ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2008Entschliessungen zum Tagesordnungspunkt IV: Auswirkungen der Telematik und elektronischen Kommunikation auf das Patient-Arzt-Verhältnis

DOKUMENTATION: Deutscher Ärztetag

Entschliessungen zum Tagesordnungspunkt IV: Auswirkungen der Telematik und elektronischen Kommunikation auf das Patient-Arzt-Verhältnis

Dtsch Arztebl 2008; 105(22): A-1208 / B-1045 / C-1025

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Die bisherige Architektur der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) ist in ihrem Nutzen intransparent, das gesamte Projekt in seinen Kosten unkalkulierbar und primär nicht an einer Verbesserung der Versorgung ausgerichtet, sondern eher wirtschaftspolitischer Natur.
Es bestehen weiterhin folgende zentrale Kritikpunkte an der eGK:
1. Kein Nachweis einer Verbesserung von Wirtschaftlichkeit, Transparenz oder Qualität. Stattdessen Kosten, die in keinem Verhältnis zum zu erwartenden Nutzen stehen – der finanzielle Nutzen liegt ausschließlich bei der Industrie.
2. Die chipbasierte eGK ist technisch überholt. Sie kann heute als Smart-Card folgende gesetzliche und technologische Anforderungen nicht erfüllen:
– sämtliche freiwillige Funktionen nach § 291 a Sozialgesetzbuch (SGB) V
– Karten-Update bei Weiterentwicklung der Kartensoftware
– Zugang zu freiwilligen, serverbasierten Anwendungen bei außerplanmäßigem Offlinebetrieb in der Praxis
– elektronisches Rezept für Heil- und Hilfsmittelverordnungen, Transportscheine etc.
3. Die zu testende USB-Technologie kann die im SGB V gestellten Anforderungen an die eGK besser erfüllen als die derzeitige Mammutkonstruktion mit Zentralservern, auch aufgrund ihrer wesentlich höheren Speicherkapazität.
4. Umso komplizierter Datentransfer und Datenspeicherung angelegt sind, desto intransparenter wird der Datenschutz und desto größer wird die Gefahr des Datenmissbrauchs. Sensible medizinische Daten dürfen den Bereich der Patienten-Arzt-Beziehung nicht verlassen. Eventuelle nachträgliche gesetzliche Zugriffe sind von Anfang an auszuschließen.
Daher fordert der Deutsche Ärztetag:
1. sofortiger Stopp der Tests zur eGK in den Testregionen der Gematik
2. sofortiger Kassensturz des bisherigen Projekts eGK
3. Neuplanung des Projekts samt Kalkulation der Kosten sowie Beteiligung externer Experten
4. Neukonzipierung des Projekts unter Berücksichtigung des heutigen Stands der Technik, also auch der USB-Technologie
5. Teilnehmende Ärzte müssen Erfahrungen aus den Testregionen ohne die derzeitigen Verschwiegenheitsverpflichtungen austauschen können.
6. Eine neue Versuchsanordnung muss technik- und ergebnisoffen angelegt sein.
7. Vermeidung von zentraler Speicher-Systematik
8. Erstellung einer Negativliste für genetisch bedingte Diagnosen, welche grundsätzlich nicht gespeichert und verwendet werden dürfen
9. Der Patient hat das Recht,
– jederzeit zu wissen, welche seiner erhobenen Daten wo gespeichert sind, und jederzeit seine Daten löschen oder nicht speichern zu lassen
– jederzeit die Daten seinen Leistungserbringern zugänglich oder nicht zugänglich zu machen.
Im Fall der Nichterfüllung dieser Bedingungen fordert der Deutsche Ärztetag den kompletten Ausstieg der ärztlichen Körperschaften aus der Gematik und die vorläufige Beendigung der ärztlichen Mitarbeit am Projekt eGK.
Begründung:
Die jetzt vorgesehene eGK zeigt reichlich Anfälligkeiten in den Testregionen. Sie hat außer dem vorgeschriebenen Passbild und minimaler Speicherkapazität keine erweiterte Anwendungsfähigkeit als die bisherige Kran­ken­ver­siche­rungskarte. Stattdessen trägt sie zu einem enormen Kostenschub bei den ohnehin unzureichenden Finanzmitteln der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung bei.
Der 110. Deutsche Ärztetag in Münster hat eine Neukonzeption der eGK unter größtenteils ähnlichen Bedingungen wie in diesem Antrag gefordert (Drucksache V-35, V-65). Obwohl sich einige Lan­des­ärz­te­kam­mern und einzelne Kassenärztliche Vereinigungen im zurückliegenden Jahr gegen die eGK gestellt haben, sind die in der Gematik vertretenen Spitzenorganisationen der Ärzteschaft – Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztliche Vereinigung – in Bezug auf diese klaren Forderungen innerhalb der Gematik untätig geblieben. Daher braucht der 111. Deutsche Ärztetag klar formulierte Vorgaben, um ein wesentlich deutlicheres Zeichen zu setzen mit handfesten Konsequenzen für den Fall der Nichterfüllung dieser ärztlichen Bedingungen.

Elektronische Gesundheitskarte – Auswirkungen der Einführung
Die Möglichkeiten der elektronischen Kommunikation und Vernetzung nehmen immer rascher zu. Die Ärzteschaft ist den Umgang mit der Elektronik in der täglichen Arbeit gewohnt und steht der Einführung neuer Anwendungen zum Wohl der Patienten bzw. zur Verbesserung und Erleichterung der Arbeit grundsätzlich positiv gegenüber.
Der Deutsche Ärztetag hält es für vollkommen illusorisch, dass das Gesundheitswesen sich als einziger gesellschaftlicher Bereich aus der Entwicklung von Telekommunikationsverfahren ausklammern könnte. Wie in allen anderen Bereichen der Gesellschaft nehmen die Digitalisierung der lnformationsverarbeitung und die elektronische Speicherung in der Medizin an Bedeutung zu und lassen sich nicht mehr rückgängig machen.
Dieser Prozess bringt neben den Chancen aber auch Risiken mit sich. Die elektronische Gesundheitskarte kann allerdings in einem Teil von Fragen die Bewältigung der Probleme gegenüber der heutigen Situation des Umgangs mit Informationen aus dem Behandlungsprozess eher erleichtern.
Im Einsatz eines sicherstmöglichen Kryptografieschlüssels liegt der beste und möglicherweise sogar einzige Schutz einer ungestörten dualen Patient-Arzt-Beziehung in diesem Kontext.
Nur mit einem sicherstmöglichen Kryptografieschlüssel lässt sich erreichen, dass nur der individuelle Patient und der jeweilige Arzt gemeinsam einen Zugriff auf Daten unabhängig von dem jeweiligen Speicherort nehmen können. Auch Daten beispielsweise auf einem Patientenstick könnten so vor dem Zugriff unbefugter Dritter und potenzieller missbräuchlicher Nutzung geschützt werden.
Deshalb muss der Schwerpunkt des ärztlichen Engagements in der kritischen Begleitung des Gesundheitskartenprojekts darauf konzentriert werden, für einen sicheren Kryptografieschlüssel mit offenem Source-Code zu sorgen. Angesichts der bereits eingetretenen Entwicklung elektronischer Datenkommunikation ist die Etablierung einer sicheren elektronischen Infrastruktur für die Anwendung im Gesundheitswesen unerlässlich.
Außerdem muss von vornherein und auf Dauer den von der zentralisierten Speicherung von Patientendaten ausgehenden Gefahren entgegengewirkt werden. Denn der einmal ausgelöste digitale Umlauf vertraulicher Patientendaten ist, im Gegensatz zu klassischen Papierakten, nicht mehr rückgängig zu machen. Dies erfordert über technische Schutzmaßnahmen hinaus auch einen systematischen strafrechtlichen Schutz digital gespeicherter Patientendaten. Die regelmäßige unabhängige Kontrolle solcher Systeme auf die Datenschutzrichtlinie für elektronische Kommunikation muss öffentlich durch die Betreiber dargestellt werden.
Im Übrigen kann es nicht sein, dass die deutlichen Kosten der Einführung und des Unterhalts der Systeme im starken Maß auf die Ärzte abgewälzt werden anstatt auf den Verursacher.
Der Deutsche Ärztetag fordert für alle EDV-Projekte im Gesundheitswesen
– die strikte Einhaltung der Grundsätze des Datenschutzes und der Datensicherheit sowie einer soliden Finanzierungsstruktur
– eine einfache Handhabung mit Rücksicht auf den beruflichen Alltag der Ärztinnen und Ärzte.

