ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2008Rehabilitationskliniken: Auf der Suche nach dem eigenen Profil

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Rehabilitationskliniken: Auf der Suche nach dem eigenen Profil

Dtsch Arztebl 2008; 105(26): A-1426 / B-1232 / C-1200

Hibbeler, Birgit

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Fotos:fotolia
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Die Rehabilitationskliniken stehen unter wirtschaftlichem Druck. Wer bestehen will, muss rechtzeitig die richtige Strategie entwickeln. Den Einrichtungen, die das versäumen, droht die Pleite.

Die Ausstattung der Suite „Gustav Albrecht“ kann sich sehen lassen: dunkelbraune Massiv-holzmöbel, cremefarbene Ledersessel, eine Terrasse mit Blick ins Grüne – nicht zu vergessen die beiden Flachbildfernsehgeräte im Wohn- und Schlafbereich sowie die Minibar. Auf die Waschlappen und Handtücher im Bad ist gut sichtbar der Buchstabe „H“ gestickt. Doch spätestens, als der Blick auf ein Plas-tiktöpfchen für Urinproben fällt, ist klar: Das Zimmer befindet sich nicht in einem Hilton-Hotel, sondern in einer Klinik – um genau zu sein in der Herz-Kreislauf-Klinik in Bad Berleburg. Das „H“ steht für Helios, denn die Einrichtung gehört zum dortigen Rehazentrum des Konzerns. In der Suite, benannt nach dem Prinzen Gustav Albrecht aus dem ortsansässigen Adelsgeschlecht Sayn-Wittgenstein, werden Rehabilitationspatienten untergebracht, die sich ein luxuriöses Ambiente während ihres Aufenthalts einiges kosten lassen: 120 Euro pro Nacht müssen gesetzlich Kranken- oder Rentenversicherte zuzahlen, 80 Euro für ein „normales“ Komfortzimmer. „Wir wissen, dass solche Angebote in Akutkrankenhäusern angenommen werden. Für Rehapatienten ist eine besondere Unterbringung auf Top-Hotelniveau noch interessanter, weil ihr Aufenthalt länger ist“, sagt Helios-Sprecher Tobias Pott.

Zusätzliche Angebote und Einnahmequellen sind für Rehabilitationseinrichtungen wichtiger denn je: Dem Reha-Rating-Report 2007 zufolge sind rund ein Viertel der 1 255 Rehakliniken von Insolvenz bedroht. Die Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung in Essen kommt zwar zu dem Schluss, dass die Zahl der Rehafälle in den kommenden Jahren steigt, eine Finanzierung zusätzlicher Leistungen durch die Sozialversicherungssysteme sei aber unwahrscheinlich, so die Gutachter.

Die Komfortstation der Herz-Kreislauf-Klinik in Bad Berleburg soll Selbstzahler ansprechen und außerdem privat Krankenversicherte anziehen. Erst vor wenigen Tagen fand die offizielle Eröffnung statt. 16 Zimmer gibt es, davon zwei Suiten. Für die Klinik sei die neue Station unter Marketingaspekten wichtig, erläutert Chefarzt Dr. med. Frank Melz. Der Kardiologe weiß, dass die Rehabilitation in den vergangenen Jahren aus unternehmerischer Sicht ein schwieriges Geschäftsfeld geworden ist. Umso wichtiger sei es für die Kliniken, eine Strategie zu entwickeln, um sich von anderen Einrichtungen abzuheben.

Besondere Konzepte sollen die Zuweisung sichern
In Bad Berleburg tut man das aber nicht nur durch die Komfortstation, sondern auch mit besonderen medizinischen Angeboten. Seit 2006 hat die Herz- Kreislauf-Klinik zum Beispiel eine Diabetologieabteilung. Wenn notwendig, erhalten die Patienten während ihrer kardiologischen Reha hier eine fachärztlich diabetologische Betreuung und eine individuelle Schulung. In der Vergütung nach tagesgleichen Pflegesätzen und Pauschalen spiegelt sich das jedoch nicht wider. Trotzdem ist Melz von dem Konzept überzeugt: „Wir wollen mit Inhalten und Qualität überzeugen.“ Die Diabetologie sichere die Zuweisung von Patienten. Die Rehabilitanden seien zudem mit der umfassenden medizinischen Betreuung sehr zufrieden. Das spreche sich herum.

