ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2008Perinatalzentren: Manchmal ist weniger mehr

THEMEN DER ZEIT

Perinatalzentren: Manchmal ist weniger mehr

Dtsch Arztebl 2008; 105(26): A-1439 / B-1243 / C-1211

Gerber, Andreas; Lauterbach, Karl; Lüngen, Markus

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Wie viele Perinatalzentren der Level 1 und 2 sind in Deutschland gesundheitspolitisch notwendig und finanzierbar?

Bis zum 31. Dezember 2005 konnte jedes Krankenhaus eine neonatologische Intensivversorgung vorhalten, da die Empfehlungen der Fachgesellschaften zur Verlegung sehr kleiner Frühgeborener nicht bindend waren. Insbesondere in städtischen Regionen werden neonatologische Intensiveinheiten zur Anwerbung Schwangerer eingesetzt, wobei regionale Unterschiede bestehen (1). Ob und wie die Ergebnisqualität bei der Versorgung von sehr kleinen Frühgeborenen darunter leidet, wird kontrovers diskutiert. Untersuchungen dazu liegen aus dem Ausland (2, 3) wie auch aus Deutschland vor (47). Dabei zeigt sich im Hinblick auf das Kriterium Sterblichkeit ein Volumeneffekt (8).

Der Gesetzgeber hat reagiert. So teilt der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) in seinem Beschluss vom Herbst 2005 mit Veränderungen vom Herbst 2006 die Geburtshilfe in vier Stufen ein (9, 10). Die Level 1 und 2 gelten als Perinatalzentren, das Level 3 als perinataler Schwerpunkt. Einer vierten Stufe werden Geburtskliniken zugeordnet, die keine pädiatrische Abteilung führen. Für die Zulassung als Level 1 oder 2 werden Kriterien der Strukturqualität definiert, unter anderem die Anerkennung der ärztlichen und der stellvertretenden ärztlichen Leitung als Neonatologe. Übergangsfristen wurden eingeräumt. Ein Volumenkriterium wurde nicht festgelegt. Daher können sich laut Portal Webkess mehr als 150 Häuser deutschlandweit als Level 1 (138) oder Level 2 (24) darstellen (Stand: März 2007).

Nachfolgend soll untersucht werden, wie viele Perinatalzentren vom Level 1 und 2 in Deutschland für eine Versorgung mit hoher Qualität und unter gesundheitspolitischen, volkswirtschaftlichen und betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten notwendig und finanzierbar sind.

Europa
Deutschland hält bei circa 680 000 Geburten doppelt so viele Intensiveinheiten der höchsten Stufe vor wie Frankreich mit circa 800 000 Geburten. Es ergeben sich für Deutschland etwa 5 000 Geburten als Pool pro Intensivstation, in Frankreich etwa 11 000. In Finnland ist es weiterhin verpflichtend, dass die fünf Zentren der obersten Versorgungsstufe (mit einer Ausnahme) mindestens 3 000 Geburten an ihrem Haus durchführen. Begründet werden kann dies durch die positive Korrelation von Ergebnissen einer Neugeborenenversorgung und der Anzahl der Geburten (4, 11, 12). Die europäische Situation zeigt zumindest, dass eine Konzentration auf Schwerpunktkliniken gelingen kann, sofern der wohnortnahe Zugang mit einer Qualitätsabwägung gekoppelt wird (Grafik 1 und Grafik 2).

Die Entwicklung in Deutschland
Die Geburtenzahlen zeigen in Deutschland eine abnehmende Tendenz, kaum Varianz bei der Indikationsstellung und eine kaum erwartbare Fallzahlerhöhung im Bereich Frühgeborene. Auch wenn wir in Deutschland von 1990 bis 2005 eine absolute wie relative Zunahme der Frühgeburten unter 1 500 Gramm Geburtsgewicht auf 8 090 Kinder bei 685 795 Lebendgeborenen im Jahr 2005, also knapp 1,2 Prozent, beobachten, lässt diese Entwicklung den Aufbau weiterer Intensivstationen kaum wirtschaftlich sinnvoll erscheinen.

Aus volkswirtschaftlicher Sicht hat die Vorhaltung einer zu großen Zahl von Einheiten mehrere Nachteile:
- Viele Fachkräfte (Pflege und Ärzte) werden in einer großen Zahl kleiner Einheiten ausgebildet, sodass Ineffizienzen entstehen können.
- Die Vorhaltekosten für eine große Zahl an Einheiten sind nahezu fix, etwa Notfallteams.
- Kleine Stationen können in Phasen geringer Auslastung kaum eine Mindestbesetzung mit pflegerischem Personal unterschreiten, da dies für Notfälle anwesend sein muss.
- Kleine Stationen können im pflegerischen Bereich Arbeiten am Patienten und Zuarbeiten nicht auf unterschiedlich qualifizierte Mitarbeiter aufteilen.
- Die interdisziplinäre Versorgung ist nicht gesichert, da beispielsweise Kinderchirurgen, Augenärzte oder Radiologen mit entsprechend geringerer Erfahrung und Auslastung nicht mit der erforderlichen Ausbildung oder Anwesenheit verfügbar sind.