Elektronische Gesundheitskarte (eGK)
Die vom Gesetzgeber vorgesehene flächendeckende Einführung der Telematik im Gesundheitswesen, insbesondere das Projekt „Elektronische Gesundheitskarte“, sind seit dem ablehnenden Votum des 110. Deutschen Ärztetags 2007 in Münster Gegenstand intensiver Auseinandersetzungen innerhalb der Ärzteschaft und in großen Teilen der Bevölkerung. Dabei werden die Risiken und Gefahren für eine Medizin, die sich am Wohl des Patienten orientiert, immer deutlicher erkennbar.
Es ist zu begrüßen, dass dies auch in der Vorlage des Vorstands der Bundes­ärzte­kammer durch die darin aufgestellten Forderungen und Bedingungen zum Ausdruck kommt. An dem vom Gesetzgeber vorgesehenen Konzept und seinem konkreten Vorgehen hat sich jedoch nichts geändert, deshalb gelten die auf dem 110. Deutschen Ärztetag 2007 in Münster vorgebrachten Argumente gegen die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte uneingeschränkt weiter; sie sind durch die zwischenzeitlichen Pannen und Fehlschläge diverser Testphasen noch erhärtet und bestätigt worden.
Wir fordern deshalb, die Einführung einer bundesweit verpflichtenden Telematik-Plattform mit einer Onlineanbindung von mehr als 50 Berufsgruppen im Gesundheitswesen und bis zu zwei Millionen Zugriffsberechtigten im Interesse
– des Erhalts der ärztlichen Schweigepflicht
– einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Patienten und Ärzten
– der informationellen Selbstbestimmung der Bürger und
– der weiteren Funktionsfähigkeit der medizinischen Versorgung
konzeptionell weiterzuentwickeln und hierzu das Positionspapier zur Telematik als Grundlage zu nutzen.
Das Grundkonzept unseres ärztlichen Entscheidens und Handelns, bei dem der Mensch im Mittelpunkt steht, darf nicht zerstört werden durch eine Transformation der Humanmedizin und damit des Gesundheitswesens in eine renditeorientierte Dienstleistungsindustrie.
Wir meinen, dass die erheblichen gesundheitspolitischen und gesellschaftlichen Folgewirkungen dieses IT-Projekts eine Ausweitung der Debatte unabdingbar machen. Sie sollte gerade auch von Ärzten in die breitere Öffentlichkeit getragen werden, unter Einbeziehung der Patienten und Versicherten.
Wir sehen hier die Notwendigkeit, die ärztliche Fürsorgepflicht auf den Schutz der informationellen Selbstbestimmung der Patienten und des vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnisses zu erweitern.
Bisher schon entstandene Lösungen für eine elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen haben sich bedarfsgerecht entwickelt und sollten durch weitere dezentrale Alternativprojekte in der Hand der Versicherten unterstützt und gefördert werden.
Eine von den Kassen geplante Erstellung von „elektronischen Patientenakten“ mit Speicherung bei kommerziellen Provider-Diensten wird entschieden abgelehnt. Krankheitsdaten dürfen nicht zur Ware werden, von Kostenträgern gesteuerte Versorgung nach dem Vorbild der Managed-Care-Medizin der USA nicht zur weiteren Leistungsrationierung führen.
Das elektronische Rezept hat sich in Tests bereits als völlig untauglich erwiesen. Das Papierrezept soll weiter benutzt werden.
Die Erstellung von gerichteter Point-to-Point-Kommunikation mit ausreichendem Datenschutz zwischen unterschiedlichen behandelnden ärztlichen Einrichtungen wird befürwortet.
Der 111. Deutsche Ärztetag lehnt die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in der bisher vorgelegten Form ab, weil sie mit dem Grundvertrauen der Patienten in unser ärztliches Berufsethos nicht vereinbar ist und das bewährte Konzept von einer am Individuum und seiner individuellen Lebensgestaltung orientierten Humanmedizin in unserer Gesellschaft zerstört.

Positionen zum Einsatz von Telematik im Gesundheitswesen
Der 111. Deutsche Ärztetag beschließt mit großer Mehrheit die als Anlage 2 beigefügten „Positionen zum Einsatz von Telematik im Gesundheitswesen“.

Zusammenfassung
Ärztliche Sicht und Prinzipien
Die vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Arzt ist von grundlegender Bedeutung für eine gute Medizin und den Heilungserfolg als Ziel ärztlichen Handelns. Ihre Grundlagen sind die Kompetenz und Verschwiegenheit des Arztes, die Berücksichtigung der individuellen Belange, Werte und Einstellungen des Patienten und der verantwortungsbewusste Umgang mit Information und Kommunikation im Gesundheitswesen. Dem steht das zunehmende Interesse Dritter an Behandlungsdaten zum Zwecke der Steuerung des Behandlungsgeschehens entgegen. Trotz aller Veränderungen muss das Gespräch zwischen Patient und Arzt auch zukünftig im Mittelpunkt der Kommunikation im Gesundheitswesen stehen.
Telematik im Gesundheitswesen
Die sich verändernden Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens haben die zunehmende Nutzung elektronischer Informationstechnologien in Form einer sicheren, elektronischen Punkt-zu-Punkt-Kommunikation, elektronischer Patientenakten und neuer Formen der Überwachung des Gesundheitszustands von Patienten (Telemonitoring) zur Folge. Für einrichtungs- und sektorübergreifende Patientenakten bestehen keine allgemein anerkannten und technisch realisierten sowie rechtlich abschließend bewerteten Konzeptionen. Viele technische wie auch rechtliche Fragen sind noch ungeklärt. Die Nutzbarkeit des Telemonitorings wurde für verschiedene Erkrankungen gezeigt. Die Vielzahl von technischen Lösungen wirkt sich häufig als behindernd und kostspielig für die Anwender aus. Eine einheitliche Infrastruktur mit der Möglichkeit zur sicheren Netzanbindung und der für das Gesundheitswesen notwendigen Verfügbarkeit von Verschlüsselungs-, Authentifizierungs- und Signaturtechniken auf Basis von Chipkarten fehlt.
Anforderungen der Ärzteschaft
an den Einsatz von Telematik
Die Ärzteschaft steht den Möglichkeiten, die sich durch den Einsatz von Telematik in Form elektronischer Punkt-zu-Punkt-Kommunikation, einer elektronischen Patientenakte und des Telemonitorings bei Patienten mit chronischen Erkrankungen ergeben, aufgeschlossen gegenüber. Unabdingbare Vorrausetzung für die Nutzung telematischer Verfahren in der Medizin ist der Schutz der sensiblen Patientendaten vor dem Zugriff Dritter. Neben dem rechtlichen Schutz ist auch der dauerhaft wirksame technische Schutz der Daten vor einem Zugriff durch Kostenträger, den Staat oder andere „Dritte“ zu gewährleisten. Für den Aufbau einer sicheren Kommunikationsinfrastruktur muss sich der Staat auf die Schaffung sicherer rechtlicher Rahmenbedingungen für die elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen beschränken. Die Entscheidung über die Einführung und den Einsatz telematischer Behandlungsverfahren für Patienten und Ärzte muss freiwillig sein. Die Auswirkungen des Einsatzes von Telematik im Gesundheitswesen auf die Patient-Arzt-Beziehung müssen verstärkt wissenschaftlich untersucht werden.
Prüfsteine für die elektronische Gesundheitskarte nach § 291a SGB V
Der Deutsche Ärztetag erhebt folgende Forderungen für die Neukonzeption des Projekts:
- Medizinische Daten sind so zu schützen, dass auch ggf. erfolgende Änderungen der Zugriffsrechte unwirksam bleiben.
- Erprobung von Speichermedien in der Hand des Patienten wie auch anderer Alternativen zur Datenspeicherung auf zentralen Servern
- Umfassende Evaluation und öffentliche Bereitstellung der Ergebnisse vor der flächendeckenden Einführung
- Erstellung und Veröffentlichung eines Sicherheitsgutachtens durch unabhängige Experten vor der flächendeckenden Einführung
- Freiwillige Entscheidung der Ärzte über die Nutzung der neuen Funktionen der elektroni-schen Gesundheitskarte und die Onlineanbindung.
- Freiwillige Entscheidung von Ärzten und Patienten über die Nutzung von elektronischen Patientenakten
- Wenn Ärzten kein nachweisbarer ökonomischer Nutzen entsteht, sind die Kosten umfas-send durch den jeweiligen Nutznießer zu vergüten.
- Keine Einführung des elektronischen Rezepts
- Die Notfalldaten sind durch eine auf dem Chip der elektronischen Gesundheitskarte zu speichernde „Klinische Basisinformation“ zu ersetzen.
- Der sichere elektronische Arztbrief muss allen Ärzten mit Beginn der Onlinephase zur freiwilligen Nutzung zur Verfügung stehen.
- Die Konzepte für Arzneimitteldokumentation und elektronische Patientenakte sind neu aufzusetzen.
Die Ärzteschaft macht ihr Mitwirken in der Gematik GmbH und an den Tests in den Regionen von der Beachtung der von ihr formulierten Prüfsteine und Positionen zum Einsatz der Telematik im Gesundheitswesen abhängig.

1 Informations- und Kommunikationstechnologien (Telematik) im Gesundheitswesen
Telematik im Gesundheitswesen hat in den verschiedensten Bereichen in ihrer Tragweite heute noch nicht abschließend erkenn- und abschätzbare Auswirkungen auf die Arbeitsweise von Ärzten und ihre Beziehungen zu den Patienten. Vertraulichkeit sensibler Patientendaten ist durch möglichen Datenmissbrauch gefährdet. Mit der Standardisierung beim Einsatz von IT droht eine „Durchnormierte“ Medizin. Es stellen sich neue, zu klärende Rechtsfragen sowie Probleme einer ungleichen und daher auszugleichenden Verteilung von Kosten und Nutzen zwischen den Leistungserbringern und Kostenträgern. Weiterhin wird es zu Veränderungen der Arbeitsabläufe in der Patientenvorsorgung kommen.
Mit dem vorliegenden Dokument legt die deutsche Ärzteschaft ihre Positionen zur Telematik im Gesundheitswesen vor und formuliert damit die Prüfsteine für ihren Einsatz. Diese gelten insbesondere auch für das von staatlicher Seite initiierte Projekt der Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte und einer Tele­ma­tik­infra­struk­tur nach den §§ 291a und b SGB V.

