Nicht invasive Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz

Einleitung: Die nicht invasive Beatmung (NIV) wird seit circa 20 Jahren als Therapieverfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz (ARI) eingesetzt. Die hier präsentierte S3-Leitlinie beantwortet nach evidenzbasierten Kriterien die Frage nach den gesicherten Indikationen, wie auch den Grenzen der NIV als Therapie der ARI.
Methoden: Die Projektgruppe mit Experten aus zwölf medizinischen Fachgesellschaften analysierte circa 2 900 Veröffentlichungen. Entsprechend den Vorgaben zur Erstellung von S3-Leitlinien und basierend auf Relevanz- und Evidenzbewertung der Literatur wurden in zwei interdisziplinären Konsensuskonferenzen die Empfehlungen und Algorithmen der Leitlinie verabschiedet.
Ergebnisse: NIV sollte, wenn möglich, der Intubation vorgezogen werden, um Komplikationen der invasiven Beatmung zu vermeiden, wie zum Beispiel die Tubus-assoziierte Pneumonie (Empfehlungsgrad A). Insbesondere bei der hyperkapnischen ARI senkt NIV die nosokomiale Pneumonierate, die Aufenthaltsdauer und Letalität auf der Intensivstation beziehungsweise im Krankenhaus (Empfehlungsgrad A). Weitere gesicherte Indikationen für NIV (beziehungsweise konstanten positiven Atemwegsdruck [CPAP]) sind das kardiale Lungenödem (Empfehlungsgrad A), die Therapie der ARI bei immunsupprimierten Patienten (Empfehlungsgrad A), die Postextubationsphase und Entwöhnung (Weaning) von invasiver Langzeitbeatmung bei hyperkapnischer ARI (Empfehlungsgrad A) sowie die palliative Linderung der Dyspnoe (Empfehlungsgrad C). Bei Patienten mit hypoxämischer ARI ist NIV aufgrund einer Versagerquote von 30 % bis über 50 % derzeit nicht generell zu empfehlen.
Diskussion: Trotz günstiger evidenzbasierter Datenlage ist die Anwendung der NIV in die Akutmedizin häufig noch unzureichend. Ziel der Leitlinie ist die breitere Etablierung dieser Therapieform auf dem Boden der wissenschaftlichen Evidenz. Dtsch Arztebl 2008; 105(24): 424–33
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0424
Schlüsselwörter: nicht invasive Positivdruckbeatmung, Beatmung, evidenzbasierte Medizin, Therapiekonzept, ARDS, respiratorische Insuffizienz

Bei atmungsinsuffizienten Patienten in der Akutversorgung stellt sich regelmäßig die Frage nach dem individuell angemessenen, das heißt wirksamen und gleichwohl risikoarmen Beatmungsregime. Während der vergangenen Jahrzehnte waren die Beatmungsverfahren mit invasivem Zugang über den Trachealtubus beziehungsweise das Tracheostoma als lebensrettendes Konzept bei der Behandlung der akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI) etabliert. Gestützt auf Ergebnisse der breiten klinischen Forschung hat jedoch in den letzten 20 Jahren auch die nicht invasive Beatmung (NIV) als Therapie der ARI einen hohen Stellenwert erlangt (Tabelle 1). In der Akutversorgung ist die NIV jedoch noch nicht überall fest etabliert. Von 5 183 beatmeten Patienten auf Intensivstationen wurden in einer internationalen Studie 4,9 % mit NIV behandelt (1). Die NIV-Rate betrug nur 16,9 % bei beatmeten Patienten mit exazerbierter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), obwohl diese Indikation seit mehreren Jahren evidenzbasiert ist (2). Der Nutzen der NIV wird, abhängig von der Indikationsstellung, noch immer heterogen bewertet (2, 3).

Vor diesem Hintergrund formulierten unter dem Dach der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) zwölf medizinische Fachgesellschaften die Leitlinie zum Einsatz der NIV als Therapie der ARI. Mit der Entwicklungsstufe S3 basiert diese Leitlinie auf einer systematischen Literaturanalyse und auf einem interdisziplinären Konsensusprozess (e1).

