ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2008Die Biopsie bei Tumoren des muskuloskeletalen Systems

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Die Biopsie bei Tumoren des muskuloskeletalen Systems

Biopsy of Tumors of the Musculoskeletal System

Dtsch Arztebl 2008; 105(27): 492; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0492

Bruns, Jürgen; Delling, Günter; Henne-Bruns, Doris; Hossfeld, Dieter K.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
Einleitung: Maligne Tumoren des Muskel-Skelett-Apparates sind selten, ihre Symptome unspezifisch. Die Kombination von Chemo- und/oder Radiotherapie und Resektion macht eine bioptische Diagnosesicherung notwendig. Die Biopsie stellt eine einfache operative Maßnahme dar, doch ist die Fehlerquote hoch, wenn die Leitlinien nicht befolgt werden.
Methoden: Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung.
Ergebnisse: Biopsien werden in Inzisions- und Exzisionsbiopsien unterteilt. Für ihre Durchführung gibt es Leitlinien. Da die Biopsiestelle durch Tumorzellen kontaminiert ist, muss diese bei der Resektion zusammenhängend mit dem Tumor entfernt werden. Eine Exzisionsbiopsie ist nur bei kleinen (< 5 cm), epifaszial liegenden Weichteiltumoren oder benignen Knochentumoren indiziert.
Diskussion: Da die Komplikationsrate von Biopsien, durchgeführt in einer Institution ohne umfangreiche Sarkomerfahrung höher ist, sollte der Patient vor einer Biopsie in eine geeignete Klinik überwiesen werden.
Dtsch Arztebl 2008; 105(27): 492–7
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0492
Schlüsselwörter: Tumor, Knochen, Weichteil, Sarkom, Biopsie
LNSLNS Malignome des Muskel-Skelett-Apparates, das heißt Knochen- und Weichteilsarkome, sind selten: Knochensarkome machen weniger als 1 % aller Geschwülste aus (1). Ähnliches gilt für Weichteilsarkome (2, 3). Ein orthopädischer Chirurg, der nicht auf muskuloskeletale Tumoren spezialisiert ist, sieht in drei Jahren – statistisch betrachtet – im Mittel weniger als einen Patienten mit einem Tumor des Muskel-Skelett-Apparates (MSA) (3, 4).

Die Kenntnis von grundlegenden diagnostischen und therapeutischen Prinzipien kann man deshalb im Allgemeinen nicht voraussetzen.

Die Behandlung von Patienten mit Malignomen des MSA erfolgt interdisziplinär nach standardisierten Schemata mit neo- und adjuvanter Chemotherapie und fakultativer Bestrahlung in Kombination mit der Resektion. Damit konnte man die Behandlungsergebnisse deutlich verbessern (5).

Für das häufigste Knochensarkom im Erwachsenenalter – das Chondrosarkom – gibt es, bis auf Ausnahmen, keine adjuvante Therapieoption. Die Behandlung besteht in der alleinigen Resektion.

Bei Weichteilsarkomen (WTSa) muss man kindliche von den Sarkomen der Erwachsenen unterscheiden. Im Kindes- und Jugendalter weisen die Weichteilsarkome einen Anteil von 10 % unter den Malignomen auf.

Dabei handelt es sich histopathologisch häufig um Rhabdomyosarkome mit zentraler Lokalisation am Stamm. Weichteilsarkome des Erwachsenen sind überwiegend peripher am Bein lokalisiert (6) und haben je nach Entität eine unterschiedliche Altersverteilung. Histopathologisch handelt es sich meist um Liposarkome oder pleomorphe Weichgewebssarkome (früher maligne fibröse Histiozytome), gefolgt von Synovial- und Leiomyosarkomen.

Die Standardtherapie von Weichteilsarkomen bei Erwachsenen besteht in der Resektion im Gesunden (= R-0-Resektion); International Union against Cancer [UICC]) oder Kompartimentresektion in Abhängigkeit von der Lokalisation des Tumors, kombiniert mit post- oder präoperativer Strahlentherapie (7). Neo- und/oder adjuvante Chemotherapien haben bei Weichteilsarkomen des Erwachsenen noch keinen überzeugenden Erfolg gezeigt (8, 9). Bei kindlichen Weichteilsarkomen ist die Chemotherapie neben der Resektion eine Hauptsäule der Therapie (10). Unabhängig davon stellt die Resektion des Tumors im Gesunden (R-0-Resektion im Tumorklassifikations [TNM]-System der UICC [5]) eine „conditio sine qua non“ dar. An Extremitäten oder am Stamm lokalisierte Sarkome können meist mittels Kompartimentresektion beziehungsweise bei extrakompartimentaler Lage weit reseziert werden. Bei am Hals, intraabdominell oder intrathorakal liegenden WTSa ist zwar eine R-0-Resektion möglich, es existieren aber keine vergleichbaren Kompartimente (6, 11).

Für alle Sarkome gilt, dass eine inadäquate Resektion, das heißt keine R-0-Resektion, die Behandlungsergebnisse eindeutig verschlechtert. Adjuvante Therapien können dieses nicht ausgleichen (5).

Besteht der Verdacht auf ein Sarkom, muss die Diagnostik einem hohen Standard folgen, andernfalls kann die adäquate Resektion erschwert oder unmöglich sein.

Grundlage der Sarkomtherapie ist die zielgerichtete Diagnostik. Aufgrund der unspezifischen Symptomatik und der begrenzten Aussagemöglichkeit der Bildgebung, muss ein Weichteil- oder Knochentumor bioptisch gesichert werden.

