Patientengeheimnisse vorgeschrieben, die Verfügungsmacht von Patient und Arzt gesichert und der unbefugte Zugriff Dritter zu unterbinden versucht.“

Thilo Weichert: Die ärztliche Verschwiegenheit darf mit der Entwicklung der Informationstechnologie nicht aufgegeben werden– und sie muss es auch nicht.
Thilo Weichert: Die ärztliche Verschwiegenheit darf mit der Entwicklung der Informationstechnologie nicht aufgegeben werden– und sie muss es auch nicht.
Der Datenschutzexperte wandte sich gegen die Behauptung, über den Einsatz der eGK entstünde ein „gewaltiger zentraler Datenpool“ der krankenversicherten Bevölkerung. So bestehe über die künftige Infrastruktur der Rechner heute noch keine eindeutige Klarheit. Ob Daten zentral oder dezentral abgelegt seien, sei zudem im Hinblick auf die Vertraulichkeit der Daten irrelevant, wenn der Schlüssel für deren Abruf individuell und damit dezentral in den Händen der Ärzte und der Patienten liege. „Und genau so ist es gesetzlich geregelt“, betonte Weichert mit Verweis auf die Kombination von Patienten- und Arztkarte und zusätzlicher PIN-Eingabe.

Der Arzt erhält aus Sicht des Datenschützers vor diesem Hintergrund zusätzliche Aufgaben: Er ist nicht mehr nur Lotse im Gesundheitssystem, sondern ebenso Lotse im System der Gesundheitsdaten, der gegebenenfalls auch die Aufgaben eines Datentreuhänders für seine Patienten übernehmen muss.

Weichert bemängelte, dass die konkreten Planungen der Gesundheitskarte noch zu wenig diskutiert worden seien. „Es ist aber falsch zu behaupten, die unbedingt nötige Diskussion wäre nicht möglich oder würde offiziell behindert“, stellte er klar.

Der Datenschutzbeauftragte hob die wichtige gestaltende Rolle der Ärzteschaft bei der Entwicklung der medizinischen Telematik hervor. Entziehe sie sich dieser Verantwortung, drohe ein grauer Gesundheitsmarkt, warnte er. „Aus meiner Sicht gibt es keine Alternative zu einer konstruktiv-kritischen Begleitung des Prozesses der Entwicklung medizinischer Telematik“, so sein Fazit, mit dem er auch um Unterstützung für das Positionspapier der Bundes­ärzte­kammer warb.

Neukonzeption
Folgende Forderungen müssten bei der erforderlichen Neukonzeption des Projekts erfüllt werden:

- Medizinische Daten sind so zu schützen, dass auch gegebenenfalls erfolgende Änderungen der Zugriffsrechte unwirksam bleiben
- Erprobung von Speichermedien in der Hand des Patienten wie auch anderer Alternativen zur Datenspeicherung auf zentralen Servern
- Evaluation und öffentliche Bereitstellung der Ergebnisse vor der flächendeckenden Einführung
- Erstellung und Veröffentlichung eines Sicherheitsgutachtens durch unabhängige Experten vor der flächendeckenden Einführung
- Freiwillige Entscheidung der Ärzte über die Nutzung der neuen Funktionen der eGK und die Onlineanbindung
- Freiwillige Entscheidung von Ärzten und Patienten über die Nutzung von elektronischen Patientenakten
- Wenn Ärzten kein ökonomisch nachweisbarer Nutzen entsteht, sind die Kosten durch den jeweiligen Nutznießer zu vergüten.
- Keine Einführung des elektronischen Rezepts
- Die Notfalldaten sind durch eine auf dem Chip der eGK zu speichernde „Klinische Basisinformation“ zu ersetzen.
- Der sichere elektronische Arztbrief muss allen Ärzten mit Beginn der Onlinephase zur freiwilligen Nutzung zur Verfügung stehen.
- Die Konzepte für Arzneimitteldokumentation und elektronische Patientenakte sind neu aufzusetzen.

