ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2008Entschliessungen zum Tagesordnungspunkt III: Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen

DOKUMENTATION: Deutscher Ärztetag

Entschliessungen zum Tagesordnungspunkt III: Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen

Dtsch Arztebl 2008; 105(22): A-1204 / B-1041 / C-1021

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LNSLNS Die Rolle der Medizinischen Fachangestellten im multiprofessionellen ambulanten Team stärken
Die sich ändernden Versorgungsbedingungen machen eine stärkere Einbeziehung der Gesundheitsfachberufe in Versorgungskonzepte unverzichtbar. Dabei sind allerdings neue Versorgungsschnittstellen und Parallelstrukturen zu vermeiden. Die multiprofessionelle Teambildung und berufsgruppenübergreifende Versorgungskonzepte sind auf eine konsequente Patientenorientierung hin auszurichten. Arztunterstützenden und arztentlastenden Maßnahmen unter Erhalt der ärztlichen Gesamtverantwortung kommt insbesondere in der Primärversorgung eine besondere Bedeutung zu. Medizinische Fachangestellte/Arzthelferinnen müssen hierfür verstärkt qualifiziert und eingesetzt werden.

Die zukünftige Versorgungslage wird gekennzeichnet sein durch
– den Altersstrukturwandel (höheres Durchschnittsalter der Patienten, mehr alte/hochbetagte Patienten, weniger Kinder, Zunahme von Pflegebedürftigkeit)
– ein verändertes Krankheitsspektrum und Krankheitsgeschehen (Zunahme chronisch Kranker bei oft gleichzeitiger Multimorbidität, psychosozialen Folgeerscheinungen und degenerativen Prozessen)
– den gesellschaftlichen Wandel (Zunahme von Singlehaushalten, geänderte familiäre Strukturen, Verlust sozialer Netzwerke)
– den Rückgang personeller Ressourcen bei allen Gesundheitsberufen
– dauerhaften Druck auf die Finanzierungsgrundlagen des Gesundheitssystems.
Infolgedessen müssen Strukturen und Prozesse an geänderte Bedarfe angepasst werden: Behandlungs- bzw. Betreuungskonzepte sind auf Langfristigkeit auszurichten, Prävention, Rehabilitation, Palliativversorgung gewinnen gegenüber der akutmedizinischen Versorgung an Bedeutung, psychosoziale Hilfen und Pflege sind zu integrieren und zu regionalisieren, die sektorübergreifende Versorgung, die Kooperation zwischen den Gesundheitsberufen, die Organisation von Prozessen sowie die Aufgabenverteilung und die Delegation ärztlicher Leistungen sind zu optimieren. Von möglichen Entlastungseffekten könnte auch die ambulante ärztliche Versorgung in strukturschwachen Regionen, insbesondere in den neuen Bundesländern profitieren.
Die Hausarztpraxis bietet sich für die Bewältigung der bevorstehenden Aufgaben in herausragender Weise an:
Im § 73 Abs. 1 SGB V ist die Aufgabenstellung für die hausärztliche Versorgung festgelegt:
– die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes
– die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen
– die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung
– die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nicht ärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.
Zum anderen ist der Hausarzt am besten geeignet, die Patienten umfassend und kontinuierlich zu begleiten und die Behandlung zu koordinieren:
– Er nimmt im deutschen Gesundheitswesen traditionell und kulturell eine wichtige Vertrauensstellung gegenüber dem Patienten ein.
– Er begleitet Patienten und Familien kontinuierlich ein Leben lang und kennt das häusliche und familiäre Umfeld und die Familiengeschichte besser als verschiedene andere Therapeuten und Dienste, die partiell oder erst in lebensgeschichtlich späten Stadien relevant werden.
– Die Reichweite der hausärztlichen Versorgung (z. B. die Häufigkeit und Regelmäßigkeit der Patientenkontakte, vor allem mit älteren und chronischen Kranken) stellt eine wichtige Voraussetzung für langfristige Betreuungskonzepte dar.
Wenn sich der Arzt auf seine Kernaufgaben konzentrieren und Teilfunktionen sinnvoll delegieren könnte, z. B. an Medizinische Fachangestellte, könnten sowohl der Ressource Zeit im Rahmen des Patientenkontaktes wieder verstärkte Bedeutung zukommen als auch Abläufe zielführend und effektiver gestaltet werden. Im Wesentlichen ist an eine verstärkte Delegation in den Bereichen Gesund­heits­förder­ung und Prävention, Case-Management und Hausbesuche zu denken.
Genau in dieser Funktion sind die Modellprojekte „AGnES“ in Mecklenburg-Vorpommern, „Gemeindeschwester“ in Brandenburg und andere Modellprojekte in Sachsen und Sachsen-Anhalt zu sehen. Hierbei ist darauf zu achten, dass es sich um arztentlastende und arztunterstützende Tätigkeiten handelt und nicht um die Übertragung eigenständiger Heilkundebefugnisse auf weitere Berufsgruppen. Bezüglich der Übernahme von Verantwortung ist lediglich eine eigene Umsetzungsverantwortung bei arztentlastenden Tätigkeiten auf ärztliche Anordnung oder Verordnung vorstellbar.
Damit delegierbare Aufgaben auf der Basis von Kompetenzsteigung, Profilschärfung und Spezialisierung durch andere Berufe qualifiziert wahrgenommen werden können, hat die Bundes­ärzte­kammer bereits im Jahre 2003 die Novellierung der Ausbildungsverordnung für Arzthelferinnen initiiert, um das Potenzial von über 300 000 Angestellten in Arztpraxen entsprechend ausschöpfen zu können. Die neue Verordnung zur Medizinischen Fachangestellten ist am 1. August 2006 in Kraft getreten. Medizinische Fachangestellte werden zukünftig in wichtigen Bereichen wie Patientenbetreuung, Beratung und Koordinierung, Prävention, Qualitätsmanagement und Praxismanagement intensiver ausgebildet.
Im Oktober 2007 hat der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer fünf neue Fortbildungscurricula für Medizinische Fachangestellte zu den Themenbereichen Patientenbegleitung und Koordination, Ernährungsmedizin, Versorgung älterer Menschen, Prävention im Kindes- und Jugendalter und Prävention bei Jugendlichen und Erwachsenen verabschiedet. Die Curricula umfassen Stundenumfänge zwischen 40 und 124 Stunden und qualifizieren Medizinische Fachangestellte verstärkt für arztunterstützende und arztentlastende Funktionen.
Die Bundes­ärzte­kammer arbeitet derzeit an der Weiterentwicklung des Fortbildungsberufes Arztfachhelferin, um durch diese etablierte 400-Stunden-Fortbildung eine noch bessere Entlastung des Arztes von Aufgaben in den Bereichen betriebswirtschaftliche Praxisorganisation, Ausbildung, Qualitätsmanagement und Arbeitsschutz zu ermöglichen.
Mit diesen Schritten wurden aus der Selbstverwaltung heraus bereits frühzeitig die Weichen für die Fortentwicklung der ambulanten Versorgung in Deutschland unter Einbeziehung aller personellen Ressourcen gestellt. Darüber hinaus ist denkbar, dass auch Konzepte zur Arztentlastung, die in den neuen Bundesländern entwickelt wurden, dort wo sie gewünscht und sinnvoll sind und entsprechend gegenfinanziert werden, zum Einsatz kommen.

