ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2008Bilanz der Qualitätssicherung ambulanter Koloskopien nach 245 000 Untersuchungen

MEDIZIN: Originalarbeit

Bilanz der Qualitätssicherung ambulanter Koloskopien nach 245 000 Untersuchungen

Epidemiology and Quality Control of 245 000 Outpatient Colonoscopies

Dtsch Arztebl 2008; 105(24): 434-0; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0434

Mansmann, Ulrich; Crispin, Alexander; Henschel, Volkmar; Adrion, Christine; Augustin, Volker; Birkner, Berndt; Munte, Axel

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Einleitung: Screeningkoloskopien sind ein wirksames Mittel zur Früherkennung kolorektaler Karzinome. Eine umfassende Bewertung der Methode muss folgende Gesichtspunkte berücksichtigen: Epidemiologie kolorektaler Neoplasien in der Zielbevölkerung, Akzeptanz der Methode bei den Patienten, Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie Gesundheitsökonomie.
Methoden: Die Routinedaten aus der internetbasierten Koloskopiedokumentation der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns aus dem Jahr 2006 umfassen 86,05 % der ambulanten Koloskopien bayerischer GKV-Patienten mit insgesamt 245 263 dokumentierten Untersuchungen.
Ergebnisse: Die Nutzungsrate präventiver Koloskopien war mit 1,5 % der Zielpopulation gering und unterliegt erheblicher geografischer Variation. Die Entdeckungsrate histologisch gesicherter kolorektaler Läsionen bei beschwerdefreien Screeningpatienten betrug nahezu 26,0 %. Bei 1,3 % der Teilnehmer handelte es sich um Karzinome. Bei 76,31 % der Patienten wurde eine vollständige Reinigung des Darms erzielt. Die Inzidenz von Blutungen, Darmperforationen und kardiorespiratorischen Komplikationen betrug 0,22 %, 0,03 % und 0,06 %.
Diskussion: Das Komplikationsrisiko ambulanter Koloskopien liegt im Promillebereich, die Prozessqualität ist auf einem hohen Niveau. Der hohen Entdeckungsrate kolorektaler Adenome und Karzinome und der hierdurch zu erwartenden bevölkerungsmedizinische Nutzen steht die zu geringe Teilnahme entgegen.
Dtsch Arztebl 2008; 105(24): 434–40
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0434
Schlüsselwörter: Epidemiologie, Koloskopie, Screening, Prävention, Qualitätssicherung
LNSLNS Screeningkoloskopien sind ein wirksames Mittel zur Früherkennung kolorektaler Karzinome und ihrer Vorstufen. Ihre Überlegenheit gegenüber anderen Screeningmethoden erklärt sich aus ihrer hohen Sensitivität und Spezifität sowie der Möglichkeit der Polypektomie beziehungsweise Biopsie (1). Eine bevölkerungsmedizinische Bewertung muss die folgenden Aspekte berücksichtigen.

