ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2008Staphylokokken: Ergänzungen

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Staphylokokken: Ergänzungen

Dtsch Arztebl 2008; 105(26): A-1447 / B-1250 / C-1218

Podbielski, Andreas

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Die Rate der MRSA-Infekte in Deutschland ist relativ hoch (DÄ 13/2008: „Methicillin-resistente Staphylokokken: Frühes Screening senkt die Zahl der Infektionen“ von Prof. Dr. med. Claus Bartels et al.).

Der Beitrag von Bartels et al. zum Thema MRSA-Screening ist grundsätzlich zu begrüßen, lenkt er doch erneut die Aufmerksamkeit der Ärzteschaft auf ein weiterhin in Krankenhäusern schwelendes und im ambulanten Bereich verstärkt aufflackerndes Problem . . . Bei den Punkten neue Strategien und Wirtschaftlichkeit sind jedoch aus unserer Sicht Ergänzungen nötig. MRSA-Screening von neu aufzunehmenden bzw. aufgenommenen sowie von intern aus bzw. in Risikobereiche einer Klinik verlegten Patienten ist ein etabliertes Instrument zur Erfassung der lokalen MRSA-Prävalenz. Genauso dient es auch zur Indikationsstellung für hygienische Maßnahmen und zur Erfolgskontrolle für das gelebte Hygieneregime einer Klinik. Der für das Screening erforderliche personelle und materielle Aufwand soll mit dem Nutzen „eingesparter“ MRSA-Patienten in einem vernünftigen Verhältnis stehen. Die RKI-Empfehlung zum MRSA-Screening von Risikopatienten aus dem Jahr 1999 trägt dem Aufwand/Nutzen-Gedanken Rechnung. Aktuelle Entwicklungen der MRSA-Prävalenz rechtfertigen ein Anpassen der Empfehlungen an die strukturell und regional durchaus unterschiedliche Situation. Der von der Universitätsklinik Greifswald gewählte Ansatz, häufiger als vom RKI empfohlen, Patienten auf MRSA-Besiedlung/Infektion zu screenen, kann daher im Sinne theoretisch höherer Patientensicherheit indiziert sein. Das Vorgehen führt allerdings auch zu höheren Kosten auf der Untersucherseite. Erstens der Mehraufwand durch die PCR-Untersuchung. Sie ist teurer als die konventionelle Untersuchung per Kulturverfahren . . . Außerdem ist die Kultur zumindest beim Erstnachweis weiter nötig, um für eine gegebenenfalls erforderliche Therapie ein Antibiotikaresistenzprofil zu liefern. Zudem weisen die kommerziell verfügbaren PCR-Ansätze methodisch bedingte Detektionslücken von bis zu 30 Prozent der durch Kulturverfahren nachweisbaren MRSA-Isolate auf. Sofern also Labor und hygienische Betreuung auf einem akkreditierbaren Niveau betrieben werden sollen, müssen konventionelle Kulturverfahren und PCR weiterhin parallel angesetzt werden. Das heißt, dass beide Verfahren in die Rechnung eingehen, aber bereits die kostendeckende Abrechnungsfähigkeit des konventionellen Screenings im Rahmen der DRG-Vergütung nicht gegeben ist. Die MRSA-PCR-Diagnostik macht zudem nur Sinn, wenn sie konsequent auch an Wochenenden und Feiertagen vorgehalten sowie, je nach Logistik des lokalen Materialtransports, täglich zweimal durchgeführt wird. Der dafür notwendige personelle Mehraufwand verteuert das Verfahren weiter. Zweitens, die regionale/lokale MRSA-Prävalenz und die Inzidenz nosokomialer MRSA-Übertragungen: Um diese Daten als Arbeitsbasis zu erhalten, bedarf es in erster Näherung lediglich der Anwendung des zitierten MRSA-KISS-Tools. Hiermit kann jedes an der freiwilligen Erfassung teilnehmende Krankenhaus z. B. seine MRSA-Prävalenz bei Aufnahme (und damit den regionalen Umgebungsdruck) und die MRSA-Tage-assoziierte nosokomiale MRSA-Rate (und damit die Effizienz seiner internen Maßnahmen zur Übertragungsprävention) bestimmen. Zudem kann sich jedes Krankenhaus auch noch deutschlandweit mit Krankenhäusern entsprechenden Risikoprofils normiert vergleichen . . . Die im Beitrag beschriebenen Konsequenzen aus einem positiven MRSA-Nachweis werden mit großer Wahrscheinlichkeit nicht ausreichen, um dem endemischen Problem Herr zu werden. So sind die als Präventivmaßnahmen aufgeführte zertifizierte Aufbereitung von Medizinprodukten und ein Nachhalten der Qualität von Trink- und anderen Wässern gesetzlich geforderter Standard in allen deutschen Kliniken und werden bisher nicht mit der nosokomialen MRSA-Ausbreitung in Deutschland assoziiert. Eine schnelle Übermittlung positiver MRSA-Befunde und die Durchführung von Barrieremaßnahmen („Schwarz-Weiß-Trennung“) sind zumindest in allen deutschen Universitätskliniken Standard, haben aber angesichts lokal stark variierender Inzidenz nosokomialer MRSA-Übertragungen offenbar keine entscheidende Bedeutung für die maximal effiziente Prävention. Die Wertigkeit eines Personal­Screenings ist aus gewichtigen Gründen (Momentaufnahme einer passageren Kontamination; kaum unter Erfassung einer kompletten Belegschaft durchführbar; keine Unterscheidung von MRSA-Trägern unterschiedlicher Kontagiosität; stigmatisierend) umstritten und wird in der RKI-Empfehlung zu Recht nur bei nachweislichen Ausbruchsituationen nahegelegt. Auch die Empfehlung, MRSA-positives Personal möglichst nicht arbeiten zu lassen, ist angesichts der gegenwärtigen Personalsituation und der leider weiterhin völlig unbefriedigenden Effizienz von Sanierungsmaßnahmen bei MRSA-besiedelten Personen nicht anstrebenswert oder umsetzbar. Letztlich wird sich auch hier jede Klinik eine besondere Vorgehensweise über die oben angesprochenen Basismaßnahmen hinaus zurechtlegen . . . Schließlich hoffen wir, dass die Fokussierung auf die PCR als Nachweismethode nicht den Wert und die Kenntnis der konventionellen mikrobiologischen Diagnostik aushöhlt – dies hätte für die von allen Verantwortlichen mit Sachverstand und Empathie durchzuführende MRSA-Prävention keinen förderlichen Effekt . . .

Literatur bei den Verfassern
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Andreas Podbielski,
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinik Rostock, Schillingallee 70,
18057 Rostock
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