Stärkere Einbeziehung von Gesundheitsfachberufen in das Case-Management
Eine verstärkte sektoren- und berufsübergreifende Koordination und Integration diagnostischer, therapeutischer, rehabilitativer, pflegerischer und sozialer Leistungen ist insbesondere bei komplexen Krankheitsbildern bzw. bestimmten Patientengruppen notwendig und wünschenswert. Hierbei kommt dem „Case-Management“ oder „Versorgungsmanagement“ im Sinne eines effektiven, einzelfallorientierten Prozessmanagements ein immer höherer Stellenwert zu. Bei der Klärung der Frage, wer zum Case-Manager prädestiniert ist, ist eine genaue Analyse des Case-Managements erforderlich. Hierbei sind zwei Arbeitsbereiche festzustellen:
– ein medizinisch-therapeutischer Bereich und
– ein Management- bzw. Koordinierungsbereich.
Die Initiierung, die Steuerung und die Übernahme der Therapie- und Ergebnisverantwortung, d. h. die Festlegung des medizinisch-therapeutischen Arbeitsbereichs, sind genuine Aufgaben des Arztes, insbesondere des Hausarztes.
Bezüglich der Durchführung und Steuerung des Case-Management-Prozesses wird der Arzt von zusätzlich qualifizierten Gesundheitsfachberufen im Sinne einer professionsübergreifenden Versorgung im Sinne der Delegation unterstützt. Hierbei ist festzuhalten, dass hierfür bevorzugt die Medizinischen Fachangestellten, aber auch Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Krankenschwestern und -pfleger sowie psychosoziale Berufe infrage kommen. Diese Aufgabe kann nicht von den Krankenkassen ausgeübt werden.
Die Bundes­ärzte­kammer wird auf oben angeführter Basis Konzepte bzw. Qualifikationsmodelle für diese Gesundheitsfachberufe unter deren Miteinbeziehung entwickeln, die den Erfordernissen einer qualitätsorientierten, effizienten sowie arbeitsteilig organisierten Versorgung gerecht werden.
Veränderte Lebensbedingungen und medizinischer Fortschritt und in deren Folge eine höhere Lebenserwartung, verbunden mit Multimorbidität, führen dazu, dass chronisch degenerative und komplexe gesundheitliche Problemlagen zukünftig medizinisch, ökonomisch und sozial an Bedeutung gewinnen. Die Versorgung der betroffenen Patientengruppen, die in der Regel durch einen langfristigen Betreuungsbedarf gekennzeichnet sind, erfordert ein aufeinander abgestimmtes Zusammenwirken verschiedener Berufsgruppen und eine sektorübergreifende Koordination der Maßnahmen, um Schnittstellen und Versorgungsdiskontinuität zu vermeiden. Bei Langzeitbehandlungen muss der Behandlungsprozess ziel- und einzelfallbezogen auf die Leistungserbringung der verschiedenen Akteure hin gesteuert und organisiert werden. Die Spezialisierung innerhalb der Medizin erfordert eine Koordination der Inanspruchnahme. Die strukturierte Führung des Patienten durch die Versorgungslandschaft bei komplexen Behandlungsfällen wird deshalb zunehmend zu Recht gefordert.
Für ein integriertes, einzelfallbezogenes Versorgungsmanagement bei gleichzeitiger Erhöhung von Qualität und Effizienz wird seit geraumer Zeit das Instrument des Case-Managements diskutiert. Ein von der Bundes­ärzte­kammer in 2007 in Auftrag gegebenes wissenschaftliches Gutachten, in dem rund 50 aktuelle Case-Management-Projekte untersucht wurden, hat gezeigt, dass
– Case-Management bisher vor allem im Rahmen von integrierten Versorgungsverträgen, d. h. mit zusätzlicher Finanzierung durch die GKV eingesetzt wird
– eine enorme Unschärfe des Case-Management Begriffs bei gleichzeitig allgemein anerkannter Methodik der Umsetzung besteht
– die Indikationsbereiche hauptsächlich chronische, zerebro- und kardiovaskuläre Krankheiten sowie psychische und onkologische Erkrankungen sind, aber auch die Versorgung älterer und hochbetagter, allein lebender Menschen mit zum Teil chronischen altersbedingten Krankheiten und ungenügenden sozialen und familiären Hilfenetzen in den Blick zu nehmen ist
– die therapeutische Verantwortung, die Ergebnisverantwortung und die Verantwortung für die Initiierung des Case-Management-Prozesses Ärzten obliegt
– eine hohe Divergenz bezüglich der Ausbildung, Zusatzqualifikation und des Aufgabenspektrums von Case-Managern besteht.
Zur Evaluation des Case-Managements – insbesondere zur gesundheitsökonomischen Bewertung – liegen in Deutschland noch keine umfassenden Studien vor. Einzelne Studien weisen auf eine Verbesserung der Kooperation und Kommunikation der beteiligten Berufsgruppen hin, darüber hinaus auf eine Verringerung der Arbeitsbelastung und eine Erhöhung der Berufszufriedenheit bei Ärzten und anderen Berufen. Eine breitflächige Implementierung ist derzeit nicht zu rechtfertigen.
Um Ärzte von Koordinations- und Organisationsaufgaben im Rahmen von Case-Management zu entlasten und gleichzeitig Zuständigkeiten, Aufgaben und Qualifikationen der Akteure zu definieren, ist die Entwicklung eines (Stufen-)Konzepts zum Case-Management durch die Bundes­ärzte­kammer sinnvoll.

