ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2008Deutsches Gesundheitswesen: Gut für die gesunden Kranken

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Deutsches Gesundheitswesen: Gut für die gesunden Kranken

Kamps, Harald

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Foto:laif
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Betrachtungen eines Allgemeinarztes nach der Rückkehr aus Norwegen

Am besten funktioniert das deutsche Gesundheitswesen für die gesunden Kranken. Also für die Menschen, die eine oder auch zwei klar definierte Krankheiten haben und gesund genug sind, die Vielzahl der dafür zuständigen Ärzte aufzusuchen. Menschen, die an Diabetes leiden, hohen Blutdruck haben oder denen eine Nierenschwäche droht, können einen Service auf hohem Niveau genießen. Es gibt genug Fachärzte, die eine umfassende und regelmäßige Diagnostik betreiben können, sie können ohne Einschränkungen die neues-ten Medikamente bekommen; und wenn einmal eine ernste Komplikation eintritt: Der Notarzt ist nach wenigen Minuten zur Stelle, das nächste Krankenhaus hat ein Bett frei und versorgt die sich verstopfenden Herzkranzarterien mit einem Stent neuester Bauart. Die Ärzte mögen überarbeitet sein, sie sind aber bestens qualifiziert, eine moderne Medizin zu garantieren.

Das war in Norwegen anders: Der nächste Diabetologe hatte erst in vielen Monaten Termine frei, der Notarzt war ich, und das Krankenhaus hatte Platz für neue Betten nur noch auf dem Korridor. Neue, noch wenig gut dokumentierte Medikamente durften nur mit Zustimmung eines Facharztes auf Kosten der Krankenkasse verschrieben werden. Und Menschen, die eine vorübergehende Krankheit hatten, wie eine Halsentzündung, mussten ihre Medikamente ganz aus der eigenen Tasche bezahlen.

Acht Minuten für ein Gespräch
Das norwegische Gesundheitswesen funktioniert am besten für die kranken Gesunden – für die Menschen also, die Angst haben, Darmkrebs zu bekommen, deren Darm in den letzten Jahren aber schon zweimal gespiegelt wurde. Menschen, die jeden Laut des komplexen Körpers verstärken und in ein bedrohliches Konzert umdeuten. Für diese Menschen ist das deutsche Gesundheitswesen lebensgefährlich. Der Hausarzt weiß sich beim vierten Besuch im Laufe weniger Wochen nicht anders zu helfen, als doch noch mal zum Röntgen, zur Szintigrafie und zum Gastroenterologen zu überweisen. Und irgendwann finden diese Fachleute auch etwas, das im nächsten Quartal kontrolliert werden muss. Im schlimmsten Fall findet man nichts mit den modernsten Geräten, dann findet sich sicher ein anderer Arzt, dem etwas Neues einfällt – eine Pilzinfektion als Ursache oder eine gestörte Energiebalance.

In Norwegen hat der Hausarzt Zeit innezuhalten, gemeinsam mit dem Patienten zu erforschen, was der Körper erzählen will. Vielleicht will er ja auch gar nichts erzählen und einfach in Ruhe gelassen werden. Dann muss sich der Mensch wichtigeren Dingen zuwenden – nur was ist, wenn es die nicht gibt? Aber auch das kann ein wichtiges Thema im Gespräch zwischen Arzt und Patient sein. In Deutschland dauert dieses Gespräch durchschnittlich knapp acht Minuten. In Norwegen war ich erschöpft, wenn ich mit 25 Menschen im Laufe eines Tages gesprochen habe. In meiner deutschen Hausarztpraxis sitzen an den schlimmen Tagen mehr als 50 Menschen vor meinem Schreibtisch. Da wird es schwierig, Energie zu mobilisieren für die schwierigen Gespräche. Seit ein paar Wochen macht dann auch noch eine neue Gebührenordnung den letzten Rest meiner Motivation kaputt, wenn sie mir beibringt, dass das 2-Minuten-Gespräch genauso viel Geld einbringt wie das 20-Minuten-Gespräch.