2 Ärztliche Sicht und Prinzipien
Die vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Arzt ist von grundlegender Bedeutung für eine gute Medizin und den Heilungserfolg als Ziel ärztlichen Handelns.
Grundlagen sind die Kompetenz und Verschwiegenheit des Arztes, die Berücksichtigung der individuellen Belange, Werte und Einstellungen des Patienten und der verantwortungsbewusste Umgang mit Information und Kommunikation im Gesundheitswesen. Dem steht das zunehmende Interesse Dritter an Behandlungsdaten zum Zwecke der Steuerung des Behandlungsgeschehens entgegen.
Trotz aller Veränderungen muss das Gespräch zwischen Patient und Arzt auch zukünftig im Mittelpunkt der Kommunikation im Gesundheitswesen stehen.
Das Erfolgskriterium guter Medizin ist eine funktionierende, durch Vertrauen geprägte Beziehung zwischen Patient und Arzt. Die Einführung und verstärkte Nutzung von elektronischer Kommunikation und Telematik im Gesundheitswesen dürfen diese Vertrauensbeziehung nicht gefährden. Die Prinzipien ärztlicher Tätigkeit müssen unverändert Bestand haben. Die Grundlagen eines dem Wohl des Patienten verpflichteten ärztlichen Handelns dürfen keine Einengung erfahren.
Gute Medizin ist kein Industrieprodukt, dessen Qualität durch unreflektierte Wiederholung schematisierter diagnostischer und therapeutischer Leistungen gesichert werden kann. Die Qualität der erbrachten Leistungen wird vielmehr maßgeblich bestimmt von der Interaktion zwischen Patient und Arzt. Die Rolle des Patienten reicht dabei von der des informierten und kritischen Versicherten bis hin zu der des Schwerkranken, dessen Autonomie und Entscheidungsfreiheit stark eingeschränkt ist.

2.1 Vertraulichkeit – Grundlage für Vertrauen zwischen Patient und Arzt
Vertrauen zwischen Patient und Arzt kann nur auf der Grundlage der Gewissheit des Patienten entstehen, dass der Arzt die Informationen, von denen er im Rahmen der Behandlung Kenntnis erlangt, vertraulich behandelt und diese nur demjenigen zur Kenntnis bringt, dem sie nach dem Willen des Patienten zugänglich gemacht werden sollen. Auch wenn Patienten und Ärzte grundsätzlich verbesserte Informationsflüsse im Gesundheitswesen befürworten und sich davon Chancen für eine verbesserte Behandlung erhoffen, zeigen alle Untersuchungen, dass nicht nur Ärzte, sondern auch Patienten der Vertraulichkeit ihrer sensibelsten und persönlichsten Daten uneingeschränkt höchste Priorität einräumen.
Vor dem Hintergrund eines stetig zunehmenden Interesses Dritter an Behandlungsdaten muss hinter der Forderung nach Transparenz allzu oft weniger der Wunsch nach Förderung der Patientenautonomie oder verbesserter Versorgung als vielmehr der Wunsch nach dem gläsernen Patienten wie auch dem gläsernen Arzt – letztlich also einer gläsernen Patient-Arzt-Beziehung – zum Zwecke der Steuerung des Behandlungsgeschehens vermutet wer-den. Eine so verstandene Transparenz wird von der Ärzteschaft strikt abgelehnt. Die Ärzteschaft begrüßt daher ausdrücklich das Urteil des Bundesverfassungsgerichtes vom 27. Februar 2008, mit dem festgestellt wurde, dass das allgemeine Persönlichkeitsrecht das Grundrecht auf Gewährleistung der Vertraulichkeit und Integrität informationstechnischer Systeme umfasst.

2.2 Therapiefreiheit – Voraussetzung für den Erfolg ärztlichen Handelns
Die Therapiefreiheit von Patient und Arzt, die der Individualität des Patienten in seiner spezifischen Situation angemessen ist, ist unabdingbare Voraussetzung für den Erfolg ärztlicher Tätigkeit. Vom Gesetzgeber in den letzten Jahren über das Sozialgesetzbuch durchgesetzte Maßnahmen zur Steigerung der Behandlungsqualität gehen meist nicht nur mit der Erfas-sung und Sammlung großer Datenmengen einher, sondern erweisen sich in der Realität meist allenfalls als Werkzeuge zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung, die sich dann als verdeckte Rationierung von Leistungen auswirkt.

2.3 Gespräch zwischen Patient und Arzt – Mittelpunkt der Kommunikation im Gesundheitswesen
Das ärztliche Gespräch dient nicht nur dem Aufbau der Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Arzt. Anamnese und körperliche Untersuchung bleiben auch unter den Bedingungen einer hoch technisierten und konsequent an wissenschaftlichen Erkenntnissen orientierten Medizin die wichtigsten Informationsquellen des Arztes. Ärztliche Tätigkeit ist es, alle Informationsquellen im Kontext des erworbenen Wissens und Könnens und unter Beachtung der Präferenzen des Patienten zu bewerten, zu gewichten und einzuordnen. Ein Mehr an Information führt keineswegs auch zu einem Mehr an Wissen oder gar automatisch zur Verbesserung der Grundlagen für die zu treffenden Entscheidungen.
Ärztliche Erfahrungen im Umgang mit zusätzlichen Informationsquellen zeigen, dass gut strukturierte Informationen, insbesondere zu Sachverhalten, die der Patient im Detail oft nur unzureichend wiedergeben kann, geeignet sind, das Gespräch und die körperliche Untersuchung sinnvoll zu ergänzen. Der Wunsch von Patienten, dass solche Informationen gerade dann zur Verfügung stehen, wenn Patienten an verschiedenen Stellen des Gesundheitswesens behandelt werden, wird von der Ärzteschaft anerkannt. Eine unübersichtliche Datensammlung kann allerdings zu einer Klärung der wirklich notwendigen Maßnahmen im Sinne der Heilung des Patienten oft nur wenig beitragen.
Ärzte sind durch geeignete Maßnahmen bereits in der Ausbildung und kontinuierlich in der Fortbildung zu befähigen, medizinische Telematik ein- und umzusetzen, kritisch zu begleiten, zu evaluieren und gegenüber Kollegen und Patienten zu kommunizieren.

3 Anwendungsgebiete und Rahmenbedingungen für Telematik
Die sich verändernden Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens haben die zunehmende Nutzung elektronischer Informationstechnologien in Form einer sicheren, elektronischen Punkt-zu-Punkt-Kommunikation, elektronischer Patientenakten und neuer Formen der Überwachung des Gesundheitszustandes von Patienten (Telemonitoring) zur Folge.
Für einrichtungs- und sektorübergreifende Patientenakten bestehen keine allgemein anerkannten und technisch realisierten sowie rechtlich abschließend bewerteten Konzeptionen. Viele technische wie auch rechtliche Fragen sind noch ungeklärt. Die Nutzbarkeit des Telemonitorings wurde für verschiedene Erkrankungen gezeigt.
Die Vielzahl von technischen Lösungen wirkt sich häufig als behindernd und kostspielig für die Anwender aus. Eine einheitliche Infrastruktur mit der Möglichkeit zur sicheren Netzanbindung und der für das Gesundheitswesen notwendigen Verfügbarkeit von Verschlüsselungs-, Authentifizierungs- und Signaturtechniken auf Basis von Chipkarten fehlt.

Durch gesetzgeberische Maßnahmen der vergangenen Jahre wie auch durch geänderte Rahmenbedingungen (z. B. medizinischer Fortschritt, demografischer Wandel) ist die ärztliche Tätigkeit starken Veränderungen unterworfen.
Neue Versorgungsformen (z. B. integrierte Versorgungsstrukturen, Ärztenetze, ortsübergreifende Praxen) und zunehmende Anforderungen an die Dokumentation erfordern den Einsatz von elektronischer Datenverarbeitung und eine elektronische Vernetzung. Die neuen Aufgaben sind mit den herkömmlichen Methoden der Informationsübermittlung (Brief, Fax, Telefon) nicht oder nur noch unter erheblichen Schwierigkeiten effektiv zu bewältigen. Auch diese Kommunikationsformen (insbesondere der Faxversand) bergen Sicherheitsrisiken.
Einer direkt adressierten1, interkollegialen, elektronischen Kommunikation als Ersatz oder auch Ergänzung für herkömmliche Übermittlungsformen (z. B. in Form des „Elektronischen Arztbriefs“) sowie einer patientenbezogenen, einrichtungs- und sektor-
übergreifenden Kommunikation und Dokumentation („Elektronische Patientenakte“) gilt das besondere Interesse der Ärzteschaft.
Neue Formen der Überwachung des Gesundheitszustandes von Patienten mit chronischen Erkrankungen durch Telemonitoring stellen eher eine neue Art der Patientenversorgung als eine neue Kommunikationsform dar.