Vielfalt unsicherer Lösungen
„Wie und ob die im Projekt elektronische Gesundheitskarte liegende Chance für die Etablierung einer sicheren elektronischen Kommunikation im Gesundheitswesen genutzt wird, hängt nicht zuletzt von der konstruktiven und kritischen Begleitung durch die Ärzteschaft ab“, meinte auch Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein und Vorsitzender des Ausschusses Telematik der BÄK. Vor dem Hintergrund der schnellen Entwicklung der IT und der elektronischen Kommunikation warnte er in seinem Referat eindringlich vor den Risiken einer Nichtbefassung der Ärzte mit dem Thema Gesundheitstelematik: „Schneller als man denkt, wird man von einer derartigen Entwicklung überrollt.“ Bartmann erläuterte dies am Beispiel der elektronischen Patientenakte (ePA): In Münster sei darüber diskutiert worden, als gäbe es diese nur in Verbindung mit dem Gesundheitskartenprojekt und dem § 291 a SGB V, dabei sei die ePA längst in der Realität angekommen, ohne dass die Sicherheitsfragen dieser Akten hinreichend geklärt worden wären. Seit der Gesundheitsreform von 2004 dürften Krankenkassen ihren Versicherten überdies von der Industrie angebotene elektronische Gesundheitsakten finanzieren, was die Dynamik erheblich beschleunigt habe: „Sie alle, und nicht nur die Kolleginnen und Kollegen in Baden-Württemberg, die sich der AOK gegenüber vertraglich verpflichtet haben, eine Patientenakte auf der Rechtsgrundlage des § 68 SGB V zu führen, werden in der allernächsten Zeit mit Patienten- und Gesundheitskarten unterschiedlichster Herkunft zu tun haben“, so der Telematikexperte. Gesundheitsakten auf dieser Rechtsgrundlage unterliegen jedoch nicht den hohen Schutzvorschriften des eGK-Paragrafen und sind aus Sicht der BÄK hinsichtlich der Sicherheit des Datentransfers und der Datenspeicherung problematisch: „Sie bedienen sich in aller Regel zum Datentransfer des öffentlichen Internets, und die Daten liegen häufig unzureichend oder gänzlich unverschlüsselt auf externen Servern“, erläuterte Bartmann. Nicht allein diejenigen dürften die Richtung vorgeben, die die Technisierung und Industrialisierung der Medizin anstrebten. Um das Sicherheitsproblem elektronischer Patientenakten zu lösen, erscheinen dem Experten die mit der eGK gegebenen Möglichkeiten, allen voran die Kryptografie, derzeit ohne Alternative.

Als zentrale Forderungen der Ärzte, die auch das Positionspapier der BÄK enthält, nannte Bartmann die Freiwilligkeit von Onlineanwendungen durch Ärzte, die Änderung des Not­fall­daten­satzes zu einem medizinischen Basisdatensatz, eine Lösung des Konflikts zwischen Sicherheit und Handhabbarkeit sowie die Klärung der Kostenfrage.

Ute Taube: Wir Ärztedisqualifizieren uns selbst,wenn wir uns aus dem eGK-Projekt herausnehmen.
Ute Taube: Wir Ärztedisqualifizieren uns selbst,wenn wir uns aus dem eGK-Projekt herausnehmen.
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Diskussionsmarathon
Ein unbeteiligter Zuschauer hätte in der Folge den Eindruck gewinnen können, dass sich Bewohner unterschiedlicher Planeten begegneten und zu verständigen suchten – weitgehend ohne inhaltlichen Bezug zu den vorangegangenen Fachreferaten offenbarte die Debatte eine in diesen Fragen zutiefst gespaltene Ärzteschaft, bei der teilweise extrem unterschiedliche Positionen unverrückbar aufeinanderprallten. „Ärzte müssen die Gesellschaft für die Probleme sensibilisieren, die sich aus zentralen Datensammlungen ergeben können“, meinte aus der Riege der Kritiker etwa Fritz Stagge (Nordrhein), der sich daher auch für die Erprobung der USB-Karte als dezentrales Speichermedium aussprach. „Wenn Daten zentral gespeichert werden, weckt das Begehrlichkeiten“, gab Dr. med. Mario Zöllner, Mitglied der Bayerischen Ärztekammer, zu bedenken. „Das Telematikprojekt ist gescheitert, weil das Vertrauen fehlt. Den Nutzen haben nur die, die daran verdienen: Industrie und Kassen“, befand Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin.

Mit Blick auf die Probleme im Umgang mit der PIN, die sich sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten in der Testregion Flensburg gezeigt hatten, spottete Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Scholz (Hessen): „Daraus können wir einen Demenzindex erstellen.“ „Wie weit können wir das Projekt überhaupt beeinflussen, wie weit werden wir gehört? Und was passiert, wenn unsere Bedenken nicht berücksichtigt werden?“, fragte Dr. med. Heidrun Gitter (Bremen) besorgt. Immer noch sei die Kosten-Nutzen-Bewertung aus Sicht der Ärzte nicht geklärt, kritisierte Dr. med. Ursula Stüwe, Präsidentin der Ärztekammer Hessen.

Franz-Joseph Bartmann: Wir haben durch die Beschlüsse eine größere Verpflichtung, dafür zu sorgen, dass das eGK-Projekt humaner gestaltet wird.
Franz-Joseph Bartmann: Wir haben durch die Beschlüsse eine größere Verpflichtung, dafür zu sorgen, dass das eGK-Projekt humaner gestaltet wird.
Testerfahrungen sind wichtig
Zu den Befürwortern eines weiteren Engagements im eGK-Projekt zählte Ute Taube, Testärztin in der Region Löbau-Zittau – bemerkenswert insofern, als ihre bisherigen Erfahrungen im Projekt eher durchwachsen waren. Die Fachärztin für Allgemeinmedizin kritisierte vor allem den zu hohen Betreuungsaufwand, die PIN-Eingabe als Hürde für viele ältere Patienten, die unzureichende Information der Patienten durch die Krankenkassen sowie zu lange Einlesezeiten der Karten. Die Komfortsignatur sei unverzichtbar, ebenso sei eine ärztliche Evaluation über den medizinischen Nutzen erforderlich. Dennoch: „Wir brauchen als Ärzte eine konstruktive Herangehensweise, eine Blockadehaltung bringt uns nichts. “