Die Leitlinie beinhaltet gesicherte Indikationen, Kontraindikationen, Verlaufs- und Abbruchkriterien der NIV sowie die Vor- und Nachteile der NIV im Vergleich zur invasiven Beatmung. Wesentliches Ziel der Leitlinie ist die breitere Etablierung dieser Therapieform in der Akutmedizin auf dem Boden der wissenschaftlichen Evidenz. Nach einer Übersicht zur Methodik der Leitlinienentwicklung werden im Folgenden die Kernempfehlungen dargestellt. Die Leitlinie ist in voller Länge bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften abrufbar (http://awmf.org). Außerdem wird sie in der Zeitschrift „Pneumologie“ ebenfalls in vollem Umfang veröffentlicht.

Methodik
Die Entwicklung der Leitlinie dauerte von Anfang 2005 bis Ende 2007. Insgesamt 28 Experten aus zwölf medizinischen Fachgesellschaften (Kasten 1) bildeten sechs indikationsbezogene Arbeitsgruppen.

Eine zentrale Koordinierungsstelle führte die Literaturrecherchen durch und leistete bei der Literaturbewertung logistische Hilfestellung. Eine Recherche mit den im Kasten 2 genannten Suchwörtern in den Datenbanken Medline und Cochrane im September 2005 ergab 2 425 Treffer. Dieser Katalog wurde durch mehrere Aktualisierungen bis Juni 2007 um 476 weitere Fundstellen auf dann circa 2 900 Referenzen ergänzt (Grafik 1). Weitere, nicht quantifizierte Fundstellen ergaben sich aus Literaturverzeichnissen von Übersichtsarbeiten, aus persönlichen Archiven der beteiligten Experten und durch informelle Hinweise auf Arbeiten, die kurz vor der Veröffentlichung standen. Auf die einzelnen Arbeitsgruppen entfielen zwischen 350 und 1 050 Veröffentlichungen.

Mithilfe elektronischer Bewertungstabellen waren über 90 % der Abstracts durch Hyperlinks über Medline zugänglich. Auf diese Weise konnten individuelle Recherchen und Papierarbeit reduziert werden. Weitere Unterstützung durch die Koordinierungsstelle beinhaltete das Verwalten und Verteilen von Metainformationen zur Literatursuche und allgemeine Hinweise zur Evidenzbewertung. Per Newsletter wurden alle Beteiligten 16-mal über den aktuellen Projektstand informiert.

Relevanzbewertung und qualitative Evidenzanalyse
Ziel des ersten Auswahlverfahrens war die Identifikation der für den weiteren Leitlinienprozess relevanten Publikationen aus den anfänglich 2 900 Fundstellen. In diesem Arbeitsgang wurden sämtliche Fundstellen nach Kriterien der klinischen Relevanz beurteilt. Dabei wurden Arbeiten ausgeschlossen, bei denen - nicht Patienten mit ARI behandelt wurden (häufig zum Beispiel Studien zur Heimbeatmung)
- die Therapie mit NIV nicht der eigentliche Untersuchungsgegenstand war oder
- die offenkundig zu schwach evidenzbasiert waren. Auf diesen Aspekt wird im Folgenden noch eingegangen. Im Wesentlichen wurden Arbeiten in englischer oder deutscher Sprache berücksichtigt. Jede Arbeit wurde durch zwei Experten bewertet. Divergenzen bezüglich Ein- oder Ausschluss wurden innerhalb der Arbeitsgruppen gelöst. Je nach Indikation hat man schließlich zwischen 15 % und 25 % der Publikationen zur Evidenzbeurteilung identifiziert.

Bereits in dieser Phase war zu berücksichtigen, dass je nach Indikation unterschiedliche Evidenzniveaus vorherrschen. Für einige Indikationen ist die Anwendung der NIV durch randomisierte Studien und hohe Fallzahlen belegt, sodass Beobachtungsstudien und Arbeiten mit ähnlichen Ergebnissen vom weiteren Evaluierungsprozess ausgeschlossen wurden.

Systematische Übersichtsarbeiten, also mit einer dokumentierten Recherche und einer Metaanalyse der Originalarbeiten, wurden bei homogener Datenlage akzeptiert. Ausschließliche Übersichtsarbeiten wurden dagegen als Expertenmeinungen klassifiziert und die zitierten Originalarbeiten analysiert.