Während das medizinische Angebot in Bad Berleburg ein großes Patientenklientel anspricht, gibt es auch Rehakliniken, die gezielt Nischen besetzen, um sich am Markt zu behaupten. So auch die Mediclin Seepark Klinik im niedersächsischen Bad Bodenteich, eine Einrichtung für psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit dem Schwerpunkt Essstörungen. Die Klinik bietet im neu gegründeten Norddeutschen Adipositas-Zentrum ein Rehakonzept für extrem Übergewichtige an. Patienten bis zu einem Gewicht von 400 Kilogramm können hier behandelt werden. Zunächst musste dafür eine besondere Ausstattung geschaffen werden, zum Beispiel spezielle Betten sowie extrem tragfähige Patientenlifter. Das interdisziplinäre Team besteht unter anderem aus Internisten, Psychotherapeuten und Orthopäden. „Mit spezialisierten Fachkliniken ergänzen wir gezielt unser medizinisches Angebot“, erklärt Dr. Ulrich Wandschneider, Vorstandsvorsitzender der Mediclin Aktiengesellschaft (AG). Das Konzept geht offenbar auf: 2007 schrieb die Rehasparte des Unternehmens erstmals wieder schwarze Zahlen.

Rehabilitationskliniken müssen unternehmerisch handeln, wenn sie bestehen wollen. Das war nicht immer so. Chefarzt Melz aus Bad Berleburg erinnert sich noch gut an die „goldenen Zeiten“ der Rehabilitation. „Früher kamen die Patienten ja praktisch automatisch“, sagt er. Dann aber kam Ende der Neunzigerjahre mit der damaligen Spargesetzgebung der Einbruch. „Seitdem ist die Akquise von Patienten ein ganz entscheidender Faktor geworden. Man muss auf Krankenhäuser als Zuweiser und die Kostenträger offensiv zugehen“, berichtet Melz. In der Herz-Kreislauf-Klinik in Bad Berleburg hatte man sich schon vor der Krise in erster Linie auf Anschlussheilbehandlungen (AHB) ausgerichtet. Eine richtige Entscheidung, wie sich im Nachhinein herausstellte, denn der Trend geht immer mehr in diese Richtung: 2006 fanden beispielsweise 29,6 Prozent der medizinischen Rehabilitation zulasten der gesetzlichen Rentenversicherung als AHB statt. „Trotzdem war der Einbruch in den Jahren 1997 bis 1999 für uns deutlich spürbar“, sagt Melz.

Die Spargesetze von 1996
1996 wurden zwei Gesetze verabschiedet, die in den Rehakliniken eine Endzeitstimmung auslösten: das Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz – mit Auswirkungen auf die gesetzlichen Rentenversicherungsträger – sowie das Beitragsentlastungsgesetz, das spürbare Folgen für die Reha zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) hatte. Das Ziel: Deutliche Einsparungen im Bereich der Rehabilitation. Unter anderem wurden die Dauer von Rehamaßnahmen begrenzt, die Zuzahlungen für die Patienten erhöht. Durch die Neuerungen brach der Rehamarkt in der Folge um rund 30 Prozent ein (Grafik 1).

Diese schwierige Zeit hat Rainer Mertel, Kurdirektor und Vorstand der AG Bad Neuenahr, nicht vergessen. Für ihn steht seitdem fest, dass er sich als Unternehmer nicht mehr vom sozialen Leistungsrecht abhängig machen will. „Es wird immer zuerst bei der Reha gespart“, weiß Mertel. Anfang der Neunzigerjahre waren rund 600 Mitarbeiter in seinem Unternehmen beschäftigt. Heute sind es weniger als die Hälfte. „Daran kann man ablesen, wie schwer uns die Spargesetzgebung getroffen hat“, sagt Mertel. Die AG Bad Neuenahr hatte damals vier eigene Kliniken, unter anderem die Klinik Hochstaden – Fachklinik für Orthopädie, Innere Erkrankungen und Diabetes, die aufgrund des wirtschaftlichen Drucks schließen musste. Heute ist an dem Standort die Fachklinik Tönisstein der Allgemeinen Hospitalgesellschaft beheimatet – eine Einrichtung für Abhängigkeitserkrankungen und psychosomatische Störungen. Die AG Bad Neuenahr hat mittlerweile alle Kliniken abgegeben und sich aus der stationären Rehabilitation vollkommen zurückgezogen. In den Krisenjahren hat Mertel die Erfahrung gemacht, dass die Kostenträger zunächst einmal die eigenen Kliniken über Wasser halten und erst dann in andere Einrichtungen einweisen.