Delegation ja – Substitution nein
Der zukünftige medizinische Versorgungsbedarf sowie die geänderten wirtschaftlichen Rahmenbedingungen erfordern eine Weiterentwicklung der bisherigen Aufgabenverteilung zwischen ärztlichen und nicht ärztlichen Gesundheitsberufen. Neue Aufgabenverteilungen in der medizinischen Versorgung müssen an folgenden Kriterien bemessen werden:
– Versorgungsqualität und Patientensicherheit
– Rechtssicherheit und Einheitlichkeit der Heilkundeausübung
– Effizienz und Wirtschaftlichkeit.
Konzepte und Modellvorhaben, die auf eine Lockerung des Arztvorbehalts und Unterschreitung des Facharztstandards in Diagnostik und Therapie hinauslaufen, lehnt die deutsche Ärzteschaft ab. Die Ärzteschaft hat eigene Konzepte zur Förderung arztunterstützender und arztentlastender Maßnahmen im Rahmen der Delegation entwickelt, die im Interesse des Patienten am Grundsatz der therapeutischen Gesamtverantwortung des Arztes festhalten und auf Basis einer klaren Rollenverteilung ein synergetisches Zusammenwirken der verschiedenen Qualifikationen und Kompetenzen der verschiedenen Gesundheitsberufe ermöglichen, anstatt konkurrierende Parallelstrukturen zu schaffen.
Aufgrund der erforderlichen medizinischen Fachkenntnis und wegen des Risikos der Verursachung gesundheitlicher Schädigung durch heilkundliche Maßnahmen ist die Ausübung der Heilkunde am Menschen unter Arztvorbehalt gestellt. Der Facharztstandard und die medizinisch-wissenschaftlichen Standards gewährleisten die anerkannte Qualität der Patientenversorgung in Deutschland. Deshalb ist eine Substitution ärztlicher Leistungen durch Leistungen nicht ärztlicher Gesundheitsberufe mit gleichzeitiger Übertragung ärztlicher und juristischer Verantwortung für deren ordnungsgemäße Durchführung abzulehnen und an der einheitlichen Ausübung der Heilkunde durch approbierte Ärzte festzuhalten. Durch eine partielle Verlagerung ärztlicher Aufgaben werden auch die aktuellen Versorgungsprobleme nicht gelöst, sondern eher die Gefahr zusätzlicher Schnittstellen geschaffen.
Die Bewältigung neuer Aufgaben im Gesundheitswesen, die Optimierung von Prozessabläufen und Wirtschaftlichkeitsüberlegungen machen einerseits die Entlastung der Ärzte in Kliniken und Praxen von administrativen und anderen nicht ärztlichen Aufgaben notwendig, andererseits ist die Einbeziehung nicht ärztlicher Mitarbeiter in eine vom Arzt angeordnete, überwachte und verantwortete Leistungserbringung (Delegation) im Sinne einer Weiterentwicklung der seit dem Jahre 1988 existierenden Stellungnahme der Bundes­ärzte­kammer zu den „Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung“ notwendig. Prüfkriterien für die Zulässigkeit einer Delegation sind weiterhin die Qualifikation des nicht ärztlichen Mitarbeiters, die Gefährlichkeit einer Leistung oder die bei ihrer Erbringung notwendige Qualität und Erfahrung. Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung haben in diesem Sinne eine Novellierung des Papiers vorgenommen, wobei alle von Fachgesellschaften und Verbänden abgegebenen Stellungnahmen berücksichtigt wurden.
Die vom Gesetzgeber durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz auch für den Bereich der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung beschlossene Neuregelung, wonach Kompetenzerweiterungen für Pflegeberufe im Sinne der selbstständigen Ausübung der Heilkunde modellhaft erprobt werden sollen, werden von der Ärzteschaft aus den o. g. grundsätzlichen Erwägungen abgelehnt.