- Akzeptanz: Seit 2002 haben Mitglieder der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung im Alter ab 55 Jahren Anrecht auf zwei Früherkennungskoloskopien in zehnjährigem Abstand. Idealerweise sollten jährlich 10 % einer Altersdekade die Maßnahme nutzen.
- Epidemiologie kolorektaler Neoplasien: Je höher die A-priori-Wahrscheinlichkeit ist, desto höher sind die Entdeckungsraten und der Anteil richtig positiver Verdachtsbefunde. Es kann sinnvoll sein, das Screening auf Ältere oder Hochrisikogruppen zu beschränken. Screeningstrategien können nicht unkritisch von anderen Populationen übernommen werden.
- Strukturqualität: In der Krankenversorgung akzeptable Unannehmlichkeiten, Unzulänglichkeiten und Risiken sind bei präventiven Maßnahmen untragbar. Da Screening sich an beschwerdefreie und mehrheitlich gesunde Klienten richtet, folgt eine ethische
Verpflichtung zur systematischen Qualitätssicherung. Strukturelle Aspekte, wie Qualifikation und apparative Ausstattung, sind in Deutschland in der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung zur Koloskopie vom 24. 7. 2006 geregelt (www.kvb.de/rechtsquel len/2500.html).
- Prozessqualität: Trotz intakter Strukturen können Prozesse suboptimal ablaufen. Seit 2002 ist daher die Vergütung für Screeningkoloskopien an die standardisierte Dokumentation und epidemiologische Auswertung aller Screeninguntersuchungen gebunden (3). Entscheidend ist die Patientensicherheit. Bei bevölkerungsweiter Durchführung einer im Einzelfall wenig riskanten Maßnahme können viele Komplikationen auftreten, die den Nutzen konterkarieren.
- Ergebnisqualität: Surrogatkriterien für den Erfolg des Programms sind die Entdeckungsraten sowie die Dignität der entdeckten Neubildungen. Langfristig ist der bevölkerungsbezogene Nachweis eines Rückgangs der Inzidenz kolorektaler Karzinome sowie der darmkrebsbedingten Mortalität zu fordern.
- Gesundheitsökonomie: Stehen Kosten und Risiken in einem vernünftigen Verhältnis zum Nutzen?
Die Autoren präsentieren Ergebnisse zur Akzeptanz, zur Prozessqualität und Sicherheit sowie zur Adenomepidemiologie auf der Basis der elektronischen Koloskopiedokumentation der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) aus dem Jahr 2006, in der 86,05 % aller ambulanten Koloskopien von gesetzlich Krankenversicherten erfasst wurden.

Patienten und Methoden
Elektronische Koloskopiedokumentation der KVB
Seit 2002 führt das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) bundesweit die epidemiologische Qualitätssicherung durch. Dies erfolgt mehrheitlich papierbasiert anhand des Befundbogens aus den Krebsfrüherkennungsrichtlinien (2). Als problematisch haben sich die fehlerträchtige Digitalisierung via Scanner sowie die Unvollständigkeit der Pathologiebefunde erwiesen: Da man die Dokumentationsbögen jeweils zum Quartalsende verschickt hatte, wurden Befunde, die zu diesem Zeitpunkt ausstanden, nicht berücksichtigt. Unter dem Begriff „kurative“ Koloskopien versteht die KVB diagnostische Untersuchungen zur Klärung klinischer Zeichen und Symptome, therapeutische Eingriffe bei bereits diagnostizierten Läsionen sowie Untersuchungen zur Nachsorge nach Karzinomen oder Adenomen. Diese Koloskopien werden vom ZI nicht erfasst (3).

Im Interesse einer umfassenden, gesundheitssystemischen Sicht hat die KVB das Procedere zum Jahresbeginn 2006 überarbeitet. In einem Strukturvertrag hat man die Dokumentationspflicht auf die „kurative“ Koloskopie ausgedehnt. Die Dokumentation erfolgt grundsätzlich internetbasiert. 432 Nutzer (Stand Anfang 2007) greifen über ein gesichertes Web-Portal auf eine zentrale Datenbank zu, in der die Patientendaten pseudonymisiert gespeichert werden. Die Dokumentationsinhalte orientieren sich an den Bundesvorgaben. Sie umfassen demografische Angaben einschließlich der ersten drei Stellen der Postleitzahl des Wohnorts, Indikatoren der Prozessqualität (etwa zum Ergebnis der Darmreinigung und zur Vollständigkeit der Untersuchung), makroskopische und histologische Befunde, Diagnosen, Akutkomplikationen sowie Empfehlungen zu weiterer Diagnostik und Therapie. Bei „kurativen“ Koloskopien wird die Indikation erfragt. Pathologiebefunde können jederzeit nachgetragen werden, zum Beispiel nach längerem Kranken­haus­auf­enthalt im Rahmen einer Operation des Karzinoms.