3.1 Anwendungsgebiete
3.1.1. Punkt-zu-Punkt-Kommunikation (Elektronischer Arztbrief)
Eine als Punkt-zu-Punkt-Kommunikation bezeichnete, direkt adressierte, elektronische Kommunikation erfolgt an vielen Stellen im Gesundheitswesen bereits heute, z. B. in Form des elektronischen Arztbriefs. Die Etablierung sicherer Kommunikationsinfrastrukturen erweist sich jedoch für alle Partner immer wieder als ein Problem. Es fehlen allgemein aner-kannte und zertifizierte Sicherheitslösungen für die Anbindung an das Internet bei unterschiedlichster IT-Ausstattung der Beteiligten.
Obwohl die benötigten Sicherheits- und Kommunikationstechnologien bereits seit über zehn Jahren verfügbar sind und gesetzliche Rahmenbedingungen2 für den rechtssicheren elektronischen Austausch von Dokumenten existieren, konnte bisher – auch seitens der Industrie – kein einheitlicher Standard für eine im deutschen Gesundheitswesen nutzbare Lösung für eine sichere, elektronische Punkt-zu-Punkt-Kommunikation etabliert werden.

3.1.2 Elektronische Patientenakten
Bei den im Gesundheitswesen immer häufiger nur noch elektronisch vorliegenden Informationen stellt die Verwendung von Papier zunehmend – nicht nur aufgrund der Medienbrüche – eine Hürde dar. Viele Versorgungsstrukturen schaffen bereits eigene elektronische Lösungen für sogenannte Netzakten oder ähnliche Anwendungen (vgl. Projekt elektronische Fallakte der Krankenhäuser oder Gesundheitsakten gem. § 68 SGB V).
Elektronische Kommunikations- und Speichermedien bieten prinzipiell die Möglichkeit, patientenbezogene einrichtungs- und sektorübergreifende Formen der elektronischen Dokumentation aller einen Patienten betreffenden medizinischen Informationen zu realisieren. Diese sogenannte elektronische Patientenakte oder eine Teillösung (wie z. B. der Not­fall­daten­satz oder die Arzneimitteldokumentation) kann grundsätzlich nach drei verschiedenen Konzepten erfolgen:
1. Die (verschlüsselten) Daten sind in einer „zentralen“ Infrastruktur abgelegt und werden mit Zustimmung des Patienten von Ärzten bei der Behandlung abgerufen oder
2. Ärzte und andere Leistungserbringer öffnen ihre technischen Systeme mit Zustimmung des Patienten für den Zugriff durch andere berechtigte Ärzte oder
3. Die Patienten (als „Herren ihrer Daten“) tragen die Daten auf einem Speichermedium bei sich. Berechtigte Ärzte können mit Zustimmung des Patienten diese im Behandlungsfall von dem Speichermedium auslesen.
Für die Realisierung elektronischer Patientenakten hat sich bisher weder international noch in Deutschland ein Standard etabliert. Es existieren unterschiedlichste Konzepte, die sowohl ausgehend von eher theoretisch-wissenschaftlichen Überlegungen als auch aus der Weiterentwicklung von kommerziellen Lösungen entstanden sind.
Im Hinblick auf die rechtlichen Rahmenbedingungen bestehen noch große Unsicherheiten bezogen auf die durch elektronische Patientenakten potenziell drohende Informationsüberflutung und die Problematik einer umfassenden Würdigung dieser Informationen durch Ärzte. Der Einsatz elektronischer Patientenakten durch Industrieunternehmen oder Krankenkassen wirft darüber hinaus noch zu klärende Fragen zur Einsichtnahme oder sogar weitergehenden Nutzung der Daten durch diese Anbieter oder gar Dritte auf.

3.1.3 Telemonitoring
Die kontinuierliche oder periodische Überwachung von Vitalparametern, wie z. B. EKG oder Körpergewicht bei Patienten in deren häuslichem Umfeld (Telemonitoring), befindet sich zunehmend im klinischen Einsatz. Die technische Einsatzfähigkeit der Systeme wurde für verschiedene Erkrankungen gezeigt. Insbesondere im Bereich der Kardiologie gibt es deutliche Hinweise auf Vorteile des Telemonitorings aus medizinischer aber auch aus ökonomischer Sicht, z. B. durch die Verringerung der (Re-)Hospitalisierungsrate. Die größere Unabhängigkeit der Patienten von medizinischen Versorgungseinrichtungen legt eine Verbesserung der Lebensqualität nahe.

3.2 Technisch-organisatorische Rahmenbedingungen
3.2.1 Standardisierung
Der Einsatz elektronischer Kommunikation und Dokumentation macht eine weitere Standardisierung sowohl der verwendeten technischen Lösungen als auch der jeweils übermittelten Inhalte notwendig. Das deutsche Gesundheitswesen ist geprägt durch eine unübersehbare Zahl an Lösungen, die die elektronische Kommunikation unterschiedlicher Partner stark erschwert. Das Fehlen von einheitlichen Standards wirkt sich häufig als behindernd und für die Anwender kostspielig aus. Auch von der Industrie betriebene Standardisierungsprojekte waren bisher nicht erfolgreich.

3.2.2 Absicherung elektronischer
Kommunikation
Die sichere, elektronische Punkt-zu-Punkt-Kommunikation, der Aufbau und die Nutzung einrichtungsübergreifender elektronischer Patientenakten und auch der Einsatz von Telemonitoring-Verfahren in der Medizin setzen eine sichere Übertragung und Speicherung von Daten voraus. Aus technischer und datenschutzrechtlicher Sicht ist eine Absicherung von Patientendaten, die sich außerhalb der physischen Verfügbarkeit von Patienten oder Ärzten und anderen Leistungserbringern befinden, nur mit Verfahren der Verschlüsselung (Kryptografie) zu gewährleisten. Diese Voraussetzungen sind bei Nutzung des sogenannten freien Internet nicht gegeben. Die Konzepte machen jedoch erhebliche organisatorische wie auch technische Anstrengungen insbesondere dann erforderlich, wenn die Sicherheit der Daten auf (lebens-)lange Sicht gewährleistet sein muss. Technische und organisatorische Grundsatzfragen sind bisher noch ungeklärt.
Sicheres Kommunikationsnetz
für das Gesundheitswesen
Der elektronische Austausch medizinischer Daten setzt für die Anwender die Möglichkeit zur sicheren Netzanbindung durch sichere Anbieter voraus, die besonderen Anforderungen genügen. Durch eine solche Anbindung muss insbesondere verhindert werden, dass die auf den Systemen der Anwender liegenden Daten von Dritten eingesehenen oder sogar manipuliert werden. In Deutschland fehlen für das Gesundheitswesen bisher allerdings detaillierte technische Vorgaben wie auch Zertifizierungsverfahren durch staatliche Genehmigungsbehörden wie das Bundesamt für die Sicherheit in der Informationstechnik (BSI).
Elektronische Verschlüsselung,
Authentifizierung und Signatur
Unabhängig von der sicheren Anbindung an Netzinfrastrukturen muss beim elektronischen Austausch medizinischer Daten sichergestellt werden, dass diese ausschließlich von einem berechtigten Empfänger gelesen werden können. Weiterhin müssen beim Zugriff auf elektronische Patientenakten oder der Anmeldung in einem Datennetz Personen eindeutig identifizierbar sein und ihre Zugriffsberechtigung nachweisen können (Authentifizierung). Nutzernamen und Passworte sind nach einhelliger Auffassung von Datenschützern und IT-Sicherheitsexperten nicht geeignet, das notwendige, sehr hohe Schutzniveau für medizinische Daten zu gewährleisten. Auch sogenannte qualifizierte elektronische Signaturen3, die es – vergleichbar zur Unterschrift auf dem Papier – ermöglichen, elektronische Dokumente beweisbar und rechtssicher zu „unterschreiben“, werden bisher im Gesundheitswesen kaum genutzt.
Die Aufgaben der elektronischen Verschlüsselung, Authentifizierung und Signatur sind auf dem für das Gesundheitswesen zu fordernden hohen Sicherheitsniveau an die Verwendung von Kryptoprozessorchipkarten geknüpft. Das bedeutet, dass zur langfristigen sicheren Etablierung von elektronischer Datenverarbeitung im Gesundheitswesen eine Ausstattung mit solchen Werkzeugen unumgänglich ist, wie dies der 110. Deutschen Ärztetag 2007 für die Ärzte in Form des elektronischen Arztausweises bestätigt hat.

4 Anforderungen der Ärzteschaft an den Einsatz von Telematik im Gesundheitswesen
Die Ärzteschaft steht den Möglichkeiten, die sich durch den Einsatz von Telematik in Form elektronischer Punkt-zu-Punkt-Kommunikation, einer elektronischen Patientenakte und des Telemonitorings bei Patienten mit chronischen Erkrankungen ergeben, aufgeschlossen gegenüber. Unabdingbare Vorrausetzung für die Nutzung telematischer Verfahren in der Medizin ist der Schutz der sensiblen Patientendaten vor dem Zugriff Dritter. Neben dem rechtlichen Schutz ist auch der dauerhaft wirksame technische Schutz der Daten vor einem Zugriff durch Kostenträger, den Staat oder andere „Dritte“ zu gewährleisten. Für den Aufbau einer sicheren Kommunikationsinfrastruktur muss sich der Staat auf die Schaffung sicherer rechtlicher Rahmenbedingungen für die elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen beschränken. Die Entscheidung über die Einführung und den Einsatz telematischer Behandlungsverfahren für Patienten und Ärzte muss freiwillig sein. Die Auswirkungen des Einsatzes von Telematik im Gesundheitswesen auf die Patient-Arzt-Beziehung müssen verstärkt wissenschaftlich untersucht werden.

Telematik im Gesundheitswesen ist kein Selbstzweck. Maßstab für die Bewertung der neuen Technologien aus ärztlicher Sicht muss der Nutzen für den Patienten und seine medizinische Versorgung sein.