Evidenzbewertung
Bei der quantitativen Evidenzevaluation beurteilten ebenfalls je zwei Experten den Evidenzgrad jeder Studie nach den Empfehlungen des Oxford Centre of Evidence-Based Medicine (CEBM) (4). Das grundlegende Schema ist in der Tabelle 2 skizziert. Kriterien zur Einstufung waren hierbei das Studiendesign und die Qualität der Durchführung. Einheitliche Maßstäbe wurden durch Verwendung standardisierter Checklisten (je eine für Originalarbeiten und systematische Übersichtsarbeiten) hergestellt. Schließlich wurden 243 Arbeiten in der Leitlinie zitiert (Grafik 1).

Zwei interdisziplinäre Konsensuskonferenzen fanden im Juli 2006 und April 2007 unter der Moderation der AWMF statt. Daran nahmen auch Vertreter der Pflegeberufe und der Beatmungsgeräte-Hersteller, letztere ohne Stimmrecht, teil. Die erste Konferenz behandelte zentrale Aussagen im Leitlinientext und Algorithmen. In der zweiten Konferenz wurden die Empfehlungen in ihrer endgültigen Formulierung und die Empfehlungsstärken auf der Basis der Evidenzlage verabschiedet.

Ergebnisse
Invasive und nicht invasive Beatmung
Ohne Zweifel ist die invasive Beatmung als lebensrettende Intervention oft unverzichtbar. Sie geht jedoch einher mit dem Risiko der Tubus- oder Ventilator-assoziierten Pneumonie mit der Folge hoher Sterblichkeit sowie deutlicher Mehrkosten (e2). Zur Vermeidung dieser schwerwiegenden Komplikation sollte, wo es möglich ist, auf die invasive Beatmung verzichtet und alternativ NIV eingesetzt beziehungsweise frühzeitig extubiert werden (Empfehlungsgrad A) (e3). In diesem Zusammenhang ergeben sich die wesentlichen Vorteile der NIV insbesondere unter atemmechanischen und infektiologischen Aspekten (Tabelle 3).

Ein Vorteil der invasiven Beatmung ist beim Lungenversagen und insbesondere beim „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS) die bessere Druckkonstanz, weil die Lunge schon bei sehr kurzer Unterbrechung des positiven Atemwegdrucks kollabiert (e4, 5). NIV sollte daher nicht eingesetzt werden, wenn wichtige Gründe für einen invasiven Beatmungszugang sprechen (Empfehlungsgrad B). Absolute Kontraindikationen (Empfehlungsgrad D) der NIV sind
- fehlende Spontanatmung, Schnappatmung
- fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege
- gastrointestinale Blutung oder Ileus (6).
Bei Vorliegen einer relativen Kontraindikation (Kasten 3) kann im Einzelfall ein NIV-Versuch unter Intubationsbereitschaft bei engmaschiger Beobachtung erwogen werden.

Technik der nicht invasiven Beatmung
Negativ- und Positivdruckbeatmung – Die bevorzugte Beatmungsform zur Behandlung der ARI ist die Positivdruckbeatmung mit inspiratorischer Druckunterstützung (assistierender Modus). Diese wird oft mit einem positiven Atemwegsdruck in der Exspirationsphase („positive end-expiratory pressure“, PEEP) kombiniert. Hinzu kommt eine zwingend erforderliche Sicherheitsfrequenz zum Apnoe-Schutz sowie eine bedarfsweise Gabe von Sauerstoff zur Sicherstellung einer Sättigung von 85 bis 90 % (Empfehlungsgrad D) (2). Die inspiratorische Druckunterstützung über eine Maske oder einen Helm (e5) reduziert die Atemarbeit für den Patienten. Zudem führt die Applikation von positivem Druck zur Erhöhung des transpulmonalen Drucks und damit zu einer Vergrößerung des endexspiratorischen Lungenvolumens. Dieser Effekt vermeidet die Entstehung beziehungsweise begünstigt die Wiedereröffnung verschlossener Alveolarbezirke (Atelektasen). Die Negativdruckbeatmung (zum Beispiel in Form des „Tanks“) wird nur noch selten eingesetzt (e6).

Beatmungszugang („interface“) – Es gibt ein breites Spektrum von Beatmungszugängen im Gesichtsbereich, wie zum Beispiel Nasenmasken, Mund-Nasen-Masken sowie Ganzgesichtsmasken (Abbildung a–c). Mund-Nasen-Masken werden vor allem in der Initialphase der Therapie bevorzugt (e7). Der Beatmungshelm, der den gesamten Kopf umschließt (Abbildung d), wird vorwiegend bei Patienten mit hypoxämischer ARI eingesetzt (e8). Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Beatmungszugänge werden in Tabelle 4 aufgeführt.