Ähnlich argumentierte Dr. med. Hans-Peter Peters (Westfalen-Lippe): „Für die Anforderungen, die sich für die Zukunft im Gesundheitswesen ergeben, ist Telematik erforderlich. Es geht darum, einen Prozess vernünftig und sachgerecht zu begleiten. Was spricht denn etwa gegen ein Versichertenstammdatenclearing über die eGK? Das geht rucki, zucki“, so der ärztliche Projektleiter der Testregion Bochum-Essen.

Winfried Kahlke: Durch Telematik wird in die Beziehungsmedizin eingegriffen. Das eGK-Projekt ist mit dem Grundvertrauen des Patienten in unsere ärztliche Tätigkeit nicht vereinbar.
Winfried Kahlke: Durch Telematik wird in die Beziehungsmedizin eingegriffen. Das eGK-Projekt ist mit dem Grundvertrauen des Patienten in unsere ärztliche Tätigkeit nicht vereinbar.
Für den Vorstandsantrag warb Dr. med. Christiane Groß (Nordrhein): „Das ist ein gutes Papier. Damit können wir bestimmen, was mit medizinischen Daten passiert. Es fordert die absolute Freiwilligkeit der Onlineanbindung. Viele Kollegen wollen elektronische Patientenakten führen oder mit Krankenhäusern kooperieren – geben wir ihnen die Chance, eine sichere Lösung dafür zu nutzen.“

Nachdem ein Antrag zur Geschäftsordnung zum – vorläufigen – Ende der Debatte geführt hatte, wurde in der folgenden Abstimmung der bereits erwähnte Kahlke-Antrag IV/12 zunächst mit 109 zu 103 Stimmen angenommen – was den Vorstandsantrag obsolet gemacht und faktisch das Aus für das Positionspaper der BÄK bedeutet hätte. Ein Antrag auf eine zweite Lesung kam mit dem dafür erforderlichen Drittel der Stimmen durch, sodass – in nunmehr aufgeheizter Atmosphäre – eine mit 37 Wortmeldungen ungewöhnlich detaillierte zweite Beratung und Beschlussfassung stattfinden konnte.

Entscheidung zwischen Herz und Verstand
„Dem Antrag IV/12 gehört mein Herz, dem Antrag IV/1 (Vorstandsantrag) mein Verstand. Wir müssen aber unsere Arbeitsfähigkeit erhalten und einen Kompromiss finden, mit dem sich die große Mehrheit der Ärzte identifizieren kann“, brachte dabei Dr. med. Lothar Rütz, Nordrhein, das Dilemma vieler Delegierter auf den Punkt. Eine mehrheitsfähige Lösung war schließlich die Annahme beider – jeweils in mehreren Punkten modifizierten – Anträge, auch wenn hinsichtlich ihrer inhaltlichen Kompatibilität noch Fragen offen bleiben, etwa die Bewertung des elektronischen Rezepts oder der schon vorhandenen elektronischen Kommunikationslösungen.

Überwiegend aber herrschte Erleichterung. „Die Beschlüsse in Ulm sind eine salomonische Bestätigung des Beschlusses von Münster, weil sie uns die Möglichkeit geben, kritisch-konstruktiv weiterzuarbeiten“, sagte Dr. med. Frank Ulrich Montgomery gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Der Präsident der Ärztekammer Hamburg und Vizepräsident der Bundes­ärzte­kammer hatte die Sitzung bei diesem Tagesordnungspunkt geleitet.

Für intensive Beratungen und Diskussionen zur Entscheidungsfindung wurde jede Gelegenheit genutzt.
Für intensive Beratungen und Diskussionen zur Entscheidungsfindung wurde jede Gelegenheit genutzt.
„Der Ärztetag hat sehr engagiert die notwendigen Kriterien für den Datenschutz bei der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte diskutiert. Dabei hat sich gezeigt, dass nach wie vor großer Gesprächsbedarf besteht“, meinte der Telematikexperte Bartmann. „Ich interpretiere die Beschlüsse als Auftrag, unsere Arbeit fortzusetzen und das Projekt auf der Basis unseres Positionspapiers weiter im Sinne der Ärzte mitzugestalten“, sagte er.

Auch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hat die Beschlüsse des Ärztetages Presseberichten zufolge positiv aufgenommen. Man begrüße die konstruktive Mitarbeit der Ärzte und werde die Vorschläge im Detail prüfen.
Heike E. Krüger-Brand

Referate von Thilo Weichert und Franz-Joseph Bartmann im Internet:
www.aerzteblatt.de/plus2208

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