Dr. jur. Rainer Hess, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA): „Meine Motivation ist, die gemeinsame Selbstverwaltung zu stärken“

Rainer Hess, Jahrgang 1940, bis Ende 2003 Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, wurde soeben für eine zweite Amtszeit als unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses, nunmehr in hauptamtlicher Funktion, bestätigt.

Der wiederberufene unparteiische Vorsitzende über die Schwerpunkte seiner nächsten Amtszeit

Unlängst wurden Sie in der Presse als „die Spitze des Gesundheitswesens“ bezeichnet. Fühlen Sie sich so?
Hess: Teils, teils. Das, was eine Hervorhebung des Bundesausschusses rechtfertigt, ist seine übergreifende Zuständigkeit und seine sektorenübergreifende Normsetzungskompetenz unterhalb der Ebene des Ministeriums – also insofern eine Spitzenfunktion. Aber dann gibt es noch die einzelnen Selbstverwaltungszweige: Spitzenverband Bund der Krankenkassen, KBV, KZBV, DKG. Jede Organisation hat hier ihre Spitzenfunktion. Der G-BA vereint das teilweise, aber auch nicht vollständig.

Aber die öffentliche Wahrnehmung des G-BA hat sich schon gewandelt . . .
Hess: Ja, weil er immer mehr Zuständigkeiten bekommen hat. Das Arbeitsspektrum wird immer breiter. Vor allem die sektorenübergreifende Zuständigkeit wird immer größer. Der G-BA entwickelt sich zu einer Spitzenorganisation. Ich wehre mich nur dagegen zu sagen, der Bundesausschuss ist der kleine Gesetzgeber – eine Art Supergremium, das alles macht.

Demnächst sind die Sitzungen des G-BA-Beschlussgremiums öffentlich. Was wird sich dadurch verändern?
Hess:

Notfalls vor Gericht: Hess (im Gespräch mit den DÄ-Redakteuren Jens Flintrop, Heinz Stüwe und Thomas Gerst) scheut auch den Konflikt mit dem Ministerium nicht.

Das wichtigste Charakteristikum des neuen G-BA ist, dass er nur noch ein Beschlussgremium hat. Alles wird gebündelt in nur noch einem Gremium, und dieses tagt öffentlich. Man muss dann seine Entscheidungen sehr gut vorbereiten, um sie auch in öffentlicher Sitzung diskutieren zu können. Dies diszipliniert – auch in der Argumentation, weil diese nicht mehr hinter verschlossenen Türen stattfindet.

Dies birgt aber die Gefahr, dass die Themen in den öffentlichen Sitzungen nur noch abgenickt werden.
Hess: Keineswegs. Das habe ich damit nicht sagen wollen. In dem Augenblick, in dem ich die Öffentlichkeit habe, muss ich erläutern, um was es geht. Das heißt, die Sitzung wird in jedem Falle verlängert, weil ich der Öffentlichkeit den Sachstand mitteilen muss. Auch die Argumente müssen jeweils abgefragt werden. Das verlängert die Sitzung. Und wenn der Unterausschuss sich nicht einigt, gibt es auch kontroverse Diskussionen im Beschlussgremium. Das kann ja gar nicht anders sein.

Auch im Bundestag werden Gesetze zuweilen ohne Aussprache beschlossen.
Hess: Das entspricht nicht meinem Verständnis von Öffentlichkeit. Sie dürfen jedoch nicht glauben, dass der G-BA bisher alles strittig entschieden hat. Einige Sachverhalte werden aber auch im neuen Bundesausschuss kontrovers verhandelt werden. Das ist nicht weiter schlimm, das gehört ja auch zur Selbstverwaltung. Dann gibt es eben Mehrheitsentscheidungen. Dafür ist der G-BA mit unparteiischen Mitgliedern ausgestattet, um auch in diesen Fällen zu Mehrheitsentscheidungen zu kommen. Wobei wir natürlich ein Problem durch die neue Sitzverteilung bekommen . . .