Beatmungsgeräte und Beatmungsmodi – Das Spektrum der Beatmungsgeräte reicht von portablen Geräten mit geringerem technischem Aufwand bis zu technisch anspruchsvollen Intensivrespiratoren (e9). Da Patienten mit ARI häufig stark agitiert sind und einen hohen Atemantrieb aufweisen, werden hier – im Gegensatz zur elektiven häuslichen Beatmung bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz – nur selten kontrollierte, das heißt nicht durch die Atmung getriggerte, sondern zeitgesteuerte, Beatmungsverfahren verwandt (e9).

Wichtige Aspekte zur praktischen Applikation von NIV
Im Wesentlichen unabhängig von der jeweiligen Indikation ist in Grafik 2 die prinzipielle Vorgehensweise bei der Anwendung von NIV zur Therapie der ARI dargestellt. Besonders während der ersten 1 bis 2 h der NIV muss eine ausreichende Ventilation sichergestellt werden und sich der Effekt der Beatmung zeigen. Die Erfolgskriterien sind in Tabelle 5 aufgeführt. Auf niedrigem Niveau stabile pH-Werte und ein stabil erhöhter PaCO2 (arterieller Kohlendioxidpartialdruck) können während der NIV-Adaptation auch länger als 2 h toleriert werden, wenn sich der klinische Zustand des Patienten und andere in Tabelle 5 aufgeführte Erfolgskriterien bessern (Empfehlungsgrad C) (e10).

Die wichtigsten Verlaufsparameter während der Adaptationsphase sind die arteriellen Blutgase, die Atemfrequenz, die Beurteilung der Dyspnoeempfindung sowie das Vigilanzniveau des Patienten (Empfehlungsgrad C) (2, e11–e13). Bei NIV-Versagen sollte die NIV umgehend beendet und unverzögert intubiert werden (Empfehlungsgrad C).
Der Personalbedarf bei NIV ist in der Initialphase der Therapie der ARI mit einem Patient-Therapeut-Verhältnis von 1 : 1 relativ hoch. Im weiteren Verlauf der Therapie lässt sich durch NIV Arbeitszeit und -aufwand einsparen (e14–e17). NIV zur Behandlung der ARI wird bevorzugt auf der Intensivstation durchgeführt (Empfehlungsgrad D). Bei isolierter Atmungsinsuffizienz (Einorganversagen) kann NIV auch auf der Intermediärstation erfolgen. Abhängig von den örtlichen Gegebenheiten und Ressourcen kann NIV im Einzelfall auch auf einer spezialisierten Normalstation angewendet werden (e18–e22).

Spektrum der Indikationen
Die Leitlinie gibt Empfehlungen für die folgenden Indikationsgruppen:
- hyperkapnische ARI
- hypoxämische ARI
- kardiales Lungenödem
- perioperative Phase
- frühzeitige Entwöhnung und Postextubationsphase
- NIV in der Pädiatrie und
- palliative Anwendung.
Hyperkapnische ARI – Häufigste Ursache der hyperkapnischen ARI, definiert als pH < 7,35 und PaCO2
> 45 mm Hg, ist die akut exazerbierte COPD
(AE-COPD). Als Folge des erhöhten Atemwegswiderstandes, der dynamischen Lungenüberblähung und der konsekutiven Abflachung des Zwerchfells wird die Atemmuskulatur überlastet und droht zu erschöpfen (e23, e24).

Bei der Indikation „leicht- bis mittelgradige AE-COPD“ mit einem pH von 7,30 bis 7,35 sollte NIV frühzeitig eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A) (8). NIV senkt in Kombination mit der Standardtherapie bereits in der ersten Behandlungsstunde den PaCO2, bessert den pH und senkt die Atemfrequenz. NIV reduziert die Intubationsfrequenz und vermindert die Krankenhausaufenthaltsdauer und die Letalität (9, 10, e25). Auch für den weiteren pH-Bereich zwischen 7,2 und 7,35 ist die Effektivität der NIV nachgewiesen (8, e26). Den klinischen Algorithmus zur Anwendung der NIV bei der hyperkapnischen ARI zeigt Grafik 3.