Wie viele Kinder sind für die Levels 1 und 2 zu erwarten?
Mit den Daten einer großen Versorgerkasse aus dem Jahr 2005 haben wir die Gesamtzahl und Verteilung von Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1 500 Gramm auf die Level 1 und 2 abgeschätzt. Die abgerechneten Fälle (Diagnosis Related Groups [DRGs]) wurden ihrem Anteil an der deutschen Bevölkerung entsprechend auf Deutschland hochgerechnet.

Die Zuordnung zu der Versorgungsstufe eines Levels 1 ist für die DRGs P61 und P62 völlig unumstritten, da die vorgegebenen Gewichtsgrenzen bindend sind. Für die weiteren DRGs folgt die Einteilung auf Basis des Beschlusses des G-BA (9) sowie der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (13). Demnach muss ein Fall der DRG P02 an einem dafür spezialisierten Level-1-Zentrum behandelt werden. Für Fälle der DRGs P03 bis P06 gilt, sofern das Kriterium „signifikante“ Prozedur ernst genommen wird, dass diese in einem Zentrum Level 1 behandelt werden müssen. Bei den DRGs P65A, P66A und P67A muss bei Gefährdung des Kindes, insbesondere beim Vorliegen von Fehlbildungen, an eine Behandlung im Level 1 gedacht werden. Umgekehrt können die DRGs P65D, P66C und P66D sowie P67C an perinatalen Schwerpunkten (Level 3) versorgt werden. Die DRGs P67D und E schließlich verlangen weder eine Level-1- noch eine Level-2-Versorgung.

Geht man davon aus, dass in einer Level-2-Station weder Kinder unter 1 250 Gramm noch die mit Zuordnung zu den chirurgischen DRGs P03 bis P06 behandelbar sind, bleiben etwa 1 600 Kinder der DRG P64 sowie ein Anteil von zehn bis 25 Prozent der DRGs P03 bis P06 deutschlandweit. Letzterer kann auch in einer Level-2-Station versorgt werden. Es ist aber wahrscheinlich, dass viele Kinder dieser DRGs in Level-1-Stationen behandelt werden. So bleibt für Level-2-Stationen nur ein Teil der DRGs P64 sowie P03 bis P06. Zwar können Level-2-Stationen auch die weiteren DRGs P65 und P66 behandeln. Damit sind aber wie mit der DRG P64 nur geringe Erlöse in der Summe zu generieren.

Die Kosten einer Level-1- oder Level-2-Versorgung
Eine Vollkostenerhebung der Fälle in Stationen für Level 1 und Level 2 liegt für Deutschland nach bestem Wissen nicht vor. Um dennoch eine Abschätzung der betriebswirtschaftlichen Deckung zu versuchen, sollte die Höhe der unabhängig von konkreter Auslastung anfallenden Fixkosten betrachtet werden. Insbesondere die Ausstattung mit ärztlichem Personal kann dafür als Kriterium gewählt werden. Auch wenn es auf Basis der Änderungen des G-BA-Beschlusses vom Oktober 2006 gestattet ist, ein Level 2 mit Bereitschaftsdiensten zu führen, dürfen die Ärzte nicht für andere Aufgaben – wie die Versorgung größerer Kinder – im Haus zur Verfügung stehen.

Exemplarisch werden ein Dreischicht- und ein Zweischichtmodell berechnet. Bei einfacher Besetzung ergeben sich 5,5 (bis sechs) Vollstellen im Dreischichtmodell. Für ein Zweischichtmodell müssen 3,5 bis vier Vollstellen plus 95 Prozent Bezahlung für Bereitschaftsdienst oder 1,3 Vollstellen für die Freistellung der Kräfte im Bereitschaftsdienst angesetzt werden. Je nach Ausbildungsstand der Ärzte muss ein Oberarzt im Hintergrund oder im Bereitschaftsdienst eingesetzt werden (Tabelle).