Erweiterte Kompetenzen
Ärztinnen und Ärzte verstehen ihren Beruf als die zentrale Profession in der medizinischen Versorgung und damit im Gesundheitswesen.
Der Deutsche Ärztetag stellt fest, dass nicht ärztliche Organisationen, Gremien oder Personen derzeit viele Versuche unternehmen, die ärztliche Stellung und Verantwortung im Gesundheitswesen zu relativieren, die ärztliche Verantwortung aufzuteilen und die ärztliche Tätigkeit neu zu definieren.
Der Deutsche Ärztetag lehnt solche Tendenzen ab. Der Arztberuf wird nur effizient bleiben, wenn den Ärzten ihre professionelle Autonomie im Sinne des freien Berufes erhalten bleibt, und zwar unabhängig von der Frage, ob die ärztliche Tätigkeit als Angestellter, Beamter oder als Selbstständiger ausgeübt wird.
Der Deutsche Ärztetag hält es für wichtig, die Grundpfeiler der Freiberuflichkeit und ihre Bedeutung gerade den jungen Ärztinnen und Ärzten wieder stärker zu verdeutlichen.
Neben den komplexen, fachgebietsbezogenen ärztlichen Kenntnissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten werden heutzutage zunehmend soziale, kommunikative, organisatorische und Führungskompetenzen erwartet.
Der Deutsche Ärztetag setzt sich dafür ein, diese gestiegenen Anforderungen offen und selbstbewusst aufzugreifen. In der Fortbildung müssen auch nicht medizinische Kompetenzen bedarfsgerecht vermittelt werden.
Der Deutsche Ärztetag begrüßt daher das von der Bundes­ärzte­kammer verabschiedete Curriculum „Ärztliche Führung“ als geeignetes Konzept, wichtige Zusatzqualifikationen (Führen im Gesundheitswesen, Führen von Organisationen, Führen von Mitarbeitern, Selbst- und Zeitmanagement) zu vermitteln und damit die Gestaltungs- und Führungskompetenzen von Ärzten auf allen Ebenen des Gesundheitswesens zu stärken.