Im Jahr 2006 waren laut Bundesministerium für Gesundheit 83,2 % der bayerischen Bevölkerung gesetzlich krankenversichert (www.bmg.bund.de). In der Datenbank waren 86,05 % der im Rahmen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung vergüteten ambulanten Koloskopien des Jahres 2006 dokumentiert. Privatpatienten wurden nicht erfasst. Somit dürfte die Datenbasis circa 72 % aller ambulanten Koloskopien in Bayern umfassen.

Statistik
Zur Berechnung lokaler Nutzungsraten wurden die Gemeinden Bayerns 79 Regionen zugewiesen, die sich aus den in der Datenbank erfassten ersten drei Stellen der Postleitzahl ergaben. Alters- und geschlechtsspezifische Nutzungsraten berechnete man auf der Basis demografischer Daten des Statistischen Landesamts. Regionale Unterschiede wurden anhand eines räumlichen Poisson-Modells (4) bestimmt und kartografisch dargestellt. Als Software wurde WinBUGS (www.mrc-bsu.cam.ac.uk/bugs/ winbugs/contents.shtml) verwendet. Die quantitativen Analysen zur Prozessqualität und zur Epidemiologie kolorektaler Neoplasien verwendeten 95-%-Konfidenzintervalle (KI) für Prävalenz- beziehungsweise Inzidenzraten und logistische Regression (5). Die Auswertung erfolgte mit SAS für Linux, Version 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Ergebnisse
Demografie
Die Grafik 1 zeigt die Selektionsschritte, mit denen die 245 263 Untersuchungen des Jahres 2006 auf 175 611 „kurativer“ Koloskopien und 54 491 Screeninguntersuchungen für die Analyse reduziert wurden. Die Tabelle 1 informiert über die Alters- und Geschlechtsverteilung sowie die Prävalenz kolorektaler Läsionen im untersuchten Patientenkollektiv.

Nutzung der Screeningkoloskopie
Die Tabelle 2 präsentiert alters- und geschlechtsspezifische Nutzungsraten der Screeningkoloskopie. 2006 nahmen von den circa 3 713 Millionen Bayern in der berechtigten Altersgruppe nur 1,50 % das Angebot wahr. Die Nutzungsraten beider Geschlechter unterschieden sich kaum (Männer: 1,49 %; Frauen: 1,51 %). Allerdings zeigte sich ein komplexes Muster in Abhängigkeit vom Alter. Frauen zwischen 55 und 64 Jahren nahmen häufiger teil als männliche Altersgenossen (2,35 % versus 1,74 %). Zwischen 65 und 74 Jahren stimmten die Raten weitgehend überein (1,68 % versus 1,65 %). In höherem Alter war die Nutzung durch Frauen deutlich geringer (0,43 % versus 0,70 %). Diese Befunde blieben auch nach Adjustierung für regionale Effekte stabil. Die Grafik 2 visualisiert die Schätzung regionaler Effekte anhand eines räumlichen Poisson-Modells. Die höchsten Nutzungsraten fand man im Umland der Großstädte. Die niedrigsten Raten errechneten sich für die ostbayerische Grenzregion. Die Unterschiede sind erheblich: Zwischen den jeweils acht Regionen mit der höchsten und niedrigsten Nutzung variieren die Raten um den Faktor 2,6.

