ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2008Nutzen und Risiko des Mammografie-Screenings: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Nutzen und Risiko des Mammografie-Screenings: Schlusswort

Benefit and Risk of Mammography Screening – Considerations from an Epidemiological Viewpoint: In Reply

Dtsch Arztebl 2008; 105(23): 422; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0422

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LNSLNS Bei unserem Beitrag ging es um drei Dinge:
1.) Der Effekt der Früherkennung beim Mammakarzinom sollte aus Sicht der eingeladenen Frauen in Kategorien effektiverer Behandlung und dadurch verlängerter Überlebenszeiten dargestellt werden, während der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit durch die Beobachtung der Mortalität zu erfolgen hat.
2.) Der Versuch, den Effekt von Screening verständlich darzustellen, hat bei einigen Autoren nicht nur zu geänderten Formulierungen, sondern zu einer substanziellen Veränderung und Verfälschung der Aussage geführt.
3.) Wird in der Diskussion um Screening außer acht gelassen, dass bei der Abwägung von Nutzen und Nachteilen einer Teilnahme unterschiedliche Risikokonzepte eine Rolle spielen, die sich darin unterscheiden, ob sie die Schadenshöhe im Falle des Eintritts eines unerwünschten Ereignisses berücksichtigen (Beispiel Versicherungen) oder nicht (Beispiel Epidemiologie).

Der Leserbrief von Mühlhauser wiederholt die allgemein bekannten und von uns erläuterten Gründe, warum der Effekt von Screening wissenschaftlich nur mit randomisierten epidemiologischen Studien mit der Zielgröße Mortalität nachgewiesen werden kann (13).

Dem Beitrag von Beise kann in seiner Allgemeinheit nicht widersprochen werden. Wir haben in unserem Artikel allerdings darauf hingewiesen, dass die Wirkung des Screenings intrinsisch ein bedingter Effekt ist: Wenn eine unerkannte Krebskrankheit vorliegt, dann kann es vorteilhaft sein, sie durch Screening möglichst früh zu erkennen und zu behandeln (3). Unser Lösungsvorschlag ist, den Nutzen des Screenings bei eintretender Erkrankung in absoluten Häufigkeiten darzustellen, ganz im Sinne von Beise. Der Hinweis auf Versicherungen hat nichts mit bedingten Wahrscheinlichkeiten, sondern damit zu tun, dass „Risiko“ unterschiedlich definiert wird: in der Epidemiologie ohne und bei Versicherungen mit Einbeziehung der Schadenshöhe.

Weymayr lässt außer acht, dass die von uns gewählte Darstellung eine rechnerische Umsetzung der Ergebnisse der randomisierten Studien mit Zielgröße Mortalität in absolute Überlebenshäufigkeiten ist, also Nettoeffekte ergibt. Überdiagnose ist davon nicht abzuziehen, weil man an lebenslang subklinisch bleibender Krankheit nicht stirbt.

Der Leserbrief des ebm geht konform mit unserer Intention einer möglichst zutreffenden und umfassenden Information. Als „Schadenshöhe“ im Falle einer Krebserkrankung lediglich die Möglichkeit eines tödlichen Verlaufs anzusehen, greift zu kurz: Unseres Erachtens sind hierzu auch Therapiefolgen sowie deren Einfluss auf die Lebensqualität zu rechnen. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit sollte als eine durch Screening unbeeinflussbare Größe kommuniziert werden.