Mertel glaubt nicht, dass künftig mehr Geld für Rehabilitation zur Verfügung stehen wird. Für den Gesundheitsstandort Bad Neuenahr sind die 16 ansässigen Akut- und Rehabilitationskliniken wichtige Standortfaktoren, aber die Aktiengesellschaft wird sich in den Markt nicht mehr einklinken. Man hat ein anderes Klientel im Blick: die Selbstzahler. Wichtige Standbeine für die AG Bad Neuenahr sind unter anderem betreutes Wohnen für Senioren. Außerdem setzt man auf Medical Wellness und Medical Fit-ness. Anfang 2009 soll das „Ahr-Resort“ fertig sein: Derzeit entsteht ein unterirdisches Wegesystem, das die Ahr-Thermen, das Badehaus „Sinfonie der Sinne“ und ein Hotel miteinander verbinden wird. In Mertels Planungen kommen Kostenträger, wie die GKV, nicht vor. Sein Motto: Wenn Angebote zum Beispiel als Präventionsleistungen erstattet werden, dann ist das gut. Wenn nicht, darf das keine spürbaren Auswirkungen auf sein Unternehmen haben. „Denn, wenn die Kostenträger Schnupfen kriegen, dann bekomme ich eine Lungenentzündung“, erklärt Mertel.

Nach dem Einbruch in den Neunzigerjahren hat sich die Lage der Rehabranche mittlerweile wieder etwas erholt. Beispielsweise steigt die Zahl von Anträgen und Bewilligungen von Leis-tungen zur medizinischen Rehabilitation zulasten der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) wieder – unter anderem bedingt durch die positive konjunkturelle Entwicklung. 2006 lagen die Ausgaben der GRV für medizinische Rehabilitation bei 3,59 Milliarden Euro (Grafik 2). Im vergangenen Jahr dürfte es eine weitere Steigerung gegeben haben.

Die Zahlen der GKV für 2007 liegen bereits vor: 2,55 Milliarden Euro gaben die Krankenkassen für Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen aus. In erster Linie dürfte auch dieser Zuwachs auf die positive wirtschaftliche Entwicklung zurückzuführen sein. Zwar sind seit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) alle Rehabilitationsleistungen Pflichtleistungen der Krankenkassen. Doch in der Bewilligungspraxis hat sich bislang kaum etwas geändert, da die meisten gesetzlichen Neuerungen noch nicht greifen (dazu DÄ, Heft 16/2008).

Im Gegensatz zu den Rehabilitationsleistungen nach § 40 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V), haben die sogenannten Vorsorgeleistungen der GKV nach § 23 SGB V an Bedeutung verloren. Sie kommen in Betracht, wenn eine Krankheit droht oder eine Verschlimmerung verhindert werden soll, die Erkrankung aber nicht so akut ist, dass sie beispielsweise zur Arbeitsunfähigkeit führen könnte. Mit dem GKV-WSG wurden lediglich die Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter (§ 24 SGB V) zu einer Pflichtleistung. 2006 gaben die Krankenkassen 356,8 Millionen Euro für Vorsorgeleistungen aus. Das entspricht einem Anteil von 14,7 Prozent an den Gesamtausgaben für Vorsorge und Reha (1991: 26 Prozent). Ein Großteil dieser Leistungen sind Mutter-/Vater- Kind-Maßnahmen. Eine untergeordnete Rolle spielt die stationäre Vorsorge. Für ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten (früher „offene Badekuren“) wandte die GKV 2006 93,6 Millionen Euro auf (1991: 270,5 Millionen). Kurdirektor Mertel sieht in diesem Bereich kein interessantes Geschäftsfeld. „Das ist zu bedauern“, sagt er. Bei der ambulanten Vorsorgeleistung zahlt der Patient seine Unterkunft selbst – bis auf einen Zuschuss von bis zu 13 Euro pro Tag. Die Anwendungen werden von einem ortsansässigen Badearzt verordnet. Bei der Versorgung mit Heil-/Kurmitteln ist eine Zuzahlung in Höhe von zehn Euro je Verordnung sowie von zehn Prozent der Heilmittelkosten zu leisten. „Die Zahl der offenen Badekuren ist deutlich gesunken, und ein Großteil von ihnen findet mittlerweile im Ausland statt“, kritisiert Mertel.

