Alternative ärztliche Berufsfelder: Im Dienst der Privatassekuranz

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Die Aufgaben der Gesellschaftsärzte bei privaten Versicherungen – ein Überblick

Die meisten Versicherungen der privaten Versicherungswirtschaft haben einen Bezug zu Gesundheit und Krankheit beziehungsweise Körpergebrechen des Menschen. Indirekt, wenn im Zusammenhang mit einer Haftpflichtversicherung ein Körperschaden entstanden ist, den der Versicherer finanziell auszugleichen hat. Direkt, wenn der gewünschte Versicherungsschutz bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf Versicherbarkeit geprüft werden muss oder wenn im Leistungsfall der Anspruch strittig ist.

Zu den Hauptaufgaben im Tagesgeschäft eines Gesellschaftsarztes gehört die Risikoprüfung bei vorbestehenden Erkrankungen. Handelt es sich um häufige Erkrankungen wie Koronarsklerose oder Diabetes mellitus, so wird sich der Arzt an Werten und Befunden orientieren, die ihm erlauben, die Schwere der Krankheit zu beurteilen.

Risikobewertung
Da die Versicherungsmedizin sehr lange Zeiträume betrachtet, sind die prognostischen Einschätzungen sehr wichtig. Wenn heute bei einigen Erkrankungen absehbar ist, dass eine versicherungsmedizinische Relevanz vorhanden ist, kann der Antrag nur mit einem Ausschluss oder mit einem Risikozuschlag angenommen werden. Ausschluss heißt, dass eine bei Antrag bestehende Erkrankung künftig keinen Leistungsanspruch begründen würde. Wird zum Beispiel eine Colitis ulcerosa mit dem Ausschluss „entzündliche Darmerkrankung“ versehen, kann der Versicherungsnehmer wegen dieser Erkrankung keine Leistung erhalten. Dies würde besonders für den Bereich der Lebensversicherungen zutreffen, die auch regelhaft Berufsunfähigkeit absichern. In der privaten Krankenversicherung würde das erhöhte Risiko zu einer erhöhten Prämie führen. Die Höhe des Risikozuschlags richtet sich nach der Schwere der Erkrankung. Der Versicherungsschutz besteht dann auch für die vorhandene Erkrankung.

Zur Einschätzung eines Risikos bedient sich die Versicherungsmedizin standardisierter Tabellen, die aufgrund von Erfahrungswerten und wissenschaftlichen Erkenntnissen erarbeitet wurden. Dies geschieht nach versicherungsmedizinischen Einschätzungen, die standardisiert festgelegt und bei den Unternehmen für die Antragsbearbeitung hinterlegt sind. Dazu existieren in Abhängigkeit der Versicherungshöhe und, des gewünschten Versicherungsschutzes (etwa Kranken-, Lebens-, Berufsunfähigkeitsversicherung) Annahmerichtlinien, die regeln, welche Unterlagen benötigt werden. So bedarf jeder Lebensversicherungsvertrag ab einer gewissen Höhe eines ärztlichen Zeugnisses. Auch ein HIV-Test wird dann regelhaft gefordert.

Die benötigten Einschätzungsrichtlinien müssen auf medizinisch abgesicherten Erkenntnissen beruhen. Zur Erstellung solcher für alle risikobehafteten Antragsteller geltenden Einschätzungsmaßstäbe wird der Versicherungsmediziner unter Zuhilfenahme der gängigen Literatur Vorschläge erarbeiten, die den erhöhten Risiken gerecht werden und von den Versicherungsmathematikern dann im Prämiengefüge umgesetzt werden. Da teilweise Dekaden betrachtet werden, muss er günstige und ungünstige Prognosen einkalkulieren. So hat er etwa die in der westlichen Welt zunehmende Adipositas zu würdigen, additive und überadditive Risiken zusätzlich zu bedenken. Da in der Versicherungsmedizin große Kollektive zugrunde gelegt werden, werden die Einschätzungen eher grobe Bewertungsmaßstäbe berücksichtigen.

Sozioökonomische Kriterien werden nicht bewertet, weil dies nach dem „Gesetz der großen Zahl“ zu keiner wesentlichen Veränderung führt. Selbstverständlich muss sich der Versicherungsmediziner mit den Fortschritten der Medizin auseinandersetzen, wenn es sich um neu auftretende Erkrankungen, Diagnose- oder Therapieverfahren handelt. In diesem Zusammenhang spielt auch die Einstufung von HIV-infizierten Antragstellern eine wichtige Rolle. Nach Verbesserung der therapeutischen Optionen und einer zunehmenden epidemiologischen Erfahrung besteht heute eine gewisse Sicherheit bei der Bewertung dieses Risikos. Nicht zuletzt bietet die Versicherungswirtschaft Produkte an, die unter dem Begriff „dread disease“ auch solche Risiken übernimmt, die bereits vorhanden sind oder zu erwarten sind. Zur Einstufung gehört auch die Kenntnis und Bewertung neuerer Diagnostikverfahren.