Hypoxämische ARI – Die Datenlage zum Stellenwert der NIV bei der hypoxämischen ARI ist im Gegensatz zur hyperkapnischen ARI weniger klar.

Ein erfahrenes Team hatte gezeigt, dass NIV bei Patienten mit rein hypoxämischer ARI gegenüber der Standardtherapie zu einer signifikanten Senkung des Intubationsrisikos, der Rate an septischem Schockgeschehen sowie der 90-Tage-Letalität führt (11). Insbesondere bei gemischt hypoxämisch-hyperkapnischer ARI, zum Beispiel infolge Pneumonien bei Patienten mit COPD, wurde NIV erfolgreich eingesetzt (e16, e27–e29).

Empfohlen wird der Einsatz von CPAP („continuous positive airway pressure“, konstanter positiver Atemwegsdruck) beziehungsweise NIV bei (hämato-)onkologischen, immunsupprimierten Patienten und bei Patienten mit Aids und Pneumocystis-Pneumonie (Empfehlungsgrad A) (12, 13, e30).

Allenfalls unter engmaschigem Monitoring und in spezialisierten Zentren sollte NIV bei ARDS eingesetzt werden (Empfehlungsgrad D). Die NIV-Versagerquote für ein heterogenes Patientenkollektiv mit hypoxämischer ARI lag mit 30 % bei ambulant erworbener Pneumonie und mehr als 50 % bei ARDS besonders hoch (9, 14). Ursächlich hierfür ist im Wesentlichen die komplexe Pathophysiologie der hypoxämischen Formen des ARI und die unzureichende Druckkonstanz vor allem in der Exspirationsphase während NIV.

Kardiales Lungenödem – Der Stellenwert von NIV und CPAP beim kardial bedingten Lungenödem ist neben der medikamentösen Standardtherapie inzwischen klar belegt (15, e31). Bei Patienten mit hypoxämischer ARI bei kardiogenem Lungenödem sollte nach initialer nasaler Sauerstoffgabe primär eine CPAP-Therapie erfolgen (Empfehlungsgrad A). Die indizierte Pharmakotherapie sowie notwendige kardiologische Interventionen, wie zum Beispiel Herzkatheter, dürfen jedoch nicht verzögert werden (Empfehlungsgrad D) (e32–e34). CPAP bewirkt hier das Absenken der kardialen Vor- und Nachlast, die Reduktion der Atemarbeit, eine Verbesserung der Koronarperfusion und normalisiert das Ventilations-Perfusions-Verhältnis. Geht das kardial bedingte Lungenödem neben der Hypoxämie mit einer Hyperkapnie einher, sollte CPAP in Kombination mit inspiratorischer Druckunterstützung, das heißt als NIV, durchgeführt werden (e35, e36, e37, e38, e39).

ARI in der perioperativen Phase – Der Abfall der funktionellen Residualkapazität unter maschineller Beatmung (e40) führt zum endexspiratorischen Verschluss kleiner Atemwege mit Ausbildung von Atelektasen (Grafik 4). Diese bleiben in den ersten postoperativen Tagen bestehen.

Der Schweregrad der postoperativen Lungenfunktionseinschränkung ist unter anderem von präoperativen Risikofaktoren wie Rauchen, COPD, hoher ASA-Status (ASA, American Society of Anesthesiologists) und Alter sowie der Art und der Dauer des operativen Eingriffs determiniert (e41). Die Inzidenz der Reintubation nach großen chirurgischen Eingriffen beträgt bis zu 20 % (e42, e43). Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine postoperative hypoxämische ARI können durch die frühzeitige Anwendung von CPAP beziehungsweise NIV unmittelbar nach der Extubation die Reintubationsrate und weitere Komplikationen signifikant gesenkt werden (Empfehlungsgrad B). In einigen Studien wird neben der Verbesserung des Gasaustauschs und der Hämodynamik auch über eine Reduktion der Intubationsrate, der Komplikationen und letztlich der Letalität bei Anwendung der NIV zur Therapie der postoperativen ARI in der Herz- und Thoraxchirurgie berichtet (16, e44–e46).