4.1 Möglicher Nutzen für die Patientenversorgung
Die Ärzteschaft stellt fest, dass die Telematik eine Vielzahl neuer Chancen zur Verbesserung des Informationsaustausches zwischen den Sektoren und den sich immer stärker spezialisierenden Leistungsbereichen des Gesundheitswesens eröffnet.
Die sichere elektronische Punkt-zu-Punkt-Kommunikation und der Aufbau der benötigten Infrastruktur, die allen Behandlungseinrichtungen deren hoch verfügbare, kostengünstige, sichere und benutzerfreundliche Nutzung ermöglicht, wird von der Ärzteschaft begrüßt. Der verstärkte Einsatz elektronischer Kommunikation sowie einrichtungs- und sektorübergreifender elektronischer Patientenakten können im Behandlungsfall dazu beitragen, die oft zeitraubende Beschaffung von Vorinformationen zu vereinfachen und zu beschleunigen. In einer durch Mobilität geprägten Gesellschaft und einem zunehmend durch Hochspezialisierung gekennzeichneten Gesundheitswesen können sich Ärzten neue Möglichkeiten eröffnen, auf die bereits an anderen Stellen vorhandenen Daten eines Patienten zuzugreifen. Dies kann von besonderem Wert bei der Behandlung von Patienten mit seltenen Erkrankungen sein.
Der Erfolg des Einsatzes von elektronischen Patientenakten hängt von den Rahmenbedingungen der Einführung ab. Das Digitalisieren und Verfügbarmachen medizinischer Daten gewährleistet alleine noch keine Verbesserung der medizinischen Versorgung. Untersuchungen zeigen, dass unter enger Einbeziehung der Anwender und zugeschnitten auf die in verschiedenen Versorgungsbereichen bestehenden Anforderungen zunächst mit einfachen, übersichtlichen Lösungen gearbeitet werden muss, die stufenweise geplant, getestet und erweitert werden müssen4.
Besonders im Bereich der Arzneimitteltherapie können sich durch eine sinnvoll gestaltete Dokumentation der von unterschiedlichen Ärzten verordneten und der vom Patienten selbst eingenommenen Arzneimittel verbesserte Möglichkeiten ergeben, potenzielle Wechselwirkungen auszuschließen, notwendige Dosisanpassungen zu erkennen und damit unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu vermeiden.
Das Telemonitoring bietet aus Sicht der Ärzteschaft verbesserte Möglichkeiten zur Behandlung chronischer Erkrankungen. Durch seinen Einsatz kann Patienten eine größere Mobilität ermöglicht und diese auch in höherem Lebensalter länger erhalten bleiben. Die Verschlimmerung bestimmter chronischer Erkrankungen kann früher erkannt und dadurch wirksamer behandelt werden und die Zahl und Dauer stationärer Aufenthalte verringert werden.

4.2 Mögliche Risiken für die Patientenversorgung
Dem potenziellen Nutzen der Telematik stehen erhebliche Risiken gegenüber. Besondere Risiken bestehen für die Bewahrung der durch Vertrauen und Vertraulichkeit geprägten Patient-Arzt-Beziehung, für die Patientenautonomie und für die ärztliche Therapiefreiheit als Voraussetzungen für eine individuelle und an den jeweiligen Bedürfnissen des Patienten ausgerichtete Diagnostik, Therapie und Beratung sowie für den sorgsamen und verantwortungsbewuss-ten Umgang mit den knappen finanziellen Ressourcen des Gesundheitswesens. Daher muss eine maßvolle und schrittweise Einführung der Telematik unter geordneten Rahmenbedingungen ermöglicht werden.

4.2.1 Sicherheit und Schutz vor Datenmissbrauch
Die Ärzteschaft stellt fest, dass die große Zahl unterschiedlicher, heute von der Industrie den Ärzten und Einrichtungen des Gesundheitswesens angebotenen Lösungen ein potenzielles Risiko für die Sicherheit von Patientendaten auf den Systemen der Anwender wie auch auf den elektronischen Transportwegen und den ggf. eingesetzten zentralen Diensten darstellt. Die Anbindung von Einrichtungen des Gesundheitswesens an elektronische Kommunikationsnetze setzt die Schaffung einer einheitlichen und sicheren Infrastruktur voraus, deren Aufbau von der Ärzteschaft grundsätzlich begrüßt wird. Die Ärztekammern werden das Projekt elektronischer Arztausweis weiter vorantreiben und fordern staatliche Genehmigungsbehörden und die Industrie auf, zeitnah dessen Einsatz auf Grundlage der von den Leistungs-trägern im Gesundheitswesen entwickelten technischen Spezifikationen zu ermöglichen.
Die Ärzteschaft stellt mit Sorge fest, dass weltweit tätige IT-Unternehmen aber auch Kran­ken­ver­siche­rungen angekündigt oder bereits begonnen haben, elektronische Patientenakten zu schaffen. Der Aufbau solcher Strukturen erfolgt häufig unter nicht klar erkennbaren datenschutzrechtlichen Bedingungen und teilweise nicht optimaler technischer Absicherung, zum Teil mit dem erklärten Ziel, die Daten der Patienten kommerziell verwerten zu wollen. Die Ärzteschaft stellt sich im Interesse der Patienten entschieden gegen solche Bestrebungen seitens der Industrie und auch der Kostenträger im Gesundheitswesen. Versuche der Kostenträger, an medizinische Daten ihrer Versicherten – z. B. im Rahmen der Finanzierung von Gesundheitskaten nach § 68 SGB V – zu gelangen, dürfen gesetzlich nicht zulässig sein.
Für den Aufbau elektronischer Patientenakten ist ein sicherer rechtlicher Rahmen zu schaffen und sind vonseiten der Industrie sichere technische Lösungen anzubieten, die sich nicht nur auf die im Rahmen der SGB V zu schaffenden Lösungen beschränken. Eine Nutzung der Patientendaten durch Kostenträger, staatliche Stellen, Industrieunternehmen oder andere „Dritte“ muss gesetzlich verhindert und technisch sicher und dauerhaft ausgeschlossen werden. Weder eine angeblich mangelnde Wirtschaftlichkeit des Gesundheitswesens noch die mögliche Gefährdung der inneren Sicherheit dürfen als Argumente missbraucht werden, um den Zugriff auf die Daten nachträglich zu „legalisieren“.
Die Lösungen für elektronische Patienten- und Gesundheitsakten müssen so gestaltet sein, dass alle technischen Alternativen der Speicherung von Patientendaten geprüft und, wenn praktikabel, auch angeboten werden. Patienten und Ärzten muss ermöglicht werden, auch Lösungen zur Nutzung von Datenträgern in der Hand des Patienten zu erproben und ggf. einzusetzen.

4.2.2 Auswirkungen der Telematik auf die Patient-Arzt-Beziehung
Durch den Einsatz von Telematik sind erhebliche Auswirkungen auf die Patient-Arzt-Beziehung zu erwarten.
Die Entscheidung darüber, ob der Einsatz von Telematik geeignet ist, Nutzen für einen Patienten zu stiften und die Behandlung des Arztes zu unterstützen, hängt daher von vielfältigen, häufig nur in der individuellen Behandlungssituation gemeinsam von Patient und Arzt bewertbaren Faktoren ab. Der Einsatz von Telematik ist weder für jeden Patienten, noch für jede Behandlungssituation, noch für jedes Fachgebiet der Medizin gleichermaßen geeignet und muss daher für Patienten wie auch für Ärzte freiwillig sein.
Gerade der Einsatz elektronischer Patientenakten kann unter bestimmten Voraussetzungen für Diagnose und Therapie hilfreich sein. Er nützt dem Patienten aber nicht in allen Fällen. Es bestehen große Unsicherheiten hinsichtlich der potenziell drohenden Informationsüberflutung und der notwendigen umfassenden Würdigung dieser Informationen durch Ärzte. Verschärft werden die Probleme durch das in der Mehrzahl der Konzepte realisierte „Löschrecht“ des Patienten wie auch der Tatsache, dass eine elektronische Patientenakte von mehreren Ärzten geführt wird. Potenziell entstehen unklare Verantwortlichkeiten. Einmal festgelegte Diagnosen können nur schwerer revidiert werden. Die vorgenannten Unsicherheiten finden ihren Niederschlag nicht zuletzt in vielen haftungsrechtlichen Fragen, deren Klärung unabdingbar ist.
Die Ärzteschaft stellt fest, dass unter dem großen ökonomischen Druck im Gesundheitswesen Tendenzen zu einer immer weiter um sich greifenden Standardisierung und Industrialisierung der ärztlichen Tätigkeit erkennbar sind. Die Nutzung von IT ist in besonderem Maß geeignet, solchen Tendenzen zusätzlich Vorschub zu leisten. Der Einsatz von Telematik darf daher nicht zu einer Einschränkung des Anspruchs der Patienten auf eine angemessene und individuelle Behandlung führen, indem mit technischen Verfahren z. B. Behandlungsleitlinien zwingend durchgesetzt und so ärztliches Entscheiden und Handeln durch das Abarbeiten von Algorithmen ersetzt werden.
Für das Telemonitoring besteht aufgrund möglicher Kosteneinsparungen und des in diesem Bereich stark ausgeprägten Engagements kommerzieller Anbieter die Gefahr, dass Patienten zukünftig verstärkt aus ökonomischen Gründen gedrängt werden, das Telemonitoring als Verfahren zu akzeptieren. Auch wenn das Telemonitoring chronisch erkrankten Menschen in vielen Fällen eine größere Unabhängigkeit ermöglichen kann, macht die damit verbundene Kontrolle die Ambivalenz der neuen Technologie deutlich. Die Ärzteschaft fordert daher, dass gerade für den Einsatz von Technologien, die dem Bereich der Intensiv- und Notfallmedizin entstammen und klassisch der Überwachung akut lebensbedrohlich erkrankter und häufig bewusstloser Patienten dienen, die Wahrung der Entscheidungshoheit von Patienten gemeinsam mit ihren behandelnden Ärzten zu gewährleisten ist. Patienten, die Telemonitoring ablehnen, darf aus ihrer Ablehnung dieser Behandlungsmethode kein Nachteil erwachsen. Gemeinsame und individuelle Entscheidungen von Patienten und Ärzten und nicht etwa vorwiegend ökonomische Erwägungen müssen daher Triebfeder der weiteren Entwicklung auch beim Telemonitoring sein.
Die Auswirkungen des Einsatzes von Informations- und Kommunikationstechnologien und auch von Telemonitoring-Verfahren auf die Patient-Arzt-Beziehung und in besonderem Maß auf die ärztliche Entscheidungsfindung sind bisher nur unzureichend untersucht. Die Ärzteschaft begrüßt und fordert daher die Förderung wissenschaftlicher Forschung im Bereich der Telematik im Gesundheitswesen und der Telemedizin. Sie unterstützt diese auch finanziell u. a. durch die Schwerpunktsetzung Telemonitoring im Rahmen der Förderinitiative Versorgungsforschung der Bundes­ärzte­kammer. Sie bekräftigt ihre Forderung, eine umfassende Evaluation von Telematikprojekten gerade auch unter den oben genannten Aspekten vorzunehmen, wobei die Kriterien einer solchen Evaluation vorher bekannt und festgelegt sein sollten.