Foto: Photothek
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Gesund auf der Hausarztliste
Ähnlich verhält sich es sich mit den gesunden Gesunden. Denen geht es in Norwegen gut. Sie haben einen Hausarzt. Zumindest wissen sie um einen, denn sie haben sich einen ausgewählt und stehen auf seiner Liste. Wenn sie gesund bleiben oder nur einmal zwischendurch eine Halsentzündung bekommen, dann treffen sie ihn höchstens im Supermarkt. Der Arzt freut sich über die gesunden Gesunden, die nie in die Praxis kommen. Mit 1 500 solcher Gesunden auf seiner Liste kann er sicher sein, dass seine Praxisunkosten beglichen sind, bekommt er doch für jeden ein Honorar – für seine Bereitschaft, Arzt zu sein für diesen Menschen. Der Arzt kann sich seine Arbeitsbelastung wählen. Manche muten sich nur 1 500 Menschen auf ihrer Liste zu, andere 2 500 Menschen. Mehr mutet die Krankenkasse niemanden zu, da übermüdete Ärzte schlechte Ärzte sind. Da wird eher eine neue Stelle freigegeben.

In Deutschland müssen die gesunden Gesunden, die doch mal krank werden, oft zehn Ärzte anrufen, um einen zu finden, der sein volles Wartezimmer für noch einen Kranken öffnet. Oder man fährt gleich in die Rettungsstelle des Krankenhauses, wartet dort hochfieberhaft viele Stunden auf einen Arzt, der sich besser mit dem Krankenhaus und seinen Möglichkeiten auskennt als mit den banalen Krankheiten da draußen. Da wird schnell mal eine Blutuntersuchung oder ein Röntgenbild zu viel gemacht – so zur Sicherheit.

Die gesundheitsbewussten gesunden Gesunden gehen alle zwei Jahre zum Check-up und sichern sich so einen Hausarzt, der dann auch im Krankheitsfall ihr Arzt sein kann. Sie erkaufen sich das mit einem Eingriff in ihre Lebenswelt, der ihnen ungewollt neue Krankheiten bescheren kann, um die sie nicht gebeten haben – zum Beispiel zu hohe Cholesterinwerte im Blut. Ab dann wird jeder genussvolle Biss in einen Camembert ein nagender Biss ins Gewissen. Bisher hat niemand auf der Welt den Nutzen dieser Gesundheitsuntersuchung wissenschaftlich nachgewiesen. Sie sichert nur dem Arzt ein paar willkommene Einkommenspunkte, dem gesunden Gesunden einen Arzt und dem kranken Gesunden vielleicht eine Krankheit, die dem Apotheker ein regelmäßiges Rezept einbringt, aber dem Gesunden keinen zusätzlichen Lebensmonat. Rausgeworfenes Geld also.

Mittlerweile haben kluge Allgemeinmediziner der Universitäten Marburg und Düsseldorf ein Beratungsprogramm (Arriba) entwickelt, das anschaulich klar macht, dass hohe Cholesterinwerte oder hoher Blutdruck keine Krankheiten sind, sondern Risikofaktoren, die nur im Zusammenhang mit dem Alter des Menschen, seinen Lebensgewohnheiten und seiner Familiengeschichte aussagefähig sind. Diese Beratung verhindert, dass aus gesunden Gesunden mit einem Risikofaktor (Risikanten) Patienten werden.

Gefährlicher ist dieses Gesundheitswesen für die gesunden Frauen, die sich bereits ab dem 20. Lebensjahr einer Früherkennungsuntersuchung unterwerfen, die nachweislich erst ab dem 25. Lebensjahr einen kleinen Gewinn bringt, und die mit Vorteil sehr viel seltener angeboten werden sollte. Im besten Fall bildet nämlich der Körper Vorstufen zu einer Krebserkrankung des Gebärmutterhalses selbstständig zurück – regelmäßig bei den ganz jungen Frauen und oft auch bei den älteren. Im schlimmsten Fall findet der übereifrige Arzt dann Veränderungen, die aufwendig behandelt werden und dann der Frau vermitteln, dass der Arzt wieder einmal ein Leben gerettet hat. Im allerschlimmsten Fall entwickelt sich der Krebs ungehindert weiter, weil die Frau es leid ist, immer wieder zum Arzt zu gehen – „30 Jahre ist ja nichts passiert“.