Warum?
Hess: Wir haben auf der Leistungserbringerseite nicht mehr in der jeweiligen Besetzung die Geschlossenheit der Ärzte, Krankenhäuser, Zahnärzte. Es gibt eine gemischte Besetzung, und da kann es sein, dass der Hauptkonflikt gar nicht zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern besteht, sondern innerhalb der Leistungserbringer. Dann könnten sich die Kassen aussuchen, mit wem sie stimmen. Das ist eine neue Situation.

Könnten dann nicht auch sachfremde Erwägungen eine Rolle spielen? Dass die eine Gruppe sagt: Ich stimme dort zu, erwarte dann aber Unterstützung in einer eigenen Angelegenheit.
Hess: Das wird sie, wenn überhaupt, nicht sehr häufig machen können. Zum einen haben wir das Korrektiv der Patientenvertretung. Diese wird prüfen, ob die Sache im Vordergrund steht oder ob es Absprachen gibt. Außerdem gibt es die unparteiischen Mitglieder und den unparteiischen Vorsitzenden, dessen Aufgabe es ja auch ist, zwar nach Kompromissen zu suchen, aber keine Tauschgeschäfte mitzumachen. Und es gibt künftig die Öffentlichkeit, die ein feines Gespür für unsaubere Absprachen hat.

Es wird auch wieder der Vorwurf kommen: Der G-BA ist ein undemokratisches Gremium und entscheidet über so wichtige Themen der Krankenversorgung.
Hess: Diese Diskussion werden wir nie wegkriegen. Dabei ist der Bundesausschuss eingebunden in das System der gemeinsamen Selbstverwaltung, und die ist nun mal demokratisch legitimiert. Der Gesetzgeber hat sich ja ganz bewusst zurückgezogen, legt nur die Rahmenbedingungen fest und überträgt dann die Ausgestaltung der Selbstverwaltung. Der G-BA ist Teil dieser Selbstverwaltung und als solcher auch legitimiert, diese Entscheidungen zu treffen. Entscheidend ist die Transparenz unserer Arbeit, aber dies zeichnet den Bundesausschuss auch schon in den letzten vier Jahren aus. Durch die Beteiligung von Patientenvertretern hat sich nicht nur die Transparenz, sondern auch die Akzeptanz unserer Entscheidungen wesentlich erhöht. Und wir veröffentlichen alle Entscheidungen mit Begründung im Internet.

Nennen Sie mir eine Entscheidung des G-BA, die im Übermaß in die ärztliche Selbstständigkeit eingegriffen hätte. Fotos: Jardai/modusphoto.com

Hinzu kommt, dass wir zum größten Teil auf Basis detaillierter Gesetzesaufträge tätig sind. Wenn wir die palliativmedizinische Versorgung regeln, haben wir einen eindeutigen Gesetzesauftrag. Wenn wir die Krankenhausfahrtkosten einschränken, dann gibt es da einen Paragrafen, der festlegt: Der Bundesausschuss hat das und das zu beschließen. Sehhilfen ausschließen – auch dafür gibt es einen klaren Auftrag. Künstliche Ernährung – dito. Da kann niemand sagen, das ist nicht demokratisch legitimiert. Das hat das Parlament beschlossen, und zwar sehr konkret.

Würden Sie sagen, dass diese Kompetenzverteilung zwischen Gesetzgeber und Selbstverwaltung, also dem G-BA, im Großen und Ganzen in Ordnung ist und beibehalten werden sollte?
Hess: Ja, absolut. Auch die Politik geht davon aus, dass der Bundesausschuss ein unverzichtbares Gremium in einem selbstverwalteten System ist. Solange man sich zu einem selbstverwalteten System bekennt, braucht man eine Organisation, die die Selbstverwaltung normativ in solchen verbindlichen Richtlinien zusammenfasst. Das hat den Vorteil, dass das Parlament diese Entscheidungen nicht selbst zu treffen braucht. Dabei kann die Politik durchaus politische Entscheidungen treffen – auch gegenüber dem G-BA.