4.2.3 Wirtschaftlichkeit des Einsatzes von Telematik
Alle Versorgungsbereiche des Gesundheitswesens sind unter den Bedingungen der sich stetig verschärfenden Finanzierungskrise darauf angewiesen, in hohem Maß auch unternehmerisch zu handeln. Bei der Bewertung, ob Telematik in der medizinischen Versorgung zum Einsatz kommen soll, müssen daher immer auch die jeweils spezifischen Rahmenbedingungen der ärztlichen Leistungserbringung unter Kosten- und Nutzengesichtspunkten berücksichtigt werden.
Weiterhin steht fest, dass sich die durch den Einsatz von Telematik erhofften Verbesserungen in der Versorgung nicht allein durch Technologie werden verwirklichen lassen. Einführung und Einsatz erfordern Zeit der Ärzte und der Angehörigen anderer Gesundheitsberufe. Dieser zusätzliche Zeitaufwand ist angemessen zu vergüten. Vor der Einführung ist die Kostenfrage für Investitionen und Betriebskosten abschließend zu regeln.
Vor diesem Hintergrund kann nur die für die einzelnen Versorgungsbereiche jeweils unter spezifischer Abwägung von Kosten und Nutzen freiwillige und nach eigener Überzeugung erfolgende Nutzung von Telematik die Gewähr dafür bieten, dass ein auch unter Kostenaspekten für das Gesamtsystem verantwortungsvoller Einsatz erfolgt und die Verschwendung dringend benötigter finanzieller Ressourcen des Gesundheitswesens unterbleibt. Durch ein solches Vorgehen kann auch weitgehend gewährleistet werden, dass Investitionen und Betriebskosten, denen für den einzelnen Versorgungsbereich und dessen Leistungserbringer ggf. kein Nutzen gegenübersteht, durch den Nutznießer refinanziert werden.

5 Prüfsteine für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte nach § 291a SGB V
Die Ärzteschaft erkennt die Chancen des Projekts elektronische Gesundheitskarte für eine sichere elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen. Sie erhebt jedoch folgende Forderungen für eine Anpassung und Neukonzeption des Projekts:
- Medizinische Daten sind so zu schützen, dass auch ggf. erfolgende Änderungen der Zugriffsrechte unwirksam bleiben.
- Erprobung von Speichermedien in der Hand des Patienten wie auch anderer Alternativen zur Datenspeicherung auf zentralen Servern
- Umfassende Evaluation und öffentliche Bereitstellung der Ergebnisse vor der flächendeckenden Einführung
- Erstellung und Veröffentlichung eines Sicherheitsgutachtens durch unabhängige Experten vor der flächendeckenden Einführung
- Freiwillige Entscheidung der Ärzte über die Nutzung der neuen Funktionen der elektronischen Gesundheitskarte und die Online-anbindung
- Freiwillige Entscheidung von Ärzten und Patienten über die Nutzung von elektronischen Patientenakten
- Wenn Ärzten kein nachweisbarer ökonomischer Nutzen entsteht, sind die Kosten umfassend durch den jeweiligen Nutznießer zu vergüten
- Keine Einführungen des elektronischen Rezepts
- Die Notfalldaten sind durch eine auf dem Chip der elektronischen Gesundheitskarte zu speichernde „Klinische Basisinformation“ zu ersetzen.
- Der sichere elektronische Arztbrief muss allen Ärzten mit Beginn der Onlinephase zur freiwilligen Nutzung zur Verfügung stehen.
- Die Konzepte für Arzneimitteldokumentation und elektronische Patientenakte sind neu aufzusetzen.
Die Ärzteschaft macht ihr Mitwirken in der Gematik GmbH und an den Tests in den Regionen von der Beachtung der von ihr formulierten Prüfsteine und Positionen zum Einsatz der Telematik im Gesundheitswesen abhängig.

In Deutschland sollen auf Grundlage der §§ 291 a und b SGB V die elektronische Gesundheitskarte und eine einheitliche Tele­ma­tik­infra­struk­tur für das Gesundheitswesen eingeführt werden. Hierhin können Möglichkeiten für die Unterstützung heute bereits bestehender und von Ärzten genutzter Telematikanwendungen liegen. Die Ärzteschaft hat jedoch deutlich gemacht, dass sie das Projekt in der ursprünglich konzipierten Form ablehnt und dass seine Umsetzung nur unter bestimmten Bedingungen akzeptabel ist.

5.1 Keine Gefährdung sensibler Patientendaten
Die Kritik der Ärzteschaft richtet sich zu allererst gegen die mögliche Gefährdung sensibler Patientendaten und die damit drohende Zerstörung der Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Arzt. Es wird anerkannt, dass auf Basis der mit dem § 291a SGB V geschaffenen rechtlichen Grundlage ein missbräuchlicher Zugriff auf die Patientendaten dauerhaft ausgeschlossen werden soll. Vor dem Hintergrund der Bedrohung der ärztlichen Schweigepflicht durch das Telekommunikationsüberwachungsgesetz und auch anderer staatlicher Eingriffe in ursprünglich gesetzlich geschützte Datenbestände (z. B. im Bereich des Steuer- und Finanzwesens sowie der Lkw-Maut) werden von der Ärzteschaft folgende Forderungen erhoben:
- Die im Gesundheitswesen zukünftig ggf. auch außerhalb von Einrichtungen des Gesundheitswesens abgelegten Daten müssen technisch wirksam so vor Zugriffen des Staates wie auch anderer Stellen geschützt werden, dass auch zukünftige Änderungen der Zugriffsrechte unwirksam bleiben.
- Die Ärzteschaft fordert im Projekt elektronische Gesundheitskarte die Konzeption, Untersuchung und Erprobung aller technischen Alternativen zur Speicherung von Daten auf zentralen Servern. Hierbei sind die elektronische Gesundheitskarte selbst wie auch andere Speichermedien unter direkter Kontrolle des Patienten mit einzubeziehen.
- Das Projekt elektronische Gesundheitskarte ist umfassend dauerhaft zu evaluieren. Eine „Alibi-Evaluation“ nur auf der Grundlage von Erfahrungsberichten der Testteilnehmer und Beteiligten an diesem Projekt wird abgelehnt. Die Evaluationsergebnisse müssen jeweils vor Beginn einer neuen Testphase öffentlich zugänglich gemacht werden und vor dem Beginn der flächendeckenden Einführung der elektronischen Gesundheitskarte vollständig vorliegen.
- Die bisher von der Gematik GmbH erstellten technischen Konzepte für die elektronische Gesundheitskarte und die Tele­ma­tik­infra­struk­tur müssen durch ein öffentlich finanziertes Sicherheitsgutachten unabhängiger Experten untersucht werden. Die Ergebnisse müssen vor dem Beginn der flächendeckenden Einführung der elektronischen Gesundheitskarte und Tele­ma­tik­infra­struk­tur vorliegen und einer öffentlichen Diskussion zugeführt werden.