Exakte medizinische Analyse
Zu diesen harten Fakten kommen noch weitere Unwägbarkeiten wie gesellschaftliche Veränderungen hinzu. So wird ein deutlicher Anstieg psychiatrischer Krankheitsbilder beobachtet, dem bisher in der Bewertung nur bedingt entsprochen werden konnte und der an den Gesellschaftsarzt hohe Anforderungen stellt.

Zur genauen Prämienberechnung wird eine möglichst exakte medizinische Analyse von der Versicherungsmathematik erwartet. In dem Spannungsfeld Kalkulation, Versicherbarkeit, Risikobewertung bewegt sich das Aufgabengebiet.

In Abhängigkeit des zu versichernden Risikos werden unterschiedlich ausführliche Informationen benötigt, die vorher standardisiert festgelegt werden müssen. Prinzipiell gilt: Je höher die Versicherungssumme, umso mehr Informationen werden benötigt. Während für einen Standardantrag die Eigenangaben reichen, werden für höhersummige Verträge technische Untersuchungen (wie EKG) oder laborchemische Untersuchungen mit Urinbefund notwendig. Es ist Aufgabe des Versicherungsmediziners, den notwendigen Untersuchungsumfang nach Summengrenzen gestaffelt festzulegen.

Die erarbeiteten Einschätzungsrichtlinien müssen so gestaltet sein, dass sie von den Sachbearbeitern in den verschiedenen Sparten ohne großen Aufwand umgesetzt werden können. Dazu werden Manuale verwendet, die mittels EDV-Zugriff für die Mitarbeiter im Massengeschäft zur Verfügung stehen, sodass sie sich primär dieser Instrumente zur Risikobewertung bedienen können. Nur bei begründeten Einzelfällen, in der Regel bei seltenen Erkrankungen oder gesundheitlichen Zustandsbeschreibungen, nimmt der Gesellschaftsarzt seine Einschätzung anhand der eingereichten Unterlagen vor oder fordert weitere Unterlagen an.

Spezielle Aufgaben
Neben diesen Aufgaben ist der Versicherungsmediziner aber auch Ansprechpartner bei der Umsetzung von „politischen“ Vorgaben. So ist die Bedeutung von Gentests in der Versicherungswirtschaft ein aktuelles Thema. Seit Entschlüsslung des genetischen Codes und der zunehmenden Verfügbarkeit von Gentests findet eine kontrovers geführte Debatte vor dem Hintergrund einer „genetischen Diskriminierung“ von Antragstellern statt. Aus diesem Grund hat sich die deutsche Versicherungswirtschaft eine Selbstverpflichtung auferlegt, prädiktive Gentests bis zu gewissen Summengrenzen nicht in die Risikobewertung einfließen zu lassen. Ebenso brisant ist die Umsetzung des Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetzes, das vorschreibt, dass eine erhöhte Prämie etwa für Frauen nur durch medizinisch fundierte Erkenntnisse gerechtfertigt ist. Dazu muss der Versicherungsmediziner die wissenschaftliche Literatur durcharbeiten, um die wesentlichen klinischen und epidemiologischen Arbeiten herauszufiltern, die die geforderten wissenschaftlichen Erkenntnisse enthalten. Schwierig wird dies dann, wenn für seltene Erkrankungen dieser geforderte Beweis aufgrund von Statistiken erbracht werden muss. Da sich aber die Behandlungsmöglichkeiten durch den rasanten Fortschritt ändern, müssen die vorliegenden Manuale laufend angepasst werden.

Waren bis vor wenigen Jahren noch Aortenklappenersatz oder auch Leukämien mit einer hohen Mortalität verbunden und der Risikozuschlag entsprechend hoch, sind diese Zuschläge heute deutlich niedriger.

Diese Aufgabengebiete sind für die Bereiche private Berufsunfähigkeitsversicherung und private Krankenversicherung vergleichbar.

In der privaten Krankenversicherung wird der Gesellschaftsarzt zusätzlich zu allen Belangen von Therapiemaßnahmen und notwendigen Diagnoseverfahren befragt. Dabei muss er sich auch in Außenseitertherapien einarbeiten beziehungsweise den Nutzen der durchgeführten oder geplanten Maßnahmen unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit und des Bedingungsgefüges ansehen. Daneben verlangt die Aufgabe des Arztes, die Entwicklung und Anwendung verschiedenster Verfahren der Managed-Care wie des Case-Managements, des Disease-Managements und des Leistungsmanagements, um die Behandlungskosten im Interesse der Versichertengemeinschaft so niedrig wie möglich zu halten.

Für die Unfallversicherung werden von ihm unfallchirurgische Kenntnisse und eine exakte Übersicht über das besondere Bedingungsgefüge sowie auch die Kenntnis einschlägiger Urteile erwartet.

Die Gesellschaftsärzte unterstützen Versicherungsgesellschaften nicht nur im Tagesgeschäft bei der Risikoabschätzung und Leistungsbeurteilung, sondern auch bei der interdisziplinären Arbeit zur Generierung neuer Produkte oder der Bewertung von Anforderungen, die aus Politik und Gesellschaft an die Versicherer herangetragen werden.
Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Becher,
Ärzteausschuss, Gesamtverband der
Deutschen Versicherungswirtschaft, Berlin