Delegation ärztlicher Leistung im Konflikt mit Weiterbildung
Der Deutsche Ärztetag fordert bei der Entscheidung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nicht ärztliches Personal den Umfang der ärztlichen Weiterbildung sicherzustellen. Sie ist eine wesentliche Voraussetzung für qualitativ hochwertiger Krankenversorgung. N
Begründung:
Die Delegation darf nicht zulasten der ärztlichen Weiterbildung und Nachwuchsförderung gehen. Gerade für den Einstieg in die Spezialisierung sind die Erhebung von einfachen diagnostischen Befunden (z. B. in der Sonografie) oder die Ausführung von Teilschritten eines Eingriffs unter fachärztlicher Supervision ganz entscheidende Schritte. Diese müssen von jungen Ärzten praktisch durchgeführt werden, um eine sinnvoll strukturierte Weiterbildung zu erreichen und die Patientensicherheit zu gewährleisten. Die ungeteilte Verantwortung für eine gesamte Prozedur muss in der Weiterbildung vermittelt werden, ebenso wie die Sorgfalt im Detail.
Der Erhalt einer breiten Schicht gut weitergebildeter Ärzte erfordert gesundheitspolitisch planerische Weitsicht und ist eine langfristige Investition für eine Einrichtung. Die kurzfristige Kosten-Nutzen-Rechnung mit Betrachtung eines Behandlungsfalls im Sinne von industriellen Stückkosten greift zu kurz. N

Kostenaspekte bei Delegation ärztlicher Tätigkeiten
Der Deutsche Ärztetag ruft alle in diesem Bereich verantwortlich Handelnden dazu auf, bei der Delegation ärztlicher Leistungen an nicht ärztliches Personal nicht primär unter Kostenaspekten zu entscheiden.
Die Aufgaben im Gesundheitswesen dürfen sich nicht allein unter standespolitischen Gesichtspunkten definieren, sondern sollen sich an Qualifikationen, basierend auf adäquater Aus- und Weiterbildung, orientieren. Delegation kann nur Hinzuziehen bedeuten, da nur der Arzt Heilkunde ausüben darf.
Es gibt unveräußerliche Kernkompetenzen, die in ärztlicher Hand liegen müssen. Bereits jetzt werden zum Beispiel Thorakotomien, Venenentnahmen und Medikamentenverordnung an nicht ärztliches Personal delegiert. Dass es hierbei zu einer dauerhaften Kostenersparnis im Gesundheitswesen käme, ist ein Trugschluss, es wird nur ein kurzfristiger Wettbewerbsvorteil eines „Anbieters“ gegenüber der Konkurrenz erreicht.
Begründung:
Entgegen der Annahme vieler Gesundheitspolitiker wird die Delegation ärztlicher Leistungen an nicht ärztliches Personal nicht zu einer Eindämmung der Kosten im Gesundheitswesen beitragen. Sowohl ein Blick ins Ausland als auch auf die Vergütungssituation von hierzulande eingesetzten OP-Helfern in der Herzchirurgie zeigt, dass nicht ärztliches Personal mit Spezialkenntnissen auch ein hohes Gehalt bezieht, vergleichbar mit jungen Ärztinnen und Ärzten. Das Einsparpotenzial ist also als gering einzuordnen. Hinzu kommt, dass bei der Entscheidung über Behandlungsalternativen Kostenaspekte nur von umfassend aus- bzw. weitergebildeten Ärztinnen und Ärzten sinnvoll eingebracht werden können. Dazu sind fachübergreifende Kenntnisse und ein breites therapeutisches Spektrum erforderlich.

Arztbild der Zukunft – Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen
Zunehmende Leistungsverdichtung und Bürokratie, ausgelöst durch einen permanenten Druck auf die Finanzierungsgrundlagen des Gesundheitssystems, belasten die Ärzteschaft und die Pflege bis an die Grenzen. Die Arbeitsbereiche von Ärztinnen und Ärzten sowie den Pflegenden sind eng miteinander verzahnt; der Kooperation der beiden Berufsgruppen kommt eine besondere Bedeutung zu.
Der Deutsche Ärztetag stellt fest, dass die Ärzteschaft zum Wohl der Patienten von nicht ärztlichen Tätigkeiten zu befreien ist. Zu dem Zweck müssen die von Ärzten ausgeführten Tätigkeiten in originäre ärztliche, ärztliche, aber delegierbare und nicht ärztliche Tätigkeiten differenziert werden. Delegierbare und nicht ärztliche Tätigkeiten, insbesondere bürokratische Tätigkeiten, können nur im Dialog mit anderen Berufen übertragen werden.
Der Deutsche Ärztetag fordert daher die Kategorisierung der bislang von Ärzten ausgeführten Tätigkeiten durch die zuständigen Gremien der Ärzteschaft.
Der Deutsche Ärztetag lehnt unabgestimmte Reorganisations- und Neustrukturierungsmaßnahmen der ärztlichen Tätigkeit durch nicht ärztliche Instanzen (Krankenhausträger, Krankenkassen, Politik) ab. Solche Versuche führen zu einer wesentlichen Verschlechterung der Qualität der Gesundheitsversorgung, da hierdurch die Verantwortung für das Ergebnis der Heilbehandlung nicht mehr transparent ist.