NIV kann während der Bronchoskopie zur Besserung der Ventilation beziehungsweise Oxygenierung eingesetzt werden (Empfehlungsgrad C) (e47–e50). Eine generelle Empfehlung zur NIV in der präoperativen Vorbereitung ist mangels klinischer Daten nicht gerechtfertigt.

Entwöhnung vom Respirator und Postextubationsphase – Wenn immer realisierbar, sollten invasiv beatmete Patienten mit COPD möglichst frühzeitig extubiert und auf NIV umgestellt werden (Empfehlungsgrad A). Bei diesen Patienten wurde durch Extubation mit nachfolgender NIV – verglichen mit der invasiv beatmeten Kontrollgruppe – die Erfolgsrate der Respiratorentwöhnung („weaning“) signifikant gebessert. Des Weiteren ließen sich die Letalitäts-, Reintubations-, Tracheotomie- und Komplikationsrate senken. Im Gegensatz zur hyperkapnischen Atmungsinsuffizienz bleibt der Stellenwert der NIV bei schwieriger Respiratorentwöhnung infolge hypoxämischer Atmungsinsuffizienz strittig.

Vor allem bei Risikopatienten mit COPD, hohem Alter, Herzinsuffizienz und Hypersekretion, die nach Extubation eine hyperkapnische ARI entwickeln, vermindert der frühzeitige Einsatz von NIV die Reintubations- und Letalitätsrate (e51, e52, 17, 18). Gegen den Einsatz von NIV bei Patienten mit hypoxämischer ARI in der Postextubationsphase sprechen Ergebnisse randomisierter und kontrollierter Studien (3, e53). Positive Ergebnisse zum Einsatz von NIV bei schwieriger Respiratorentwöhnung infolge hypoxämischer Atmungsinsuffizienz beruhen bislang auf kleinen, monozentrischen Studien (e54).

NIV in der Pädiatrie – Randomisierte Studien, die einen Vorteil der NIV gegenüber invasiver Beatmung belegen, gibt es bei Kindern und Jugendlichen außerhalb der Neugeborenenperiode nicht. Folglich beruhen die Empfehlungen hierzu auf Beobachtungsstudien.

Die ARI kann bei Kindern und Jugendlichen effektiv durch NIV behandelt werden (Empfehlungsgrad C). Bei einer ARI aufgrund zystischer Fibrose sollte ein Therapieversuch mit NIV der invasiven Beatmung vorgezogen werden, falls dies nicht kontraindiziert ist (Empfehlungsgrad C). Gleiches gilt für Kinder mit neuromuskulären Erkrankungen (Empfehlungsgrad C) und bei immunsupprimierten Patienten (Empfehlungsgrad C). NIV als Therapie der ARI sollte bei Kindern immer auf der Intensivstation erfolgen (Empfehlungsgrad C).

NIV als Palliativmaßnahme – NIV kann als palliative Maßnahme die Dyspnoe lindern und die Lebensqualität bessern (Empfehlungsgrad C) (e55, e56, 19). Auch wenn sich in einer Patientenverfügung gegen eine Intubation entschieden wird, aber nicht prinzipiell gegen eine Beatmung, kann nach ausführlicher Aufklärung eine NIV initiiert werden (Empfehlungsgrad B) (e55, 19, e57, e58, e59, 20, e60). Eine aktuelle Erhebung ergab, dass circa 30 % der Patienten, die sich am Lebensende auf einer Intermediärstation befanden, mit NIV behandelt wurden (19). Während der Intervention mit NIV blieb den Patienten eine gewisse Autonomie erhalten. Es ist aber streng darauf zu achten, dass NIV bei dieser Indikation nicht zur Verlängerung des Leidensweges beziehungsweise des Sterbevorgangs führt (e61).

Diskussion
Aufgrund der evidenzbasierten Datenlage ist NIV als Therapie der hyperkapnischen ARI (Kasten 4), des kardial bedingten Lungenödems und der hypoxämischen ARI immunsupprimierter Patienten der invasiven Beatmung deutlich überlegen. Weitere Indikationen sind die postoperative Prophylaxe der Reintubation und die schwierige Entwöhnung nach Langzeitbeatmung beim hyperkapnischen Atmungsversagen. Die hohe NIV-Versagerquote von 30 % bis über 50 % bei Patienten mit hypoxämischer ARI steht einer breiten Anwendung der NIV bei dieser Indikation entgegen.
Trotz der guten evidenzbasierten Datenlage für die genannten Indikationsbereiche ist die NIV im intensivmedizinischen Alltag noch unzureichend repräsentiert. Die nun vorliegende Leitlinie soll zu einer weiteren Etablierung der NIV beitragen.

