ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2008Arztbild der Zukunft: Eindeutiges Votum gegen die Substitution ärztlicher Tätigkeit

DEUTSCHER ÄRZTETAG

Arztbild der Zukunft: Eindeutiges Votum gegen die Substitution ärztlicher Tätigkeit

Dtsch Arztebl 2008; 105(22): A-1176 / B-1014 / C-994

Gerst, Thomas

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LNSLNS Entschlossen wandte sich der Ärztetag gegen qualitativ neue Formen der interprofessionellen Kooperation im Gesundheitswesen. Aber: Die Delegierten plädierten für eine Ausweitung der Delegation und des Case-Managements im Krankenhaus.

Wohin die Reise unter TOP III gehen würde, zeichnete sich bereits zu Beginn der Verhandlungen des 111. Deutschen Ärztetages ab, als die Delegierten noch über das „Ulmer Papier“ berieten. Dort hatte ein Satz den Weg in die Beschlussvorlage des Vorstands der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) gefunden, der – aus dem Kontext gerissen – hätte missverstanden werden können. „Im Rahmen von Modellvorhaben soll die Übertragung von bislang unter Arztvorbehalt stehenden Leistungen in die eigenständige Verantwortung nicht ärztlicher Gesundheitsberufe erprobt werden“, hieß es dort. Das könne so nicht stehen bleiben, befanden die Delegierten und sorgten dafür, dass der Absatz gestrichen wurde.

Jan Schulze: Deutliche Absage an eine prozessorientierte Aufteilung der ärztlichen Tätigkeit
Jan Schulze: Deutliche Absage an eine prozessorientierte Aufteilung der ärztlichen Tätigkeit
Entgegen der ursprünglichen Planung fand die Debatte zu TOP III erst am letzten Verhandlungstag statt. Nach den intensiven Diskussionen der Vortage, insbesondere zum Ulmer Papier und zur elektronischen Gesundheitskarte, hatten die Delegierten keinen Bedarf mehr an weiteren langwierigen Beratungen – zumal der Beratungsgegenstand offenbar kaum strittig war. Vielleicht wäre dies anders gewesen, wenn bereits die Übersicht über die „Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen“ vorgelegen hätte, wie sie von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung als ein Rahmen für die Zuweisung von Aufgaben und delegationsspezifischer Verantwortung vorbereitet wird. Mit großen Mehrheiten folgten die Delegierten den Anträgen des BÄK-Vorstands zum Arztbild der Zukunft und zur Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen. Zuvor hatten die Präsidenten der Lan­des­ärz­te­kam­mern Sachsen und Westfalen-Lippe, Prof. Dr. med. Jan Schulze und Dr. med. Theo Windhorst, in Grundsatzreferaten den Standpunkt der Ärzteschaft deutlich gemacht.

Schulze betonte die unverwechselbaren Alleinstellungsmerkmale, die den Arzt auszeichneten. „Ärzte sind die Experten für die Prävention und Diagnose von Krankheiten sowie für die Beratung, Behandlung und Betreuung von kranken Menschen unter Berücksichtigung ihres Umfelds. Jeder Arzt muss über umfassende Kenntnisse des Zugangs zum Menschen in seiner biologischen, psychologischen und sozialen Verfasstheit verfügen, über praktisches Können, Empathie und die Fähigkeit, den Patienten zuzuhören. Dies gilt unabhängig von seiner in der Weiter- und Fortbildung jeweils erworbenen Spezialisierung.“

Diese äußerst komplexe, anspruchsvolle Aufgabe gebe dem Arztberuf in Verbindung mit der professionellen Autonomie sein besonderes Profil und seinen besonderen Reiz. Schulze betonte, dass die Ärzte ihre führende Position im Gesundheitswesen nur dann sichern könnten, wenn sie an dem Selbstverständnis eines freien Berufs festhielten. Der Arztberuf sei kein Gewerbe, und diejenigen Ärzte, die gewerbliche Nebentätigkeiten zum Hauptzweck machten, verlören ihre ärztlichen Alleinstellungsmerkmale. Der Präsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Sachsen stellte klar: Der Arzt ist aus dem Blickwinkel der Patienten mehr als ein Experte für Gesundheit und Krankheit. Für die Patienten stelle er eine unverzichtbare Vertrauensperson dar.