Delegation ärztlicher Leistungen im ambulanten Bereich
Der Deutsche Ärztetag fordert den Gesetzgeber auf, akzeptable wirtschaftliche Rahmenbedingungen im Hinblick auf eine flächendeckende ärztliche Versorgung zu schaffen. Unter dieser Voraussetzung werden Bestrebungen unterstützt, den hohen Standard der ambulanten ärztlichen Versorgung dadurch zu sichern, dass delegationsfähige Leistungen innerhalb der bestehenden Strukturen unter strikter Beachtung des Arztvorbehalts von qualifizierten Personen durchgeführt werden. Die Schaffung neuer Strukturen und Berufsbilder muss unter diesen Vorbehalt gestellt werden.
Begründung:
Der drohende bzw. schon bestehende Ärztemangel vor allem im ländlichen Bereich, verbunden mit einem steigenden Anteil der Verwaltungstätigkeiten des niedergelassenen Arztes, führen zu nicht mehr hinnehmbaren Nachteilen für Patienten und Ärzte. Die Folge sind eine extreme Arbeitsbelastung der im ambulanten Bereich tätigen Ärzte bei gleichzeitig steigender Unzufriedenheit sowie der Verlust einer wohnortnahen Versorgung für die Patienten.
Derzeit gibt es von verschiedenen Seiten Vorschläge, wie der beschriebenen Entwicklung entgegengewirkt werden kann. Einige dieser Modelle setzen ausschließlich auf eine Neuverteilung der Kompetenzen zwischen Ärzten und Pflegekräften. Andere wiederum wollen gänzlich neue Strukturen aufbauen („Schwester AGnES“, „Case-Manager“).
Der Deutsche Ärztetag lehnt Vorschläge ab, die zu einer qualitativ schlechteren ärztlichen Versorgung führen („Medizin light“) oder die neue Strukturen schaffen wollen, deren Finanzierung nicht geklärt ist und die zu einer Über-, Unter- und Fehlversorgung führen können. Auch die Haftungsfrage würde zulas-ten von Patienten und Ärzten verkompliziert.
Entscheidend ist für den Deutschen Ärztetag, dass der Arztvorbehalt uneingeschränkt gewahrt bleibt. Nur der Arzt kann über die geeignete Therapie entscheiden und angemessen auf alle denkbaren Entwicklungen oder Komplikationen reagieren. Die ärztliche Therapie ist mehr als die Summe der einzelnen Behandlungsschritte.
Unter dieser Voraussetzung hält es der Deutsche Ärztetag für sinnvoll, das vorhandene Fachwissen innerhalb der bestehenden Strukturen optimal zu nutzen. Ein Beispiel dafür ist der Hausbesuch einer Medizinischen Fachangestellten in Form der Einzeldelegation, wenn die entsprechende Qualifikation vom delegierenden Arzt positiv festgestellt wurde.

Korrektur der Legaldefinition
des Begriffes „Psychotherapeuten“ im Sozialgesetzbuch V
Der 111. Deutsche Ärztetag fordert den Gesetzgeber auf, die sachlich falsche Klammerdefinition „(Psychotherapeuten)“ im § 28.3.1 Sozialgesetzbuch V (SGB) redaktionell richtigzustellen.
Diese Klammer ist zu streichen.
Es sind die korrekten Berufsbezeichnungen Psychologische Psychotherapeuten (PP), Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) und ärztliche Psychotherapeuten (ÄP) zu verwenden.
Der folgende Gesetzestext ist entsprechend anzupassen.
Begründung:
Jeder psychotherapeutisch weitergebildete Arzt ist Psychotherapeut. Alle Kolleginnen und Kollegen, die die Zusatzbezeichnungen Psychotherapie bzw. Psychoanalyse führen, wie auch die Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie (Kurzbezeichnung nach der [Muster-]Weiter­bildungs­ordnung [MWBO]: Psychiater und Psychotherapeut), die Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (Kurzbezeichnung nach der MWBO: Psychosomatiker und Psychotherapeut) wie auch die Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie erfüllen diese Voraussetzungen.
Dies entspricht auch dem § 1.1 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.
Die falsche Klammerdefinition des § 28.3.1 SGB V dient großen Gruppierungen der Psychologen als Grundlage, die Bezeichnung Psychotherapeut allein für die Psychologischen Psychotherapeuten (PP) und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) zu reklamieren. Sie war Grundlage der Fehlbenennung vieler Kammern für PP und KJP. Sie ist Grundlage für die im Kassenärztliche-Vereinigung-System und in der Politik weithin verbreitete Sprachregelung, ausschließlich PP und KJP als Psychotherapeuten zu bezeichnen und von den Psychotherapeuten aus der Ärzteschaft allenfalls als „psychotherapeutisch tätigen Ärzten“ zu sprechen.
Dem durchsichtigen Versuch, den Begriff des Psychotherapeuten allein für PP und KJP zu reklamieren, ist eine klare Absage zu erteilen.
Nachdem der 109. Deutsche Ärztetag sich dezidiert gegen die Verwendung des Begriffes „Psychotherapeutenkammer“ ausgesprochen hat (Seite 32 des Beschlussprotokolls), ist es logisch und konsequent, dass der 111. Deutsche Ärztetag die Politik zur Richtigstellung des § 28.3.1 SGB V auffordert.