Prozessqualität und Komplikationen
Bei 76,31 % der Patienten wurde eine vollständige Reinigung des Darms erzielt. Bei 22,22 % fand man absaugbare Flüssigkeit, bei 1,47 % grobe Verschmutzungen. In 97,43 % der Fälle war die Koloskopie vollständig, in 98,87 % fotografisch dokumentiert. 92,85 % der Untersuchungen erfolgten unter Sedierung/Analgesie. In einer multivariaten Analyse der Prädiktoren Geschlecht, Alter, Indikation, erzielter Grad der Darmreinigung sowie Prämedikation waren folgende Merkmalsausprägungen mit einer höheren Vollständigkeitsrate assoziiert: männliches Geschlecht, mittleres Alter, Indikation Screening, ausreichende Darmreinigung sowie Untersuchung unter Sedierung/Analgesie. Bei 236 087 Untersuchungen wurden 520 Blutungen dokumentiert (0,22 %), davon waren nur zehn nicht konservativ beherrschbar. 69 Darmperforationen wurden verzeichnet (0,03 %), 50 davon operationspflichtig. Kardiorespiratorische Komplikationen traten bei 152 Patienten auf (0,06 %), davon verliefen drei tödlich. Als potenzielle Risikofaktoren untersuchten die Autoren Alter, Geschlecht, Indikation, Analgesie/Sedierung und Durchführung einer Biopsie oder Polypektomie. Sämtliche Komplikationen waren in höherem Alter häufiger. Die wichtigsten Risikofaktoren für Blutungen und Perforationen waren Biopsien und Polypektomien.

Epidemiologie kolorektaler Läsionen
Die Tabelle 1 informiert über demografische Basisdaten der 54 491 bayerischen Screeningklienten und 175 611 „kurativen“ Patienten. Aufgrund der Altersbeschränkung beim Screening waren „kurative“ Patienten bei stärkerer Variabilität der Altersangaben im Mittel jünger. Hauptbefund ist die mit 25,95 % unerwartet hohe Prävalenz histologisch gesicherter Läsionen unter Screeningteilnehmern, die die Vergleichswerte aus dem Bundesgebiet 2005 und 2006 deutlich übertrifft (6). Beide Prävalenzen aus Screeningpopulationen übersteigen die der „kurativen“ Patienten in Bayern (20,73 %). Bei einem Drittel der Läsionen handelte es sich um fortgeschrittene Adenome mit Durchmessern über 10 mm, hochgradigen intraepithelialen Neoplasien (IEN) und/oder (tubulo-)villöser Histologie. 1,27 % der bayerischen Screeningteilnehmer und 1,59 % der „kurativen“ Patienten waren an einem Karzinom erkrankt. Unabhängig von der Indikation (Screening versus „kurativ“) stellten sich die Populationen der Adenomträger in Bayern ähnlich dar. In beiden Gruppen waren Männer überrepräsentiert. Der Frauenanteil in der adenomtragenden Screeningpopulation betrug 43,8 %, unter „kurativen“ Patienten mit Adenomen 45,1 %. Multiple Adenome fand man bei 50,2 % beziehungsweise 49,1 %. Die meisten Adenome waren tubulär (81,9 % beziehungsweise 80,9 %) und kleiner als 10 mm (88,2 % versus 89,2 %).

Prävalenzen kolorektaler Adenome und Karzinome
in definierten Risikogruppen
Die Prävalenzen kolorektaler Läsionen wurden in sechs Subgruppen untersucht: Screeningteilnehmer, Patienten mit positivem Test auf okkultes Blut im Stuhl, Patienten nach makroskopischer Blutung, Adenomnachsorgepatienten, Karzinomnachsorgepatienten sowie übrige Patienten mit Beschwerden (Diarrhö, Obstipation, unvollständige Darmentleerung, veränderte Stuhlgewohnheiten, Anämie unklarer Genese, Gewichtsverlust). Bei den letztgenannten fünf Gruppen handelt es sich somit um „kurative“ Patienten. Die Tabelle 3 beschreibt die Teilpopulationen. Die Grafik 3 illustriert die Inhomogenität der alters- und geschlechtsspezifischen Prävalenzprofile. Augenfällig waren das höhere Risiko der Männer sowie der Prävalenzanstieg mit höherem Alter. Bei jüngeren Patienten unterschied sich die Adenomprävalenz von Patienten mit okkulter Blutung und Screeningteilnehmern nicht. Erstere hatten jedoch ein höheres Risiko, eine fortgeschrittene Neoplasie zu entwickeln. Bei älteren Personen über 65 Jahren waren okkulte Blutungen mit einer erhöhten Adenomprävalenz und einem überproportionalen Anstieg fortgeschrittener Läsionen verbunden. Patienten mit makroskopischer Blutung hatten seltener Adenome beziehungsweise fortgeschrittene Neoplasien als Patienten mit okkulter Blutung. Unter 65 Jahren war das Risiko einer fortgeschrittenen Läsion nach makroskopischer Blutung auch gegenüber symptomfreien Screeningpatienten nicht erhöht. Die höchste Adenomprävalenz fand man bei Adenomnachsorgepatienten. Fortgeschrittene Läsionen waren aber nicht häufiger als bei Screeningpatienten oder nach okkulter oder makroskopischer Blutung. Bei Krebsnachsorgepatienten waren Läsionen in etwa so häufig wie bei Screeningpatienten. Klinische Symptome ohne okkulte oder makroskopische Blutung waren nicht mit einem gegenüber Screeningpatienten erhöhten Risiko behaftet. Vielmehr deutete sich ein protektiver Effekt an.