Ich muss auch der Politik das Recht zugestehen, politische Beanstandungen auszusprechen, wenn wir eine schwierige Rechtsentscheidung treffen. In diesen Fällen kann der Bundesausschuss aber auch nicht einfach klein beigeben, sondern er muss rechtlich prüfen: Wie gehe ich mit dieser Beanstandung um? Notfalls muss er dann auch Musterprozesse führen, und zwar dann, wenn er der Überzeugung ist, dass die politisch gewollte Entscheidung juristisch nicht zu halten ist, weil sie insbesondere das für den G-BA wichtige Gebot der Gleichbehandlung verletzt.

Beim § 116 b SGB V hat der G-BA Mindestmengen bei der Öffnung der Krankenhäuser für bestimmte ambulante Leistungen eingeführt. Haben Sie da den Willen des Gesetzgebers umgesetzt? Hatte dieser nicht eigentlich eine andere Intention?
Hess: Auch die Patientenvertreter fordern diese Mindestmengen ein. Gerade bei den seltenen Erkrankungen erwartet man, dass ein Krankenhaus, das geöffnet wird, auch einen Schwerpunkt in der Versorgung hat. Und wie kann man diesen Schwerpunkt besser definieren als durch Mindestmengen?

Ich glaube, dass wir hier auch im Konsens mit der Politik stehen. Es ging nie darum, einfach die Krankenhäuser zu öffnen. Das hätte man auch juristisch kaum rechtfertigen können, weil wir ja nach wie vor eine Bedarfsplanung haben für die niedergelassenen Ärzte mit Zulassungssperren. Es ging immer darum, das Versorgungsangebot der vertragsärztlichen Versorgung um eine Schwerpunktbildung an Krankenhäusern zu ergänzen.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft sieht das naturgemäß anders und hegt die Hoffnung, dass man sich im neuen Beschlussgremium noch einmal mit dem § 116 b SGB V befasst.
Hess: Ich glaube nicht, dass sich da an der Willensbildung irgendetwas ändern wird. Die Fronten sind festgefahren, und da wird sich meines Erachtens erst dann etwas dran ändern, wenn wir Gerichtsentscheidungen haben oder wenn der Gesetzgeber noch einmal tätig wird.

Wie lange wird es dauern, bis die Klage der KBV gegen den G-BA wegen des § 116 b SGB V – gefordert wird die Einführung einer Facharztüberweisung – entschieden ist?
Hess: Über alle Instanzen könnte das zwei oder drei Jahre dauern. Und so lange haben wir einen Schwebezustand. Bei den Augentumoren hat der G-BA gerade erst den Facharztvorbehalt aufgenommen. Es darf nur ein Augenarzt zur ambulanten Behandlung in ein Krankenhaus einweisen, weil man die meisten Augenerkrankungen nur als Augenarzt diagnostizieren kann. Da haben wir durchaus im Einzelfall mit medizinischer Begründung einen Facharztvorbehalt eingebaut. Es gibt Einzelfälle, wo das legitim ist. Aber wollen Sie in der Kardiologie dem hausärztlichen Internisten bestreiten, dass er eine kardiologische Erkrankung erkennen kann? Das wird man schlecht machen können.

Anderes Thema. Ist die Bundesärztekammer regelhaft einbezogen in die Arbeit der G-BA-Unterausschüsse?
Hess: Die Bundesärztekammer hat ein Recht zur Stellungnahme, bevor wir in Angelegenheiten entscheiden, die das Berufsrecht tangieren – und das sind fast alle Angelegenheiten. Das heißt, bei den meisten Entscheidungen wird die Bundesärztekammer gehört. Sie gibt ihre Stellungnahme ab, und diese wird in den Entscheidungsprozess eingebunden.

Dabei bleibt es auch?
Hess: Ja, das ändert sich nicht. Es gibt darüber hinaus den Spezialbereich Qualitätssicherung im Krankenhaus. Hier ist die Bundesärztekammer nach wie vor direkt beteiligt; das heißt, sie nimmt unmittelbar an den Unterausschusssitzungen teil. Auch der Pflegerat übrigens. Das ist eine Sonderregelung.