Integrität des ärztlichen Berufsbilds bei Delegation bewahren
Der Deutsche Ärztetag fordert, dass bei der Diskussion über die Delegationsfähigkeit von ärztlichen Leistungen an nicht ärztliches Personal die Vielschichtigkeit der ärztlichen Heilkunde verstärkt Beachtung findet. Insbesondere gehört hierzu auch die Sicherung der Aus- und Weiterbildung des ärztlichen Nachwuchses, kontinuierliches Training erlernter Fähigkeiten sowie die Fortentwicklung der Profession durch Forschung und Lehre.
Begründung:
Das akademische Berufsbild Arzt/Ärztin ist weit mehr als die Summe der üblicherweise damit assoziierten Tätigkeiten, deshalb ist es bedenklich, wenn man einzelne Tätigkeiten isoliert betrachten und an andere Berufsgruppen delegieren möchte: Operieren bedeutet mehr als „Bauch aufschneiden und zunähen“, Endoskopieren mehr als „einen Schlauch in eine Körperöffnung stecken“, hausärztliches Handeln mehr als „Pillen verschreiben“! In einem mittlerweile seit mehreren Jahrhunderten fortdauernden Entwicklungsprozess hat sich herauskristallisiert, was an persönlicher Eignung, Fertigkeiten und Fachwissen erforderlich ist, um eine bestmögliche Qualifikation zur Ausübung der ärztlichen Heilkunst zu erlangen. Aus diesen Erkenntnissen wurde folgerichtig das Hochschulstudium der Medizin entwickelt und, darauf aufbauend, die anschließende Spezialisierung in den unterschiedlichen Fachdisziplinen. Hierbei werden Elemente wie Verantwortlichkeit, Führungs- und Entscheidungskompetenz, wissenschaftlicher Ansatz und Diskurs mit Nachbardisziplinen, Forschung und Lehre, berufsspezifische Sozialisation, Abstraktionsvermögen, Umgang mit schicksalhaften Verläufen und Fehlentscheidungen u. v. m. vermittelt und trainiert. Diese Fähigkeiten sind erforderlich, um jederzeit Entscheidungen im Sinne der anvertrauten Patienten treffen und verantworten zu können, auch wenn im Einzelfall etablierte Standards verlassen oder modifiziert werden müssen. Schwierige Situationen können nur durch fortwährendes Training von Standardsituationen bewältigt werden. Soll die hohe Qualität der ärztlichen Heilkunde und mithin der Krankenversorgung erhalten bleiben, so dürfen die hierzu erforderlichen Erkenntnisse und Fähigkeiten nicht unreflektiert abgegeben werden, schon gar nicht um politische Programme oder kurzfristige Interessenlagen zu bedienen, die die langfristigen Konsequenzen nicht berücksichtigen!