Diskussion
Das Risiko einer kolorektalen Läsion eines beschwerdefreien Screeningteilnehmers ist mit nahezu 26 % unerwartet hoch und – aufgrund des höheren Alters der Screeningklienten – sogar höher als in der „kurativen“ Gruppe. Zwar weisen die meisten entdeckten Läsionen eine günstige, tubuläre Histologie auf, jedoch sind mehr als ein Prozent der Screening- und „kurativen“ Patienten an einem Karzinom erkrankt. Die Entdeckungsrate ist höher als im Bundesgebiet (6, 25). Die hohe Entdeckungsrate entspricht einer niedrigen „number needed to screen“ und damit einem günstigen Kosten-Nutzen-Verhältnis (7): Zur Entdeckung einer fortgeschrittenen Läsion müssen nur 12 (95-%-KI: 11 bis 13) Personen gescreent werden. Das Karzinomrisiko fortgeschrittener Adenome ist nicht zu unterschätzen. In der Literatur werden die jährlichen Konversionsraten zum Karzinom von großen Adenomen, von Adenomen mit villösen Strukturen und Adenomen mit hochgradiger IEN mit 3 %, 17 % und 37 % angegeben (8).

Hinsichtlich der Adenomepidemiologie unterscheiden sich bayerische Adenomträger von denen internationaler Studien. Es gibt mehr multiple Adenome als in der US-amerikanischen National Polyp Study (NPS) (1, 9, 10), aber weniger als in der dänischen Funen Study (1113). Histologisch ähneln die in Bayern entdeckten Adenome den in Dänemark diagnostizierten, die Adenome in der NPS sind hingegen weiter fortgeschritten. Die in Bayern festgestellten Adenome sind kleiner als die in der NPS, der Funen Study und einer aktuellen polnischen Studie (14).

Die Adenomprävalenzen in den sechs Teilpopulationen bestätigen die Geschlechts- und Altersabhängigkeit. Krebsnachsorgepatienten unterscheiden sich bezüglich der Prävalenz von Adenomen und fortgeschrittenen Läsionen nicht wesentlich von der Screeningpopulation. Die fast verdoppelte Prävalenz fortgeschrittener Adenome bei Personen im Alter über 65 Jahren mit positivem Hämoccult-Test macht deutlich, dass hiermit Adenomträger identifiziert werden können. Hieraus sollte nicht gefolgert werden, dass er die präventive Koloskopie ersetzen kann. Der Hämoccult-Test kann aber in höheren Altersgruppen stärker propagiert werden, um bei positivem Ergebnis zur Teilnahme an einer Screening-Koloskopie zu motivieren. Adenomnachsorgepatienten zeigen weiterhin ein erhöhtes Adenomrisiko bei ähnlicher Prävalenz fortgeschrittener Neoplasien wie die Screeningpopulation. Dies unterstreicht den Wert der Nachsorge: Offenbar ist das Risiko vormaliger Adenomträger nicht beseitigt, sondern auf das Niveau der Screeningpopulation reduziert. Die hier vorgestellten Daten belegen eine hohe Qualität der Untersuchungsprozesse. Die Komplikationsraten liegen übereinstimmend mit der Literatur im Promillebereich (6, 15). Einschränkend ist anzumerken, dass weder Komplikationen im Vorfeld – etwa aufgrund der Nahrungskarenz und der belastenden Darmreinigung (16) –, noch Spätkomplikationen nach der Koloskopie erfasst wurden. Eine detaillierte Aufarbeitung der Komplikationen ist Gegenstand eines laufenden Projekts. Derzeit liegen keine Informationen zu den weiteren Verläufen nach den operationspflichtigen Blutungen und Perforationen vor.