In Norwegen ist das Rezept für die Antibabypille zwei Jahre gültig. In Deutschland müssen die gesunden jungen Frauen viermal im Jahr zum Arzt und sich zu oft einer überflüssigen Untersuchung unterziehen.

Ein gutes Gesundheitswesen beweist sich im Umgang mit den kranken Kranken. „Zeige mir, wie du mit den Sterbenden umgehst, und ich sage dir, wer du bist.“ In Deutschland sterben 80 Prozent aller Menschen im Krankenhaus, in Norwegen etwa 20 Prozent. In Norwegen wurden alle Fachleute im Gesundheitswesen, von der Hilfsschwester im Pflegeheim bis zum Chefarzt der onkologischen Abteilung, in den vergangenen 15 Jahren in den internationalen Standards der lindernden Medizin geschult – ohne Zertifikate und teure Ausbildungen, eher über eine kontinuierliche Diskussion um die Möglichkeiten, das Sterben für alle Beteiligten erträglich zu machen. Um auch die Hausärzte zusätzlich zu motivieren, wird der Hausbesuch bei einem Sterbenden deutlich besser bezahlt. Und Angehörige können sich vier Wochen krankschreiben lassen, ohne dass dies den Arbeitgeber Geld kostet. In Norwegen heißt es auch nicht „palliative Medizin“, sondern „Fürsorge am Ende des Lebens“. Diese Fürsorge ist nicht perfekt, aber sie ist deutlich besser als noch vor 15 Jahren. In Deutschland muss alles gleich so perfekt wie möglich sein: Mit neuen palliativen Spezialistenteams, mit mehrwöchigen Kursen für die Ärzte. Ohne die Chance auf eine flächendeckende Versorgung aller sterbenden Menschen.

Das Lebensende wird im deutschen hyperaktiven Gesundheitswesen ausgeblendet. Hier werden Krankheiten behandelt, unabhängig vom Alter, fast – möchte man meinen – unabhängig von den Menschen, die sie haben. Das Persönliche der kranken Kranken bleibt auf der Strecke, die persönlichen Sorgen und Lebensziele verbleiben im Dunkeln. Nicht alle Menschen wollen um jeden Preis ein paar Jahre länger leben, andere würden alles über sich ergehen lassen, um noch ein paar Monate Lebenszeit zu gewinnen. Viele deutsche Universitäten versagen hier, wenn sie den angehenden Ärzten kaum Kompetenz vermitteln, wie sie solche schwierigen Gespräche zur gemeinsamen Entscheidungsfindung führen sollen. Im hektischen Krankenhausalltag ist es dann für ein Umdenken zu spät.

Hausaufgaben nicht gemacht
Und wenn der kranke Kranke es geschafft haben sollte, zum Facharzt zu kommen, dann entdeckt er, dass im Wartezimmer viele gesunde Kranke sitzen, die verhindern, dass der Facharzt ihn mit seiner ganzen Kompetenz behandeln kann. Die Hausärzte haben ihre Hausaufgaben nicht gemacht – nämlich zu entscheiden, wer dringend weitergehender Diagnostik oder Behandlung bedarf oder wer eher das neugierige, erforschende Gespräch mit dem Hausarzt braucht.

Aber auch den kranken Kranken, die zu Hause sind, geht es im deutschen Gesundheitswesen schlecht. Sie kommen mit ihrem Rollstuhl nicht mehr die Treppe hoch in den zweiten Stock zum Diabetologen, und der Neurologe macht keine Hausbesuche. Jetzt ist er auf die Kompetenz des Hausarztes angewiesen. Aber dieser hat die Entwicklung seiner eigenen Kompetenz mit dem gelben Überweisungsschein an den Facharzt abgegeben. Er kennt nicht mehr die Prinzipien der Insulintherapie, weiß nicht, wie er das Morphium angemessen dosieren muss, hat die Tricks der modernen Wundbehandlung nie erlernt. Wenn er nicht weit draußen auf dem Lande wohnt, wo die Wege zum Facharzt genauso beschwerlich sind wie die zwischen den norwegischen Fjorden.