Höhere Anforderungen bei stagnierender Vergütung
Mit dem Begriff „Kur“ hat Mertel überhaupt kein Problem – im Gegensatz zu den meisten Rehabilitationskliniken, die weg wollen von dem Image „Morgens Fango, abends Tango“. Im Sozialgesetzbuch taucht der Begriff „Kur“ nicht mehr auf, sondern es wird in Vorsorge und Rehabilitation unterschieden, wobei die GRV keine Vorsorgeleistungen, sondern nur medizinische Rehabilitation finanziert sowie weitere Leistungen zur Teilhabe. Festzustellen ist, dass sich die Rehabiliationsmedizin in den vergangenen Jahren deutlich weiterentwickelt hat. Die Qualitätsanforderungen an die Rehabilitationskliniken sind gestiegen. Vorreiter bei Maßnahmen zur Qualitätssicherung und der Implementierung von Leitlinien ist dabei sicherlich die Rentenversicherung (dazu DÄ, Heft 23/2007).

Die Anforderungen an die Rehabilitation steigen – nicht zuletzt seitdem sich die Liegezeiten in den Krankenhäusern mit der Einführung der Fallpauschalen verkürzt haben. Die Rehakliniken beklagen unterdessen, dass sich die höheren Ausgaben, wie etwa durch Tarifabschlüsse und steigende Energiepreise, in der Vergütung nicht widerspiegeln. „Unter den gegenwärtigen Bedingungen dürfte es vielen Rehakliniken schwerfallen, sich in den nächsten zehn Jahren am Markt zu behaupten“, heißt es im Reha-Rating-Report. Viele Kliniken seien nicht rentabel, überschuldet und kaum investitionsfähig. „Aus unserer Sicht wird es daher zu einer Marktbereinigung kommen, die einerseits durch das Aussscheiden einer großen Zahl von Rehakliniken und andererseits durch verstärkte Kettenbildung (. . .) gekennzeichnet sein dürfte“, schlussfolgern der Gutachter.

Wenn von Marktbereinigung die Rede ist, dann muss man sich allerdings fragen, inwieweit es sich überhaupt um einen Markt handelt. Die Mehrheit der Rehakliniken ist in privater Trägerschaft, jedoch unterhalten auch die Kostenträger eigene Einrichtungen. Das hat zwei Konsequenzen: eine Ungleichbehandlung bei der Belegung und eine wettbewerbsfeindliche Quersubventionierung. Zu diesem Schluss kommt zumindest die neue Studie des Fritz-Beske-Instituts für Gesundheitssystemforschung Kiel. Die Gutachter dürften mit ihren Überlegungen kaum auf Gegenliebe bei den Kostenträgern stoßen. „Integration von sozialer Pflegeversicherung und medizinischer Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung in die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung – ein Rationalisierungskonzept“ lautet der Titel der Untersuchung, die einiges an Sprengstoff birgt. Die Autoren fordern eine Neuorganisation der Trägerstrukturen: Pflegeversicherung und GKV sollen zusammengelegt werden. Die Krankenkassen sollen außerdem für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zuständig sein, die bisher die Rentenversicherung verantwortete. So könne man effizientere Verwaltungsstrukturen schaffen.