Theo Windhorst: Die richtige Dosis an Teamarbeit in der Gesundheitsversorgung macht die Patientensicherheit aus. Jeder an seinem Platz ist wichtig!
Theo Windhorst: Die richtige Dosis an Teamarbeit in der Gesundheitsversorgung macht die Patientensicherheit aus. Jeder an seinem Platz ist wichtig!
Diese Funktion wahrzunehmen, werde aber in einem von Bürokratisierung und Wirtschaftlichkeitsdruck geprägten Gesundheitswesen immer schwieriger. Der freie Arztberuf erfahre eine „bedrückende Fremdbestimmtheit durch gesetzliche oder krankenkassendominierte Vorgaben für Ärzte und Patienten“. Eine Absage erteilte Schulze auch allen Versuchen, eine Neustrukturierung des ärztlichen Dienstes mit einer prozessorientierten Aufteilung umzusetzen. Diese Partikularisierung der Arztrolle werde der Komplexität ärztlichen Handelns nicht gerecht.

Ganz entscheidend sei, dass das Primat des Patientenwohls weiterhin als Leitprinzip im Gesundheitswesen Bestand habe, führte Schulze aus und hob hervor: „Eine Gesundheitspolitik, die auch in Zukunft ein patientenorientiertes Gesundheitswesen und engagierte Ärzte haben möchte, darf diese nicht ausbremsen. Sie muss ihnen Rahmenbedingungen gewährleisten, die der Ärzteschaft erlauben, ihr Potenzial und ihre Humanressource zu entfalten.“

Dem Präsidenten der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Dr. med. Theo Windhorst, kam die Aufgabe zu, die Vorstellungen der Ärzteschaft zur künftigen Zusammenarbeit mit den anderen Gesundheitsberufen zu präzisieren. Seine Ausführungen ließen an Deutlichkeit nichts zu wünschen übrig: „Keine Teilbarkeit der therapeutischen Gesamtverantwortung, Delegation statt Substitution ärztlicher Leistung, keine Einführung einer neuen nicht ärztlichen Versorgungsebene.“ Er kritisierte das Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen aus dem Jahr 2007, in dem eine nicht immer effiziente „Arztzentriertheit“ im deutschen Gesundheitssystem konstatiert und eine veränderte Arbeitsteilung zwischen den verschiedenen Gesundheitsberufen gefordert worden sei. Für Windhorst bleiben in dem Gutachten entscheidende Fragen offen: „Welche ärztlichen Leistungen sollen auf nicht ärztliche Heilberufe übertragen werden? Wie muss sich das Haftungsrecht ändern? Wer trägt die Finanzverantwortung, wenn Physiotherapeuten und Pflegeberufe eigenständig über Umfang und Ausgestaltung ihrer Tätigkeit entscheiden?“