Ist die Bundesärztekammer für die Zukunft wieder als festes Mitglied des G-BA vorstellbar?
Hess: Das wird zurzeit nicht diskutiert. Zumal die Kammer sich ja quasi selbst aus dem G-BA zurückgezogen hat. Dann müsste sie also erst einmal den Anspruch stellen, wieder hereinzukommen. Derzeit setzt sich die Bundesärztekammer eher dafür ein, neben dem G-BA einen Gesundheitsrat zu etablieren – also ein neues Gremium, das die großen Rationierungsentscheidungen treffen soll. Ich weiß nicht, ob das sinnvoll ist. Wie viele Gremien wollen wir hiermit noch beschäftigen?

Der 111. Deutsche Ärztetag kritisiert im „Ulmer Papier“, das individuelle Arzt-Patienten-Verhältnis sei allzu sehr in den Hintergrund gedrängt worden – nicht zuletzt durch die Entscheidungen des G-BA. Haben Sie Verständnis für diese Sichtweise?
Hess: Also ich habe ein Verständnis für die Sicht, dass der ärztliche Beruf in seiner Selbstständigkeit tangiert wird durch das Sozialversicherungsrecht. Das ist aber nicht Folge der Entscheidungen des G-BA, sondern des Vertragswettbewerbs und der zunehmenden Abhängigkeit der Ärzte von Verträgen der Krankenkassen. Und es ist auch Folge des Budgetdrucks.

Nennen Sie mir eine Entscheidung des G-BA, die im Übermaß in die ärztliche Selbstständigkeit eingegriffen hätte. Die Disease-Management-Programme sind in ihrem Inhalt voll konsentiert. Dass sie mit Austauschbeziehungen der Kassen verquickt werden, ist unschön, aber bedeutet ja nicht, dass der Arzt jetzt in eine zu starke Abhängigkeit geraten würde. Die Disease-Management-Programme sind ja mehr oder weniger Leitlinien. Man kann davon abweichen im Einzelfall. Es gibt hier kein so enges Korsett. Und auch die anderen Entscheidungen begrenzen nur die Leistungspflicht der Krankenkassen auf das medizinisch Notwendige. Wenn ich den Leistungskatalog einschränken muss, dann ist es an sich egal, ob der G-BA das macht oder ein Gesundheitsrat – die Auswirkungen auf den einzelnen Arzt wären vergleichbar.

Dem G-BA wird immer wieder unterstellt, er hätte beim Vergleich zwischen einzelnen Verfahren oder Therapien vor allem die Kosten im Auge.
Hess: Ich wundere mich da ein bisschen über das Verhalten der Ärzteschaft. Auf der einen Seite wird gefordert, wir müssen das System auf das Notwendige, also auf Regelleistungen, begrenzen. So steht es, glaube ich, auch im Ulmer Papier. Und wenn man dann nur sagt: „Dieses neue Produkt ist einfach nur teurer, es bringt keinen Zusatznutzen“, und es deshalb ausschließt, dann prasselt der Protest der Ärzteschaft auf einen nieder. Was geschähe denn, wenn wir wirklich einmal begrenzen würden?

Wo sehen Sie die Schwerpunkte der kommenden Arbeit des G-BA?
Hess: Ein wichtiger Punkt ergibt sich aus dem neuen Auftrag: sektorenübergreifende Qualitätssicherung mithilfe des Instituts für Qualität.

Das neue Institut ist aber noch nicht bestellt.
Hess: Wir sind kurz vor der Endphase des Vergabeverfahrens.
Der zweite Schwerpunkt ist natürlich die gesamte Arzneimittelsteuerung. Das ist ein Riesenpaket, und es wird auch in Zukunft ein Schwerpunkt der Arbeit des G-BA sein, hier zu versuchen, den Arzneimittelmarkt in seiner Qualität zu verbessern. Der dritte Schwerpunkt ist die Sekundärprävention, vor allem in Form der Früherkennungsrichtlinien. Sie können davon ausgehen, dass die Kinderfrüherkennung völlig neu gestaltet wird. Wir werden aber auch langfristig die Gesundheitsuntersuchung und die Krebsfrüherkennung bei Erwachsenen weiterentwickeln. Der vierte Schwerpunkt ist die Öffnung der Krankenhäuser nach § 116 b SGB V. Das ist noch nicht abgeschlossen. Der fünfte Schwerpunkt ist die Methodenbewertung. Da haben wir nach wie vor die Doppelgleisigkeit ambulant/stationär, Verbotsvorbehalt/Erlaubnisvorbehalt. Da muss man sehen, ob das gemeinsame Beschlussgremium das etwas entkrampfen kann.