Substitution und Delegation ärztlicher Leistungen
Ärztliche Verantwortung nur für ärztliches Handeln! Keine Übertragung ärztlicher Kernaufgaben auf nicht ärztliche Gesundheitsberufe! Der Facharztstandard muss für alle Patienten gewährleistet werden.
Mit vorgeblichen ökonomischen Sparzwängen wird versucht, eine erweiterte Übertragung von ärztlichen Aufgaben an nicht ärztliche Gesundheitsberufe zu rechtfertigen. Die Fantasie scheint hier keine Grenzen zu kennen:
– Chirurgische nicht ärztliche „Technische“ Assistenten (CTA) sollen auch OP-Zugang, Präparation und Wundverschluss übernehmen.
– Medizinische Assistenten für Anästhesie (MAfA) sollen Aufgaben in der Narkoseführung übernehmen, ohne dass ein Arzt unmittelbar die Operation überwacht.
– Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wird Modellvorhaben ermöglichen, wonach Pflegekräfte ärztliche Aufgaben übernehmen.
Der Deutsche Ärztetag lehnt diese Vorstellungen entschieden ab. Der Schutz des Patienten gebietet es, dass ärztliches Handeln in der Hand des Arztes verbleibt. Die Versorgungsqualität darf nicht noch weiter leiden. Die umfassende Aus- und Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte ist auch nicht in Teilbereichen durch eine Qualifizierung von nicht ärztlichen Gesundheitsberufen zu ersetzen. Der Schutz von Leben und Gesundheit erfordert, ökonomische Ressourcen vorrangig hierfür einzusetzen.
Solche Sparmaßnahmen haben ausschließlich Einspareffekte an der Gesundheit der Patienten. Ein Mehr an falsch verstandener Delegation bedeutet auch ein Mehr an Organisation und Überwachung durch den Arzt. Damit wird der Arzt der unmittelbaren Patientenversorgung entzogen und der Ärztemangel verschärft.
Der Deutsche Ärztetag verschließt sich der Weiterentwicklung durch nicht ärztliche Gesundheitsberufe nicht. Der Gesetzgeber ist jedoch aufgerufen, eine klare Trennung zwischen Anordnungsverantwortung (Arzt) und Durchführungsverantwortung (z. B. medizinische Pflege im Heim) festzulegen. Die bisherigen Vorschläge des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes sind hierfür völlig ungeeignet.

Zusammenwirken mit anderen Gesundheitsberufen
Die Delegation ärztlicher Tätigkeiten an nicht ärztliches Personal kann eine Möglichkeit darstellen, dem steigendem Versorgungsbedarf und zunehmendem Ärztemangel zu begegnen. Bei der Delegation sind immer die einschlägigen Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zur Delegation ärztlicher Tätigkeiten zu beachten.
Eine Neuverteilung der Aufgabenbereiche in der Patientenversorgung setzt eine strukturierte und gezielte Fortbildung und Qualifikation der Pflege- und Assistenzberufe voraus. Die Implementierung und Approbation neuer, nicht ärztlicher Heilberufe mit dem Ziel, dass diese selbstständig ärztliche Leistungen erbringen sollen, sind nicht erforderlich.
Vorrangig sollten die Tätigkeiten delegiert werden, die nicht zum ärztlichen Kernbereich gehören. Die Delegationsfähigkeit von ärztlichen Tätigkeiten sowie die Voraussetzungen, unter denen diese delegiert werden können, sollen von den Ärztekammern im Einvernehmen mit den jeweils zuständigen medizinischen Fachgesellschaften bewertet werden.
Eine Substitution von Ärzten durch nicht ärztliches Personal bei der Erbringung von ärztlichen Tätigkeiten, die bislang unter Arztvorbehalt stehen, widerspricht dem Selbstverständnis der deutschen Ärzteschaft und wird daher grundsätzlich abgelehnt.

Nicht ärztliche OP-Assistenzen
Der 111. Deutsche Ärztetag erinnert daran, dass die Tätigkeit als Assistent bei Operationen integraler Bestandteil der Weiterbildung in chirurgischen Fächern ist.
Der junge Arzt konkurriert hierbei jedoch zunehmend mit speziell ausgebildeten, nicht ärztlichem Personal, sogenannten Physician Assistants, die gut ausgebildet und als billigere Alternative zum Arzt in Weiterbildung OP-Assistenzen übernehmen.
Hierdurch wird die Weiterbildungssituation weiter verschlechtert.
Der Deutsche Ärztetag regt an, dass die Lan­des­ärz­te­kam­mern die Anerkennung als Weiterbildungsstätte davon abhängig machen, dass in geeigneter Form in den entsprechenden Weiterbildungscurricula die Teilnahme der Weiterbildungsassistenten an den Operationen ihres Fachs ex ante sichergestellt wird, zum Beispiel auch durch die explizite Beschränkung des Einsatzes von Physician Assistants.

Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen
Der 111. Deutsche Ärztetag lehnt arztersetzende Parallelstrukturen in der hausärztlichen Versorgung ab. Durch Qualifikation des Praxispersonals ist eine zielgerichtete Arztentlastung möglich.
Begründung:
Nicht ohne Grund sichert die Freiberuflichkeit des Arztes die Versorgung des Patienten frei von wirtschaftlichen Abhängigkeiten. Pflegeberufe und neue Ebenen der Patientenversorgung sind keine freien Berufe und unterliegen in ihrem Tun sehr oft direkten wirtschaftlichen Abhängigkeiten, die die Patientenversorgung nach merkantilen Gründen manipulieren.

Weiterqualifizierung von Medizinischen Fachangestellten
Der 111. Deutsche Ärztetag fordert die vertragsärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen auf, für die Weiter- und Zusatzqualifizierung ihrer Medizinischen Fachangestellten, z. B. im Bereich der Prävention, des Qualitätsmanagements etc. Sorge zu tragen.
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