Zehn Thesen zum Arztbild der Zukunft
aus dem einstimmig beschlossenen Leitantrag des Bundes­ärzte­kammer-Vorstands
1. Die Schlüsselrolle des Arztberufs für das Gesundheitswesen ergibt sich aus dessen Alleinstellungsmerkmalen.
2. Der Arzt übt einen freien Beruf aus und ist kein beliebig austauschbarer Gesundheitsdienstleister.
­3. Für den Patienten ist der Arzt Experte und Vertrauensperson in einem.
4. Die Patient-Arzt-Beziehung muss vor einer Erosion durch Kontrollbürokratie und Instrumentalisierung des Arztberufs für Rationierungszwecke geschützt werden.
5. Eine patientenorientierte Medizin und ein leistungsfähiges Gesundheitswesen brauchen die „ganze“ Ärztin und den „ganzen“ Arzt.
6. Die Rolle des Arztberufs ist keine omnipotente, sondern die des besten Anwalts des Patienten.
7. Die künftigen Schwerpunkte der ärztlichen Tätigkeit bestehen darin, die Fähigkeit des Einzelnen oder auch ganzer Bevölkerungsgruppen zu fördern, durch Eigeninititative ihre Gesundheit zu verbessern sowie in der Behandlung und Betreuung chronisch Kranker und pflegebedürftiger Patienten. Um den Zukunftsaufgaben gerecht zu werden, bedarf es einer stärkeren Vermittlung psychosozialen Wissens und der Schulung der kommunikativen und sozialen Kompetenzen der Ärzteschaft bereits im Medizinstudium.
8. In Anbetracht der Komplexität der modernen Medizin und der soziodemografischen Entwicklung muss die medizinische Versorgung als Teamaufgabe begriffen werden.
9. Eine Orientierung am Primat des Patientenwohls gehört zum professionellen Selbstverständnis der Ärzteschaft.
Sie ist konstitutiv für eine patientenorientierte Medizin und ein leistungsfähiges Gesundheitswesen.
10. Aufgrund ihres Expertenwissens und ihrer berufsimmanenten Verantwortlichkeit für die Patienten stellt die Ärzteschaft einen unverzichtbaren Partner für den Strukturwandel des Gesundheitswesens dar.

Arztvorbehalt in vielen Gesetzen festgeschrieben
Die Sicherheit der Patienten, führte der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe aus, gebiete es, weiterhin den Arztvorbehalt zu reklamieren, da ärztliche Tätigkeit regelmäßig mit Gefahren für den Patienten verbunden sei. Deshalb habe der Gesetzgeber diesen Arztvorbehalt in zahlreichen Gesetzen festgeschrieben. § 15 Abs. 1 SGB V schreibe ausdrücklich vor: „Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten oder Zahnärzten erbracht. Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen diese nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet und von ihm verantwortet werden.“ Mit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz sei dieses Prinzip im Zuge von Modellvorhaben der Pflege durchbrochen worden, kritisierte Windhorst.
Nichts spreche jedoch gegen eine verbesserte Kooperation mit allen Gesundheitsberufen. Ärzte könnten von Tätigkeiten entlastet werden, die nicht zu ihren eigentlichen Aufgaben zählten. Dies führe auch zu einer Steigerung der ärztlichen Berufszufriedenheit. Einer stärkeren Einbeziehung von Gesundheitsberufen in das Case-Management sei deshalb zuzustimmen. „Die richtige Dosis an Teamarbeit in der Gesundheitsversorgung macht die Patientensicherheit aus. Jeder an seinem Platz ist wichtig!“, betonte Windhorst. So biete etwa die verstärkte Einbindung der Medizinischen Fachangestellten in die ambulante Versorgung ein enormes Entlastungspotenzial. Im stationären Bereich sei im Zuge einer bundeseinheitlichen Regelung des Berufs des operationstechnischen Assistenten eine Unterstützung und Entlastung von Chirurgen und Anästhesisten möglich, ohne dass die Assistenten Zugriff auf originär ärztliche Aufgaben erhielten. „Delegation ja, Substitution nein!“, lautete das Fazit von Windhorsts Ausführungen, mit dem er gleichzeitig auf den entsprechenden Entschließungsantrag des BÄK-Vorstands verwies.