Und langfristig?
Hess: Mein Lieblingsthema soll als Modell zunächst mal erprobt werden – nämlich die gesamte Arbeit des G-BA stärker an Versorgungskonzepten auszurichten. Also gar nicht so sehr einzelne Leistungen zu bewerten. Wir haben das einmal durchdekliniert am Beispiel der Depression. Es geht darum, für ein bestimmtes Krankheitsbild ein Versorgungskonzept zu definieren und so auch etwaige Defizite in der Versorgung deutlich zu machen. Dieses Krankheitsbild erst mal über eine Leitlinienbewertung zu analysieren, das wäre die Aufgabe des IQWiG.. Dann müsste das Institut für Qualitätsicherung, wenn es da ist, Qualitätsparameter definieren. Der G-BA müsste dann seine Möglichkeiten prüfen, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung bei Depression insgesamt zu verbessern.

Also so etwas wie ein vorgegebenes Behandlungskonzept?
Hess: Ja. Das würde bedeuten, dass man sich selbst Schwerpunkte setzt und danach auch die Arbeit des Bundesausschusses ausrichtet und nicht nur auf Zuruf die hundertste Indikation für die Protononentherapie bewertet oder ähnliches. Das ist ein ambitioniertes Projekt, aber ich glaube, es würde uns sehr helfen, wenn wir es schafften, für solche Krankheitsbilder ein Konzept, ein Mosaik von Maßnahmen zu beschließen mit dem Ziel, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern.

Brauchen Sie dafür einen Auftrag?
Hess: Nein. Das können wir aus eigener Zuständigkeit. Es ist ein Modell, das wir im Konsens entwickelt haben und das jetzt im neuen Ausschuss in einer Projektgruppe weiterverfolgt wird.

Im Ergebnis wäre der G-BA nicht mehr nur ausführendes Organ, sondern gestalterisch tätig. Die Ausgangsfrage, ob der Bundesausschuss das Spitzengremium im deutschen Gesundheitswesen ist, beantwortete sich dann von selbst.
Hess: Ja, das würde mehr in das Gestalterische kommen. Das setzt aber voraus, dass man einen Teil seiner Ressourcen dafür freigeben kann. Aber ich empfinde diesen konzeptionellen Ansatz als sehr viel besser als rein negative Entscheidungen – wie etwa den Ausschluss eines Arzneimittels. Es wäre ja viel besser, man würde erst einmal positiv beschreiben, was eigentlich die gute Versorgung ist, um dann zu sagen: Weil ich diese gute Versorgung habe, brauche ich bestimmte andere Leistungen nicht.

Wenn man Ihnen jetzt zuhört, die Begeisterung für diese neue Aufgabe spürt, dann erübrigt sich die Frage, warum Sie noch eine zweite Amtszeit drangehängt haben.
Hess: Also meine Motivation ist zunächst einmal, die gemeinsame Selbstverwaltung zu stärken. Ich bin, glaube ich, einer der wenigen, die wirklich sehr viel von einer solchen gemeinsamen Selbstverwaltung halten und die trotz der Probleme, die wir auch damit haben, den Standpunkt vertreten, dass das immer noch besser ist, als wenn der Staat alles regelt. Ich sehe den Gemeinsamen Bundesausschuss als die letzte Chance, den Staat auf die Gestaltung von Rahmenbedingungen zu begrenzen, und das möchte ich gerne verteidigen.
Die Fagen stellten Jens Flintrop,
Thomas Gerst und Heinz Stüwe.