Es tut sich viel im deutschen Gesundheitswesen. Zwischen Ärzten und Krankenkassen werden neuartige Verträge verhandelt. Krankenkassen glauben, ihren Mitgliedern mit mehr Wellness mehr Gesundheit zu schenken, oder sie vertrauen auf Callcenter nach amerikanischem Muster, um die asthmakranken Mitglieder an die korrekte Einnahme ihrer Sprays zu erinnern. Bankberater machen den Ärzten weis, dass sie ohne private Dienstleistungen nicht überleben können und dass die Qualität einer Praxis verbessert wird, wenn der Kunde König ist.

Aus meiner täglichen Erfahrung als Hausarzt und mit 20 Jahren eines anderen Gesundheitswesens im Hinterkopf habe ich einige Wünsche an die Gesundheitspolitik:

- Wir brauchen ein Gesundheitswesen, in dem die kranken Kranken die beste Betreuung bekommen. Alle und überall. Nicht nur in den Städten und Bezirken, in denen sich viele Mitglieder der privaten Krankenkassen befinden. Die kranken Kranken sind oft nicht die Wunschpatienten: Sie sind zu dick, rauchen zu viel, sind arm, haben es nicht zu ausreichender Bildung geschafft, sind arbeitslos und sind nicht an den schönen Wellness- und Vorsorgeangeboten interessiert. Gerade deswegen brauchen sie ein von Solidarität geprägtes Gesundheitswesen. Alle Änderungen im Gesundheitswesen müssten sich daran messen lassen, ob sie diese Priorität fördern.

- Wir brauchen ein Gesundheitswesen, in dem die kranken Gesunden vor unnötiger Diagnostik und Behandlung beschützt werden. Dies kann nur geschehen, wenn Arzt und Patient innehalten, um über Ängste und Befürchtungen nachzudenken oder um die Bedeutung von körperlichen Lebenserfahrungen auszuloten. Das geht nicht in acht Minuten, erspart aber vielen den Weg zum Psychotherapeuten. Das erfordert aber, dass alle Ärzte den Dialog mit den Patienten üben. Bisher versagen hier die Universitäten.

- Wir brauchen ein Gesundheitswesen, das die gesunden Gesunden davor schützt, zu gesunden Kranken zu werden. Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen dürfen nur angewendet werden, wenn ihre Bedeutung wissenschaftlich erwiesen ist oder erwiesen werden soll. Menschen dürfen nicht leichtfertig zu Patienten werden. Jeder Mensch sollte einen Hausarzt haben, auch wenn er gesund ist – und ihn viele Jahre lang nicht aufsucht. Menschen brauchen Informationen, die sie stärken, um gewöhnliche Gesundheitsprobleme selbstständig zu lösen. Sie brauchen einen Hausarzt, der kein ökonomisches Interesse hat, dass sie jedes Quartal in seine Praxis kommen.

- Wenn dann noch Zeit ist, dann kann das Gesundheitswesen das Angebot für die gesunden Kranken effektiv organisieren. Hier helfen Leitlinien und wissenschaftlich basierte Diagnostik- und Behandlungsempfehlungen. Die gesunden Kranken freuen sich auch über die Betreuung von speziell ausgebildeten Krankenschwestern oder Physiotherapeuten. Die gesunden Kranken geben vielleicht auch Geld aus für Angebote, deren Wert zweifelhaft ist. Die gesunden Kranken sind das kleinste Problem – genießen aber im deutschen Gesundheitswesen die größte Aufmerksamkeit.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(23): A 1276–80

Anschrift des Verfassers
Harald Kamps
Hausarzt
Möllendorffstraße 45
10367 Berlin

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