Angesichts des potenziellen Nutzens und der Qualität der angebotenen Leistung erscheint die Wahrnehmung der Früherkennungskoloskopie mit 1,5 % unbefriedigend gering. Gleichwohl ist sie auf demselben Niveau wie im Bundesdurchschnitt und besser als in einer aktuellen polnischen Studie (14). Einschränkend ist anzumerken, dass die Daten nur 86 % der abgerechneten GKV-Koloskopien abdeckten und keine Informationen über die annähernd 17 % privat oder nicht Versicherten in Bayern vorliegen. Unterstellt man diesem Personenkreis ein identisches Vorsorgeverhalten, so errechnet sich eine Nutzungsrate von 2,1 %. Berücksichtigt man darüber hinaus, dass auf jeden Screeningklienten nahezu zwei „kurative“ Patienten in der berechtigten Altersgruppe entfallen, errechnet sich eine Koloskopierate von 6,0 % pro Jahr. Extrapoliert man auf das 10-Jahres-Intervall zwischen den GKV-finanzierten Untersuchungen, so wären 40 % der Bevölkerung nicht durch Koloskopien abgesichert. Insbesondere bei Frauen nimmt die Nutzung mit steigendem Alter ab. Unsere Untersuchung gestattet keine Aussage zu den Gründen. Angesichts der Diskussion um das Potenzial von Früherkennungskoloskopien bei Hochbetagten (1723) ist zu bedenken, dass gerade Frauen mit ihrer höheren Lebenserwartung einen höheren Nutzen erzielen dürften.

Auch die Ursachen der regionalen Variabilität der Nutzungsraten bleiben offen. Die hier vorgestellten Daten gestatten keine Aussage, ob dem Akzeptanzunterschiede oder etwa Defizite der Versorgung durch niedergelassene Gastroenterologen zugrunde liegen, sodass es schwer fällt, einen Vorschlag zur kosteneffektiven Steigerung der Nutzungsraten abzugeben. Diese Untersuchung beruht auf Routinedaten aus dem Versorgungsalltag, deshalb müssen einige Einschränkungen berücksichtigt werden. Denkbar ist eine Selbstselektion von Problempatienten, zum Beispiel mit familiärer Belastung oder ersten, unspezifischen Symptomen. Eine Anreicherung von Adenompatienten in der Screeninggruppe muss zu einer Überschätzung der Erkennungsrate und damit zu einer zu optimistischen Beurteilung des Früherkennungseffekts führen. Die Analyse der Autoren übergeht den Selektionseffekt aufgrund des Ausschlusses der Koloskopien in Krankenhäusern und an Privatpatienten. Wie unsere Aussagen dadurch modifiziert werden müssen, konnte nicht untersucht werden. Abgesehen von Plausibilitätsprüfungen hatten die Autoren keine Möglichkeit, die Korrektheit der Datenerhebung zu verifizieren. Auch wenn die niedrigen Komplikationsraten im Einklang mit der Literatur stehen (15), ist eine Untererfassung nicht ausgeschlossen. Hierdurch würde die Kosten-Nutzen-Relation der Screeningkoloskopie zu optimistisch eingeschätzt.