Diesen Kosten gegenübergestellt werden die Erlöse über DRGs. Anhand der DRG-Daten zweier deutscher neonatologischer Intensivstationen A und B wurden die Erlöse für das ärztliche Personal für das Jahr 2005 berechnet. Die Berechnung der Erlöse erfolgt auf Basis der in den DRG-Kalkulationshandbüchern ausgewiesenen Kosten für das ärztliche Personal der Intensivstation. Beide hier betrachteten Stationen arbeiten als Level 1. Für beide Stationen gilt, dass die DRGs P61 bis P63 mehr als die Hälfte der Erlöse ausmachen. Diese DRGs dürfen nicht in einem Level 2 erbracht werden. Zieht man darüber hinaus die DRGs P02 bis P06 ihrem Anteil nach für operative Prozeduren beziehungsweise für Kinder unter 1 250 Gramm ab, bleiben für ein Level 2 auf Station A etwa 140 000 Euro, auf Station B etwa 220 000 Euro an Erlösen für den ärztlichen Dienst. Die Differenz von etwa 90 000 Euro bis 170 000 Euro bis zu den Mindestkosten von 312 000 Euro bei einem Zweischichtmodell nur mit Assistenzärzten müsste durch Einsparungen auf anderen Stationen, bei anderen Personalgruppen, durch Gewinne (in anderen Abteilungen) oder durch entsprechende Codierung von Normalgeburten erzielt werden.

Die Analyse ergibt:
- Deutschland hat im europäischen Vergleich eine der niedrigsten Relationen von Geburten zu neonatologischen Intensivzentren des höchsten Levels. Je Station wird im Vergleich zu fünf anderen europäischen Ländern die geringste durchschnittliche Zahl an sehr kleinen Frühgeborenen versorgt.
- Auch die Daten einer großen Versorgerkasse lassen Zweifel aufkommen, ob aus der Struktur der Erlösgruppen heraus (DRGs) die aktuelle Zahl an Zentren aus gesundheitsökonomischer Sicht vertretbar ist.
- Betriebswirtschaftliche Abschätzungen aus Sicht der Krankenhäuser lassen den Schluss zu, dass die Kosten des ärztlichen Personals in der neonatologischen Intensivversorgung Level 2 kaum abgedeckt werden können.

Unsere Studie hat die Einschränkung, dass die Erlöse bei Krankenhäusern aufgrund der noch nicht abgeschlossenen Konvergenzphase steigen (oder aber auch sinken) können. Damit kann die überraschend hohe Zahl an Krankenhäusern, die offensichtlich wirtschaftlich nicht darstellbare Intensivabteilungen aufrechterhalten, begründet werden. Wir meinen, dass Level-2-Stationen und kleine Level-1-Stationen mit 30 und weniger Kindern mit Schwierigkeiten wirtschaftlich bestehen, da der G-BA-Beschluss vorsieht, dass die Ärzte in der Intensivversorgung selbst im Bereitschaftsdienst nicht für andere Aufgaben bereitstehen dürfen, das heißt die anderen pädiatrischen Stationen müssen durch einen weiteren Bereitschaftsdienst versorgt werden. Eine ökonomische Analyse von 70 Kindern der DRGs P03, P61 und P62 (Bezugsjahr 2005) an einem universitären Level-1-Krankenhaus mit mehr als 100 Kindern in der Gruppe unter 1 500 Gramm Geburtsgewicht zeigt jedoch, dass damit keine Gewinne zu erzielen sind (Gerber et al. zur Publikation eingereicht).

Künftig sollte der Strukturwandel jedoch aktiv unterstützt werden, auch um Qualitätsverbesserungen zu ermöglichen. Das Optimum wird vermutlich bei 70 bis 100 Stationen in Relation zur derzeitigen Geburtenzahl und den zu erwartenden Frühgeborenen in den entsprechenden Gewichtsgruppen in Deutschland liegen. Die Vor- und Nachsorge muss im Sinn eines Case-Management und/oder des Modells der Bunten Kreise, initiiert in Augsburg, verbessert werden, um den Zugang in Deutschland auch bei größeren Entfernungen entsprechend gleich zu halten.

Eine weitere Einschränkung liegt in der Einteilung der Level. Auch wenn es andere Einteilungen der Level mit Zwischenstufen oder die Festlegung eines Level 4 mit operativer Maximalversorgung, zum Beispiel in den USA, gibt, was in Deutschland zum Beispiel Kliniken mit operativer Versorgung von angeborenen Vitien entspräche, sowie international leicht voneinander abweichende Verlegungskriterien angegeben werden, wäre die Einteilung in drei Stufen in aufsteigender Reihe von Geburtsklinik ohne Pädiatrie, Klinik mit Pädiatrie und neonatologischer Maximalversorgung auch in Deutschland angemessener (12).

Wichtig erscheint, dass Rationierung und Sicherung einer hohen Qualität in der Argumentation getrennt werden. Die Konzentration der Zentren ist nicht als betriebswirtschaftliche Maßnahme allein begründbar, sondern erst durch die gleichzeitige Betrachtung der erzielbaren Qualität.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(26): A 1439–41

Anschrift für die Verfasser
Dr. Andreas Gerber
Children’s Hospital of Philadelphia
34th Street and Civic Center Blvd
Philadelphia, PA 19104–4399, USA
E-Mail: gerbera@email.chop.edu

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2608

Institut für Gesundheitsökonomie
und Klinische Epidemiologie
Universität zu Köln
Gleueler Straße 176, 50935 Köln
E-Mail: gerber@igke.de
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