Diese Verkürzung erscheine ihr ein bisschen zu wenig und zu platt, merkte BÄK-Vizepräsidentin Dr. med. Cornelia Goesmann in einem der wenigen kritischen Diskussionsbeiträge an. Sie forderte als Vorsitzende der BÄK-Fachberufegremien Offenheit in der Diskussion gegenüber den nicht ärztlichen Gesundheitsberufen. „Wir müssen eigene Modellversuche zur Stärkung und Einbeziehung der anderen medizinischen Fachberufe in Versorgungskonzepte fahren“, regte Goesmann an. Was spreche etwa dagegen, wenn Pflegekräfte Pflegehilfsmittel verordneten, und was spreche gegen gemeinsame Entscheidungen mit Physiotherapeuten über von ihnen vorgeschlagene Heilmittel? Goesmanns Hoffnung: „Ich möchte, dass von diesem Ärztetag das Signal ausgeht: Wir sind offen zum Gespräch mit den anderen medizinischen Berufsgruppen; wir gehen gemeinsam neue Wege. Wir dürfen die Tür nicht zuschlagen in der Diskussion.“ Einem entsprechenden Antrag, unter anderen auch von der Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen, Dr. med. Martina Wenker, unterzeichnet, mochten die Delegierten des 111. Deutschen Ärztetags jedoch nicht folgen und beschieden ihn mit Vorstandsüberweisung.

Delegation nicht zulasten der ärztlichen Weiterbildung
Deutlich wurde in der Diskussion die Sorge der Ärzteschaft um eine schleichende Deprofessionalisierung ihres Berufsstands. So wies Dr.med. Norbert Jäger, Schleswig-Holstein, auf die gefährlichen Folgen für die Integrität des ärztlichen Berufsbilds hin, wenn originär ärztliche Aufgaben, zum Beispiel Sonografie, von einem nicht ärztlichen Fachangestellten übernommen würden, während der Arzt sich der Verwaltung widmen müsse. Dieser neue Spezialist werde immer besser, während der Assistenzarzt zu nichts mehr komme. Jägers Parole lautete also: „Weg von den Schreibtischen, ran an die Patienten!“ In dem von ihm miteingebrachten, vom Ärztetag beschlossenen Antrag heißt es, die Delegation dürfe nicht zulasten der ärztlichen Weiterbildung und Nachwuchsförderung gehen. Gerade für den Einstieg in die Spezialisierung seien die Erhebung von einfachen diagnostischen Befunden (zum Beispiel in der Sonografie) oder die Ausführung von Teilschritten eines Eingriffs unter fachärztlicher Supervision ganz entscheidende Schritte.

Kein Bachelor in der Medizin
Auch gegenüber den Psychologischen Psychotherapeuten wurden deutliche Abgrenzungen gefordert. „Die Psychologen sind diejenige Berufsgruppe, die bei der Deprofessionalisierung des Arztberufs am weitesten vorangeschritten sind“, führte Dr. med. Heiner Heister, Nordrhein, aus. Gemeinsam mit anderen Delegierten forderte er den Gesetzgeber auf, im Sozialgesetzbuch V anstelle der Bezeichnung Psychotherapeuten für die korrekten Berufsbezeichnungen Psychologische Psychotherapeuten (PP), Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) und ärztliche Psychotherapeuten Sorge zu tragen. „Dem durchsichtigen Versuch, den Begriff des Psychotherapeuten allein für PP und KJP zu reklamieren, ist eine klare Absage zu erteilen.“

Auch der Erhalt einer sechsjährigen Ausbildung wurde von den Delegierten einhellig als essenziell für den Arztberuf und dessen Alleinstellungsmerkmale angesehen. Die Einführung eines Bachelor-/Masterstudiums in der Medizin mit seiner modularen Ausbildung ebne den Weg zu Medizinschulen, die der bisherigen Qualität der deutschen Hochschulausbildung nicht entsprächen. Das einheitliche und hochwertige Medizinstudium mit dem Staatsexamen als Abschluss müsse erhalten bleiben.
Thomas Gerst

Referate von Jan Schulze und Theo Windhorst im Internet:
www.aerzteblatt.de/plus2208
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