5.2 Keine Zwangsanbindung an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur
Die auf staatlicher Grundlage erfolgende Einführung von elektronischer Gesundheitskarte und Tele­ma­tik­infra­struk­tur ist ein massiver Eingriff in alle Abläufe des Gesundheitswesens. Trotz hohen Aufwandes erwächst die Gefahr mangelnden medizinischen Nutzens, der Behinderung statt Unterstützung von Praxisabläufen sowie einer erheblichen finanziellen Belastung von Ärzten, anderen Leistungserbringern und des gesamten Gesundheitswesens, denen kein adäquater Nutzen gegenüber steht.
- Die Ärzteschaft fordert, dass es der freiwilligen Entscheidung der einzelnen Ärzte und Einrichtungen überlassen wird, zu welchem Zeitpunkt und in welchem Umfang sie die elektronische Gesundheitskarte über ihre Funktionen als Ersatz der bisherigen Kran­ken­ver­siche­rungskarte hinaus einsetzen und wann eine Onlineanbindung im Rahmen des Projekts erfolgt. Eine „Zwangsanbindung“ wird von der Ärzteschaft abgelehnt. Die Freiwilligkeit darf auch nicht durch Vorgaben der jeweiligen KVen unterhöhlt werden.
- Patienten dürfen von keiner Seite zu ihrer Zustimmung zu elektronischer Speicherung oder gar zur kommerziellen Auswertung ihrer Daten gedrängt werden. Verfahren der dauerhaften Speicherung medizinischer Daten im Sinne elektronischer Patientenakten werden in hohem Maß nicht nur unter dem Aspekt der Sicherheit der Daten, sondern auch unter medizinischen wie haftungsrechtlichen Aspekten aus ärztlicher Sicht kritisch hinterfragt. Die Forderung nach dem freiwilligen Einsatz wird von der Ärzteschaft daher gerade für diesen Einsatzbereich erhoben.
- Entsteht bei Anwendungen und Prozessen den Ärzten und anderen Leistungserbringern kein nachweisbarer ökonomischer Nutzen, sind die Kosten umfassend durch den jeweiligen Nutznießer zu vergüten.

5.3 Neukonzeption des Projektes Gesundheitskarte
Die folgenden, unmittelbar auf die geplanten Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte (nach § 291a Abs. 3 SGB V) bezogenen Anpassungen des Projektes müssen vollzogen werden:
- Das elektronische Rezept (nach § 291a Abs. 2 Nr. 1 SGB V) bringt weder medizinische Vorteile für Patienten noch Nutzen für die Ärzte. Seine Einführung als erste Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte wird daher abgelehnt.
- Die bisher vorgesehene Speicherung von Notfalldaten (nach § 291a Abs. 3 Nr. 1 SGB V) auf der elektronischen Gesundheitskarte hat aus ärztlicher Sicht nur einen begrenzten medizinischen Wert. Sie ist zu ersetzen durch die Speicherung einer „Klinischen Basisinformation“ auf dem Chip der elektronischen Gesundheitskarte, die Dauerdiagnosen und -medikation beinhaltet und von Ärzten sowohl in der Regelversorgung als auch in Notfällen gleichermaßen genutzt werden kann. Die Informationslage der Ärzte kann so bei unbekannten Patienten mit einer datenschutzfreundlichen Lösung erheblich verbessert werden.
- Der elektronische Arztbrief (nach § 291a Abs. 3 Nr. 2 SGB V) ist im Sinne einer sicheren, Ende-zu-Ende-verschlüsselten Punkt-zu-Punkt-Kommunikation der Ärzte und anderen Leistungserbringer auszugestalten. Diese Funktionalität muss von den Ärzten in den Testregionen mit Beginn der Onlinephase und von allen Ärzten und Leistungserbringern mit Einführung der elektronischen Gesundheitskarte genutzt werden können – aber nicht müssen.
- Die derzeitigen Konzeptionen zur Prüfung der Arznei­mittel­therapie­sicherheit (nach § 291a Abs. 3 Nr. 3 SGB V) und zur elektronischen Patientenakte (nach § 291a Abs. 3 Nr. 4 SGB V) sind neu aufzusetzen. Auf dem Weg zu problemadäquaten Lösungen für das Gesundheitswesen können nur die prozesshafte Weiterentwicklung und die sorgfältige Evaluierung der bereits an vielen Stellen und von verschiedenen Akteuren angestoßenen Entwicklungen zielführend sein.

5.4 Kritische Begleitung durch die Ärzteschaft
Das Projekt elektronische Gesundheitskarte nach
§ 291a SGB V vollzieht sich auf gesetzlicher Grundlage und wurde von einer großen parlamentarischen Mehrheit beschlossen. Mit ihm soll eine einheitliche Tele­ma­tik­infra­struk­tur für das Gesundheitswesen eingeführt werden. Die Ärzteschaft erkennt die Chancen, die in einer solchen, durch rechtliche Vorgaben abgesicherten Infrastruktur im Gegensatz zu einer drohenden Dominanz ausschließlich kommerzieller Angebote liegen. Aber mit dem von staatlicher Seite initiierten und vorangetriebenen Projekt sind erhebliche Risiken verbunden, wenn das Projekt fortwährend durch unrealistische Zeitvorgaben belastet wird und eine umfassende Evaluation nicht erfolgt. Die Ärzteschaft ist bereit, das Projekt weiter kritisch zu begleiten und mitzugestalten und so ihre Verantwortung für den Erhalt der Grundlagen für die freie Berufsausübung und einer guten Patientenversorgung wahrzunehmen.
Die Ärzteschaft wird durch ihre Mitwirkung in der gematik GmbH und an den Tests in den Regionen weiter darauf drängen, dass ärztliche Anforderungen im Projekt elektronische Gesundheitskarte umgesetzt werden. Sie macht ihr Mitwirken jedoch von der Beachtung der von ihr formulierten Prüfsteine und Positionen zum Einsatz der Telematik im Gesundheitswesen abhängig.
Eine bundesweite Tele­ma­tik­infra­struk­tur mit der verpflichtenden Onlineanbindung und der Speicherung von Krankheitsdaten in einer zentralen Serverstruktur wird abgelehnt: Eine Neukonzeption des gesamten Projekts ist erforderlich.

Etablierung eines E-Health-Reports der Ärzteschaft
Im deutschen Gesundheitswesen findet – auch unabhängig von der geplanten Einführung der elektronischen Gesundheitskarte nach § 291a SGB V – eine rasch zunehmende elektronische Vernetzung von Einrichtungen des Gesundheitswesens statt. Triebfeder dieser Entwicklung sind sowohl Unternehmen, die Ärzte mit IT-Lösungen ausstatten und zunehmend eine Onlineanbindung voraussetzen, als auch die Tatsache, dass im Zuge der Etablierung neuer sektorübergreifender Versorgungsstrukturen ein Bedarf an IT-Vernetzung und elektronischer Kommunikation vielen Beteiligten als unverzichtbar erscheint.
In Deutschland fehlen bis heute jedoch öffentlich verfügbare Zahlen, die den Grad der elektronischen Vernetzung und den Einsatz der entsprechenden Technologien im Gesundheitswesen quantitativ wie auch qualitativ valide und auf der Grundlage repräsentativer Erhebungen darstellen. Ebenfalls bisher nur unzureichend untersucht ist, welche Technologien und Einsatzgebiete von Telematik aus Sicht der in den verschiedenen Versorgungsbereichen tätigen Ärztinnen und Ärzte – auch unabhängig von Angeboten der Industrie – als besonders förderungswürdig erachtet werden.
Vor diesem Hintergrund wird die Bundes­ärzte­kammer auch unter finanziellen Gesichtspunkten prüfen, ob im Zusammenwirken mit geeigneten Forschungseinrichtungen und ggf. weiteren Partnern ein – nach Möglichkeit periodisch zu wiederholender – E-Health-Report der Ärzteschaft etabliert werden kann.
Der Report soll besseren Aufschluss über den Einsatz elektronischer Vernetzung im Gesundheitswesen und die Entwicklungen in diesem Gebiet wie auch den aus Sicht der Ärzteschaft bestehenden Bedarf an solchen Technologien geben.

Auswirkungen der Telematik und elektronischen Kommunikation auf das Patient-Arzt-Verhältnis
Der Deutsche Ärztetag knüpft die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) an folgende Bedingungen:
– Die Sicherheit der Daten zum Schutz des Patienten wie des Patienten-Arzt-Verhältnisses muss gegeben sein.
– Eine genaue Gesamtkostenprüfung und -analyse muss erfolgen.
– Die Folgekosten der Einführung müssen transparent, kalkulierbar und refinanzierbar sein.
– Die einzelnen Anwendungen müssen ausreichend getestet und sogenannte Startschwierigkeiten dadurch weitgehend behoben sein. Zudem darf es bei dem Einsatz nicht zu Störungen oder Verzögerungen im Praxisablauf kommen. Ein Abbau an Bürokratie durch die eGK muss – durch die Registrierung von Pflegestufen und den Praxisgebühr-Zahlungsvermerk und vieles mehr – deutlich erkennbar werden.
– Alle Beteiligten müssen bereits in der Vorbereitungsphase (im Praxis- und Klinikalltag) ausführlich informiert werden. Entsprechende Veranstaltungen sollten als zertifizierte Fortbildungen angeboten werden.
– Die Teilnahme der Ärzte an dem Telematikprojekt soll auf freiwilliger Basis erfolgen.
– Sinnhafte Anwendungen sollten eine Begleit- bzw. Versorgungsforschung sowie eine Vereinfachung etwa von Krebsregistern ermöglichen.
– Keine elektronische Gesundheitskarte ohne „Mehrwert für Patienten und Ärzte“ (Notfalldaten, Befreiung von Zuzahlungen, Medikamenten, Laborwerten, Diagnosen etc.).
Begründung:
Neben zweifelsfreien Chancen der Tele­ma­tik­infra­struk­tur – etwa der vereinfachte Datenaustausch unter Kollegen, die Vermeidung von Arzneimittelunverträglichkeiten oder die Vorbeugung des Kartenmissbrauchs – kann nur bei Erfüllung der oben genannten Voraussetzungen den wesentlichen Bedenken der Ärzteschaft entsprochen werden. Daneben ist eine umfassende und gewinnbringende Informationspolitik zum Projekt unerlässlich. N

Auswirkungen der Telematik und elektronischen Kommunikation auf das Patient-Arzt-Verhältnis
Der Deutsche Ärztetag fordert die Bundes­ärzte­kammer auf, im Zusammenwirken mit den Akademien und Fortbildungsabteilungen der Lan­des­ärz­te­kam­mern zu prüfen, welche Fortbildungsmaßnahmen geeignet sind, um die Kompetenzen der Ärztinnen und Ärzte im Bereich der IT-Sicherheit und Gesundheitstelematik zu stärken.
Begründung:
An Arztpraxen und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens (Medizinische Versorgungszentren etc.) wird – auch unabhängig von der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte – in zunehmendem Maß der Anspruch einer elektronischen Vernetzung und der elektronischen Übermittlung von Patientendaten gestellt.
Diese Entwicklungen beinhalten immer auch das Risiko der ungewollten Offenbarung sensibler Patientendaten an Dritte. Da es hierbei um Fragen der elementaren Voraussetzung für ärztliches Handeln, den Schutz der Vertraulichkeit in der Arzt-Patienten-Beziehung, geht, sollte IT-Sicherheit verstärkt zum Gegenstand ärztlicher Fortbildung gemacht werden.