Anteil ambulanter Reha steigt
Der Bedarf an Rehabilitation wird in den kommenden Jahren wachsen: Es gibt immer mehr multimorbide Menschen, das Renteneintrittsalter steigt. Wenn die Grundsätze „Reha vor Rente“ und „Reha vor Pflege“ nicht nur graue Theorie sein sollen, die Kostenträger zugleich aber nicht wesentlich mehr Geld aufwenden, gibt es nur zwei Möglichkeiten: Die Patienten werden zur Kasse gebeten, oder das vorhandene Geld muss gezielter eingesetzt werden. Ein-sparpotenziale sehen die Kieler Gutachter unter anderem in der Verlagerung vom stationären in den ambulanten und teilstationären Bereich: „Dies entspricht fast durchgehend der Situtation in anderen Industrienationen, in denen eine stationäre Rehabilitation in gesonderten Rehabilitationseinrichtungen entweder unbekannt oder die Ausnahme ist.“

Der Anteil ambulanter Rehabilitation ist in den vergangenen Jahren immer weiter gestiegen. Bei der Rentenversicherung beispielsweise lag er 2006 bei 9,3 Prozent. Das Potenzial dürfte weit darüber liegen. Schätzungen zufolge könnten 30 bis 50 Prozent der Maßnahmen ambulant stattfinden. Zweifelsohne kann aber nicht jeder Patient ambulant rehabilitiert werden. „Gerade bei älteren Patienten sind die Möglichkeiten ambulanter Rehabilitation eingeschränkt“, sagt Chefarzt Melz aus Bad Berleburg. Besonders, wenn bei den Patienten nach einer Herz-OP beispielsweise ein Pleuraerguss oder Wundheilungsstörungen aufträten, dann seien sie in der stationären Reha sicherlich besser aufgehoben.

Bei vielen älteren Patienten kommt aber auch eine geriatrische und weniger eine indikationsbezogene Rehabilitation infrage. Für die Rehakliniken scheinen die Zeiten endgültig vorbei zu sein, in denen die Zuweisung von Patienten dauerhaft gesichert ist. Zwar sind die Kosten für medizinische Rehabilitation, gemessen etwa an den Gesamtausgaben der GKV, vergleichsweise gering. Doch die Kosten-Nutzen-Orientierung wird auch vor der Rehabilitation nicht Halt machen und den Trend in Richtung ambulante Reha verstärken. Nur die Kliniken mit einem überzeugenden Konzept dürften dann überleben.
Dr. med. Birgit Hibbeler

Prof. Dr. med. Fritz Beske
Prof. Dr. med. Fritz Beske
3 fragen an… Prof. Dr. med. Fritz Beske, Leiter des Fritz-Beske-Instituts für Gesundheitssystemforschung Kiel


Der Bedarf an medizinischer Rehabilitation wächst. Werden die Ausgaben in diesem Bereich steigen?
Beske: Nein, davon gehe ich nicht aus. Wir werden für Rehabilitation nicht mehr Geld ausgeben können. Auch in diesem Bereich müssen wir die begrenzten Mittel künftig zielgerichteter einsetzen. Angesichts der demografischen Entwicklung und des medizinischen Fortschritts gibt es gar keine andere Möglichkeit.

Wo sehen Sie Einsparpotenziale?
Beske: Vor allem müssen wir die ambulante Rehabilitation stärken sowie frührehabilitative Angebote, die direkt mit der Akutbehandlung verzahnt sind. Der internationale Vergleich zeigt, dass der hohe stationäre Anteil in Deutschland in erster Linie historisch begründet ist.

Sie fordern eine Zusammenführung von gesetzlicher Kran­ken­ver­siche­rung (GKV), sozialer Pflegeversicherung und medizinischer Rehabilitation zulasten der Rentenversicherung. Warum?
Beske: Wir brauchen effizientere Trägerstrukturen. Deshalb sollten Prävention, Behandlung, Rehabilitation und Pflege aus einer Hand koordiniert werden – unter dem Dach der GKV. Damit würden Einsparungen durch Prävention und Reha im gleichen System verbleiben.
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