Limitationen, Schwächen der Leitlinie
Die Empfehlungen der evidenzbasierten Medizin gehen meistens auf Studien zurück, die unter kontrollierten Bedingungen an ausgewählten Patientengruppen, oft monozentrisch in Teams mit großer Erfahrung durchgeführt wurden. Daher ist die einfache Übertragung der Ergebnisse in den klinischen Alltag nicht ohne weiteres möglich. Zudem stehen der erfolgreichen Anwendung von NIV häufig geringe Erfahrung sowie unzureichende technische und personelle Ausstattung entgegen (e62). Dies gilt insbesondere für die weniger klar evidenzbasierten Indikationen. Schließlich stellt die Leitlinie nur eine Momentaufnahme des aktuellen Wissensstands dar. Die Gültigkeit endet daher drei Jahre ab Veröffentlichung; spätestens dann ist eine Aktualisierung erforderlich.

Danksagung
Die Autoren danken der DGP für die Finanzierung einer wissenschaftlichen Mitarbeiterstelle und der Konsensus-Konferenzen sowie der AG Pneumologischer Kliniken, der AG Heimbeatmung und Respiratorentwöhnung und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin für die Mitfinanzierung der wissenschaftlichen Mitarbeiterstelle.

Interessenkonflikt
Prof. Schönhofer hat Vortragshonorare der Firmen ResMed und Heinen und Löwenstein erhalten. Prof. Kuhlen hat Vortragshonorare der Firmen ResMed,Dräger, Tyco, Viasys und Maquet erhalten. Prof. Neumann hat Vortragshonorare der Hersteller Dräger und B+P Beatmungsprodukte GmbH entgegengenommen. Dr. Westhoff, Dipl.-Ing. Berndt und PD Sitter erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 3. 2008, revidierte Fassung angenommen: 5. 5. 2008

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Bernd Schönhofer
Abteilung für Pneumologie und internistische Intensivmedizin
Krankenhaus Oststadt – Heidehaus
Klinikum Region Hannover GmbH
Podbielskistraße 380
30659 Hannover
E-Mail: [e-mail]

Summary
Clinical Practice Guideline: Non-Invasive Mechanical Ventilation as Treatment of Acute Respiratory Failure
Introduction: Non-invasive mechanical ventilation (NIV) has been used to treat acute respiratory failure (ARF) for approximately 20 years. This guideline addresses the indications for, and limitations of, NIV as treatment
for ARF according to evidence-based criteria. Methods: A panel of experts from 12 scientific medical societies reviewed circa 2,900 publications. The panel judged the clinical relevance of these studies and assessed the evidence presented in each, then held two interdisciplinary consensus conferences to formulate guideline recommendations and algorithms. Results: Whenever possible, NIV should be preferred to invasive mechanical ventilation, in order to avoid the risk of ventilator and tube-associated complications such as nosocomial pneumonia (grade of recommendation A). Particularly in patients with hypercapnic ARF, NIV reduces the rate of hospital-acquired pneumonia, the length of hospital stay and mortality in the intensive care unit and in the hospital (grade of recommendation A). NIV (or continuous positive airway pressure) is also recommended in cardiogenic pulmonary edema (grade of recommendation A), as treatment for ARF in immunocompromised patients (grade of recommendation A), to prevent postextubation failure, to facilitate weaning in patients with hypercapnic ARF (grade of recommendation A), and to improve dyspnea in palliative care (grade of recommendation C). NIV is not generally recommended in patients with hypoxic ARF because of its high failure rate of 30% to over 50% in such patients. Discussion: Although evidence indicates that NIV can be used as the treatment of first choice for several indications, it is still underutilized in the acute setting. These guidelines provide evidence-based information about the indications for, and limitations of, NIV in the treatment of ARF.
Dtsch Arztebl 2008; 105(24): 424–33
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0424
Key words: non invasive positive pressure ventilation, evidence-based medicine, therapy, acute respiratory distress syndrome, respiratory insufficiency

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eLiteratur: www.aerzteblatt.de/lit2408

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