Keine EU-E-Card
Der Vorstand wird beauftragt, sich in den Gremien der Europäischen Union gegen eine europaweite elektronische Gesundheitskarte einzusetzen.
Begründung:
Die Europäische Union arbeitet an einer europaweiten Telematikplattform nach dem Gematik-Vorbild.
„SOS“ steht für „smart open services“. Ziel dieses Pilotprojekts ist es, die verschiedenen E-Health-Infrastrukturen in den EU-Mitgliedsstaaten kompatibel zu machen, sodass Informationen über Diagnosen oder über die Medikation, aber auch elektronische Rezepte europaweit zugänglich werden.
Der hier bisher beschrittene falsche Weg darf nicht europaweit fortgesetzt werden.

Test mit USB-Systematik
Die Bundes­ärzte­kammer wird aufgefordert, sich als Gesellschafter der Gematik dafür einzusetzen, dass die Gematik in einer Testregion Tests mit der USB-Systematik durchführt.
Das zu testende System muss vorher eine externe Zertifizierung (z. B. TÜV) zur Sicherheit vor schädlicher Software (Viren, Trojaner etc.) vorweisen.
Begründung:
Es gibt USB-Karten, die alle Ziele, welche die E-Card laut dem Bundesministerium für Gesundheit erreichen soll, darstellen kann. Diese Technologie ist sehr viel schneller einzuführen als die Gematik-Systematik mit zentralen Speichern.
Die zentrale Speicherung und die nie offen ausgesprochene Verwertung der Daten durch das Bundesministerium für Gesundheit und Kassen fällt dabei allerdings aus.
Durch externe Datenträger darf Arzt- und Krankenhaus-EDV kein Schaden drohen.

E-Card-Test Sicherheit
Die Bundes­ärzte­kammer soll sich dafür einsetzen, dass unabhängigen Experten, z. B. dem „chaos computer club“ oder anderen Fachleuten, gestattet wird, in einer Testregion die Sicherheitsstruktur der E-Card zu prüfen und über das Testergebnis zu berichten.
Begründung:
Ist es EDV-Experten mit Erfahrungen im Zugriff auf „gesicherte EDV-Systeme“ nicht möglich, in das System einzudringen, wird das Vertrauen in das System gestärkt.
Ist es möglich, das System von außen zu missbrauchen, muss dies rechtzeitig erkannt werden.

Stärkere Fokussierung auf den stationären Bereich bei der Einführung von medizinischen Telematikanwendungen
Der 111. Deutsche Ärztetag fordert von der Gematik sowie dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium die intensivierte Weiterentwicklung von standardisierten medizinischen Telematikanwendungen für den klinischen Datenaustausch im Sinne einer verbesserten Patientenversorgung (elektronischer Arztbrief, Arzneimittelverordnung, elektronische Patientenakte), zunächst schwerpunktmäßig für den stationären Sektor des Gesundheitswesens unter freiwilliger Einbeziehung niedergelassener Ärzte im regionalen Umfeld und unter strikter Beachtung ärztlicher Prämissen sowie ohne Beeinträchtigung des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient. Die Bereitstellung eines elektronischen Arztausweises mit qualifizierter elektronischer Signatur und einer Komfortsignatur durch die Lan­des­ärz­te­kam­mern ist dafür unbedingt notwendig.
Begründung:
Die Akzeptanz von Telematikanwendungen hängt in entscheidendem Maß vom nachgewiesenen Nutzen ab, Kosten und Qualität der Implementierungen von den gegebenen Voraussetzungen. Im sächsischen Projekt „SaxTeleMed“ wurde in den vergangenen Jahren die „Digitalisierung bildgebender Verfahren und Bildkommunikation der Krankenhäuser im Freistaat Sachsen“ durch drei Krankenhäuser unter Einbeziehung von freiwilligen niedergelassenen Ärzten und der Nutzung eines elektronischen Arztausweises erprobt. Dieses Telematikprojekt konnte durch das politische Großprojekt „Elektronische Gesundheitskarte“ nicht weitergeführt werden, da die aktuellen Konzepte zur elektronischen Gesundheitskarte in erster Linie auf eine Einführung im niedergelassenen Bereich fokussieren.
In Krankenhäusern können aufgrund der bereits vorhandenen elektronischen Infrastruktur medizinische Telematikanwendungen versorgungs- und akzeptanzwirksam gestaltet werden. Durch regionale Netzwerkbildung und freiwillige Kooperation mit Krankenhäusern kann die Arbeit der niedergelassenen Ärzte besser unterstützt werden. Sie können Erfahrungen sammeln und als Multiplikatoren dienen.

IT im Gesundheitswesen
Bei Veröffentlichungen im Deutschen Ärzteblatt zum Themenkreis „IT im Gesundheitswesen“ sind die jeweiligen Autoren verpflichtet, Interessenkonflikte, insbesondere Verbindungen zur IT-Industrie offenzulegen. Der Herausgeber hat darauf zu achten, dass diese Verpflichtung eingehalten wird.
Begründung:
Eine ähnliche Verpflichtung besteht schon für Autoren wissenschaftlicher Beiträge, die Verbindungen z. B. zur Pharmaindustrie erklären müssen. Eine Ausweitung dieser Bestimmung für den Technikbereich ist sinnvoll.
Datenschutz bei Krankenhaus-Informationssystemen (KIS)
Klinikträger beabsichtigen vermehrt, sensible Patientendaten aus aktuellen und aus früheren Kranken­haus­auf­enthalten einem praktisch unüberschaubaren Personenkreis zur Verfügung zu stellen. In den Kliniken sollen auf diesem Weg Patientenbehandlungen auch durch fachfremde Ärzte ermöglicht werden (Stichwort Bettenpool) – dies sollte aber ausschließlich auf den Notfall beschränkt bleiben. Klinikträger verstoßen damit gegen den Datenschutz und stellen die individuelle Patient-Arzt-Beziehung infrage.
Auch zukünftig dürfen behandlungsbezogene Patientendaten in den Kliniken nur den mit der Behandlung befassten Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung gestellt werden. KIS müssen diesen Anforderungen angepasst werden.
Datenschutz im Krankenhaus
Der 111. Deutsche Ärztetag fordert die Klinikträger auf, einen umfassenden Datenschutz zu gewährleisten. Für bestimmte Personengruppen ist es nicht nur wichtig, die Arztbriefe allein dem behandelnden Arzt vorzubehalten, sondern auch die Diagnosen. Mitarbeiter des Krankenhauses können auch zu Patienten werden, und es kann nicht sein, dass jeder im Krankenhaus Tätige, z. B. auch die Verwaltung, auf die Diagnosen von Mitarbeitern zugreifen kann.

Datenspeicherung/Serverlösung
Sollte es bei der weiteren Entwicklung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) zu einer Sammlung der Patientendaten in Form einer Serverlösung kommen, so dürfen diese Server ausschließlich bei den Ärztekammern gehostet werden.
Die Kosten für die Übernahme dieser Aufgabe sind im Rahmen des Konnexitätsprinzips (wer bestellt, der bezahlt) den Kammern über eine entsprechende Finanzierung zu erstatten.

1 Eine direkte Adressierung muss nicht personenbezogen erfolgen. Es kann u. a. auch eine bestimmte Einrichtung
(z. B. ein bestimmtes Krankenhaus, eine bestimmte Arztpraxis) adressiert werden.
2 Gesetzgebung zur elektronischen Signatur 2001 (Signaturgesetz SigG, Signaturverordnung SigV)
3 Der Begriff qualifizierte Signatur entstammt dem deutschen Signaturgesetz (SigG) und beschreibt elektronische Signaturen, die nach deutschem Recht die gleiche Beweiskraft wie eine Unterschrift auf Papier haben. Die Erstellung qualifizierter Signaturen ist an eine Reihe von technischen und organisatorischen Bedingungen geknüpft, die in SigG und Signaturverordnung (SigV) beschrieben sind und u. a. die Verwendung von staatlich zugelasssenen technischen Komponenten erfordern.
4 Blumenthal D, Glaser JP: Information technology comes to medicine. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2527–34.
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