Abholz verteilt die Mortalitätsreduktion durch eine frühe Erkennung einer bereits eingetretenen Erkrankung auch auf Personen, die nicht erkrankt sind, folglich auch nicht unter Sterberisiko stehen. Dies haben wir in dem Artikel kritisiert. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit ist relativ klein (etwa 5 %), aber wenn eine Erkrankung vorliegt, sterben innerhalb von 10 Jahren ohne Screening 31 und mit Screeningangebot 23 beziehungsweise Screeningteilnahme 20 von Hundert Frauen an der Erkrankung.
Der Einwand von Jöckel et al. bezieht sich auf den Titel der Arbeit und die gewählte Skalierung der angegebenen Maßzahlen. Der Titel ist aus dem Begutachtungsprozess entstanden und hieß ursprünglich „Risikokommunikation beim Mammografie-Screening“. Gegen die Verwendung des Begriffes des „Schadens“ wurde von epidemiologischen Kollegen der Einwand erhoben, er sei nicht emotionsfrei, sodass im Artikel durchgängig von „nachteiligen Effekten“ die Rede ist, die dem Nutzen gegenüber gestellt werden. Zur Skalierung der jeweiligen Maßgrößen haben wir für die Inzidenz wegen der kleinen Fallzahlen die in der Epidemiologie übliche Darstellung pro 100 000 gewählt (5) und für die höheren Ereignishäufigkeiten im Screening die dort übliche Darstellung pro 1 000 (4). Der Nutzen vermiedener Todesfälle wurde in Tabelle 1 unten auf pro 1 000 umgerechnet und im Text auf gleicher Skala den nachteiligen Effekten „Brustkrebsoperation bei benignem Befund“ und „Überdiagnose“ gegenübergestellt sowie darauf hingewiesen, dass der weitaus häufigste nachteilige Effekt ein falsch positiver Befund ist. Dessen zahlenmäßige Größe wurde in der Tabelle 2 ebenfalls aufgeführt. Die Autoren des Leserbriefes geben die Zahlen auf der größeren Skala an, wodurch sie nicht ausgewogener, sondern eben nur größer werden. Auf den Aspekt der Lebensqualität im Zusammenhang mit falsch-positiven Befunden wurde bereits mehrfach an anderer Stelle kritisch eingegangen (1, 2). Der Fokus lag im vorliegenden Artikel auf der korrekten Interpretation der Studienergebnisse.

Schwarz hat mit seiner ersten Feststellung recht: Es war unsere Intention, den bedingten Charakter einer Mortalitätsaussage beim Screening herauszuarbeiten und rechnerisch in eine Aussage zur Letalität zu übersetzen. Da also nicht empirische Beobachtungen zugrunde gelegt werden spielt der ansonsten tatsächlich zu beachtende „lead-time-bias“ (13) hier keine Rolle. Bei der Stadienselektion handelt es sich um den „length bias“, der wiederum bei der Aussage zur Effektivität eines Angebots von Mammografie-Screening im Unterschied zur tatsächlichen Teilnahme keine Rolle spielt. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0422

Prof. Dr. rer. nat. Nikolaus Becker
Deutsches Krebsforschungszentrum, Abteilung Krebsepidemiologie
Im Neuenheimer Feld 280, 69120 Heidelberg
E-Mail: n.becker@dkfz.de

Dr. med. Hans Junkermann
Universitätsfrauenklinik, Sektion Senologische Diagnostik
Voßstraße 9, 69115 Heidelberg

Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt
im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Becker N: Screening aus epidemiologischer Sicht. Radiologe 2002; 42: 592–600. MEDLINE
2.
Becker N: Die Rolle der epidemiologischen Qualitätsparameter im Mammographie-Screening. Radiologe 2006; 46: 984–992. MEDLINE
3.
Morrison AS: Screening in Chronic Disease. Second edition. Monographs in Epidemiology and Biostatistics, Volume 19. Oxford University Press, New York, Oxford 1992.
4.
Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E (eds.): European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis – Fourth Edition. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities 2006.
5.
Robert-Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID) (Hrsg.): Krebs in Deutschland 2003–2004. Häufigkeiten und Trends. Berlin 2008.
1. Becker N: Screening aus epidemiologischer Sicht. Radiologe 2002; 42: 592–600. MEDLINE
2. Becker N: Die Rolle der epidemiologischen Qualitätsparameter im Mammographie-Screening. Radiologe 2006; 46: 984–992. MEDLINE
3. Morrison AS: Screening in Chronic Disease. Second edition. Monographs in Epidemiology and Biostatistics, Volume 19. Oxford University Press, New York, Oxford 1992.
4. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E (eds.): European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis – Fourth Edition. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities 2006.
5. Robert-Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID) (Hrsg.): Krebs in Deutschland 2003–2004. Häufigkeiten und Trends. Berlin 2008.

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