Angesichts des zwangsläufig eingeschränkten Umfangs der Dokumentation bleiben Fragen zur Prozessqualität offen, etwa zur Dauer der Untersuchung, zur Wahl des Instruments (Zange, Schlinge) in Abhängigkeit von der Größe des abzutragenden Polypen oder zur Lage der Läsion, bei deren Manipulation eine Blutung oder Perforation auftrat. Hier wäre eine stärkere Orientierung an internationalen Standards wünschenswert (24). Unsere Datenquelle gestattet keine Untersuchung von Lebensstilaspekten. Diese wären hilfreich zur weitergehenden Analyse der Nutzerraten, der Compliance mit Nachsorgeempfehlungen und der Prävalenzprofile.

Einige der aufgeworfenen Fragen erfordern eine weitere Validierung auf der Basis eines besseren Studiendesigns. Die vorhandene Struktur der computer-unterstützten Datenerfassung kann im Rahmen spezifischer Studien eingesetzt werden. So lassen sich beispielsweise cluster-randomisierte Studien kostengünstig implementieren, um die Wirkung spezifischer Maßnahmen auf die Qualität der Versorgung wissenschaftlich valide zu evaluieren.

Neben einer guten und sicheren Durchführung der Koloskopie bestimmen die Nutzungsraten und die Einhaltung vorgegebener Surveillance-Schemata nach Adenomektomie die Kosteneffektivität der Maßnahme. Die vorgestellte Querschnittsbetrachtung liefert keine Daten zur Einhaltung von Surveillance-Schemata. Über die Jahre hinweg eröffnet die Pseudonymisierung die Möglichkeit, aus den Querschnittsdaten eine Längsschnittbetrachtung abzuleiten. Technisch sind mit der vorliegenden Infrastruktur zur Datenerfassung die Voraussetzungen für die kostengünstige Etablierung eines bayernweiten Adenomregisters gegeben, das als Modell für das ganze Bundesgebiet dienen könnte. Dieses böte ideale Voraussetzungen für eine umfassende Evaluation der Koloskopie als Mittel der Prävention kolorektaler Karzinome.

Danksagung
Wir danken dem Münchner Zentrum für Gesundheitswissenschaften (LMUinnovativ) für die Unterstützung der Arbeit.

Interessenkonflikt
Herr Augustin ist bei der KV Bayern beschäftigt. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 2. 2008, revidierte Fassung angenommen: 9. 5. 2008

Summary
Epidemiology and Quality Control of 245 000 Outpatient Colonoscopies
Introduction: Screening colonoscopy is an effective means for early detection of colorectal carcinoma. Any exhaustive evaluation of the method must take further factors into account: epidemiology of colorectal adenomas and carcinomas in the target population, acceptance by the patients, structure, process, and outcome quality, and health economics. Methods: The internet-based colonoscopy database of the Bavarian Association of Statutory Health Insurance Physicians (ASHIP) for the year 2006 embraces 86.05% of outpatient colonoscopies in Bavarian ASHIP patients with a total of 245 263 documented examinations. Results: The rate of participation in preventive colonoscopies was low (1.5%) and showed considerable geographical variation. The rate of detection of histologically confirmed colorectal neoplasia in symptom-free screened individuals was almost 26.0%. Some 1.3% of those screened had colorectal carcinoma. In 76.31% of the participants a completely clean gut was achieved. The rates of incidence of bleeding, perforation, and cardiorespiratory complications were 0.22%, 0.03%, and 0.06%, respectively. Discussion: The complication rate of outpatient colonoscopy is on the order of tenths of a percent, while the process quality is high. The rate of detection of colorectal adenoma and carcinoma is high and the projected benefits for public health are considerable, but the rate of participation is too low. Dtsch Arztebl 2008; 105(24): 434–40
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0434
Key words: epidemiology, colonoscopy, screening, prevention, quality control

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. rer. nat. Ulrich Mansmann
Institut für Medizinische Informationsverarbeitung,
Biometrie und Epidemiologie
Ludwig-Maximilians-Universität
Marchioninistraße 15, 81377 München
E-Mail: mansmann@ibe.med.uni-muenchen.de

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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