Neben der bildgebenden Diagnostik (Röntgenbild in zwei Ebenen, Magnetresonanztomogramm [MRT]) stellt die Biopsie zur Gewinnung repräsentativen Gewebes für die histopathologische Untersuchung die wichtigste Prozedur dar.

Ziel dieser Arbeit ist es, die grundlegenden Kriterien und Arten der Biopsietechniken in einer Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literaturrecherche darzulegen, weil bei dieser einfachen operativen Maßnahme viele Fehlermöglichkeiten bestehen. In der vorliegenden Arbeit werden sie kasuistisch dargestellt.

Formen der Biopsie
Unterschieden werden Inzisions- von Exzisionsbiopsien (12):
Bei einer Inzisionsbiopsie wird ein geringer, möglichst repräsentativer Teil des Tumors gewonnen. Unterschieden werden Nadel- oder Stanzbiopsien von offenen Biopsien.

Bei Nadel- oder Stanzbiopsien ist, je nach Instrumentarium, eine Feinnadel- von einer Trokar- oder Core-needle-Biopsie zu unterscheiden. Damit lassen sich unterschiediche Gewebemengen gewinnen. Je nach Umfang und Konsistenz des Materials ist eine zytologische und meist eine histologische Diagnostik möglich (13). Mehrfachpunktionen sollten vermieden werden, weil dadurch vermutlich die Streuung des Tumors erhöht wird.

Bei offenen Inzisionsbiopsien wird der Tumor eröffnet und ein circa 1 × 1 × 1 cm großes Gewebestück gewonnen. Erlauben es die institutionellen Möglichkeiten, wird das Gewebe ohne Fixation umgehend dem Pathologen zur Schnellschnittdiagnostik zugeleitet. Dieser kann sofort mitteilen, ob Tumorgewebe vorliegt. Der Eingriff wird beendet und der größte Teil des Tumors belassen.

Unvermeidbar ist die zelluläre Kontamination der Biopsiestelle. Deshalb gibt es für die Biopsiedurchführung Leitlinien (2), um die spätere operative Resektion optimal gestalten zu können (2, 12):
1. Der Entnahmeort sollte anhand der Bildgebung in einer Konferenz zwischen Radiologen, Pathologen und Operateuren definiert werden, um am sichersten repräsentatives, möglichst nicht ossifiziertes oder nekrotisches Material zu erhalten.
2. An Extremitäten kann eine Blutsperre fakultativ angelegt werden. Eine Blutleere könnte durch das Auswickeln der Extremität zur Tumorkompression und damit zur Verschleppung von Tumorzellen führen. Vorteilhafter erscheint die Durchführung ohne Blutsperre, weil eine Blutstillung sofort und nicht erst nach Eröffnung der Blutsperre erfolgt. Hämatome sind zu vermeiden, weil sie zu größerer Kontamination der Umgebung führen.
3. An Extremitäten kommen nur längsverlaufende Inzisionen infrage. Das wichtigste Kriterium ist, die Inzisionsstelle so zu legen, dass sie bei der späteren Tumorresektion als en-bloc-Resektat mit dem Tumor zusammenhängend entfernt werden kann, weil die Biopsienarbe als durch Tumorzellen kontaminiert gilt. Bei Knochensarkomen ohne Weichteilinfiltration wird bewusst durch eines der Muskelkompartimente eingegangen. Eine Präparation im Spaltraum der Faszien zwischen den Muskelkompartimenten ist von Nachteil, da die Spalträume die Kontamination durch Tumorzellen fördern. Die chirurgische Präparation erfolgt direkt auf den Tumor zu, eine Präparation zur Seite ist zu vermeiden. Bei einer Biopsie ist die Nähe zu Gefäßen und Nerven wegen der Kontaminationsgefahr zu vermeiden. Weist die knöcherne Läsion einen Weichteilanteil auf, wird aus diesem die Gewebeprobe entnommen, soweit andere Kriterien nicht verletzt werden. Ein gleichartiges Vorgehen erfolgt bei WTSa.
4. Nach Entnahme von ausreichend Gewebe erfolgt eine subtile Blutstillung. Die Verwendung einer Drainage ist obligat, jedoch darf der Drainagekanal nicht zusätzlich gesundes Gewebe beziehungsweise Kompartimente durchqueren oder kontaminieren. Das heißt: Die Drainage wird unmittelbar aus dem Wundwinkel oder circa 1 cm in Verlängerung der Inzision ausgeleitet.
5. Der Hautverschluss erfolgt atraumatisch mit intrakutaner Naht oder mit schmaler transkutaner Naht.

Besonderheit bei Sarkomverdacht am Rumpf, thorakal und abdominell/retroperitoneal
Diese Weichteiltumoren sind oft so lokalisiert, dass Biopsien mit Zugang durch Pleuren beziehungsweise den Peritonealraum zwar möglich sind, aber eine unkontrollierbare Tumorzellaussaat die Folge wäre. Bei derartigen Lokalisationen ließen sich die Tumoren und der Biopsiekanal nur schwer und mit funktionellen Verlusten entfernen. In diesen Fällen muss auf eine präoperative bioptische transkutane Diagnosesicherung häufig verzichtet und die operative Exploration vor einer Tumorresektion primär mit einer Probeentnahme und Schnellschnittuntersuchung begonnen werden, um zum Beispiel ein Lymphom auszuschließen.

Bei Exzisionsbiopsien wird anders vorgegangen: Der Tumor wird in Gänze im Sinne einer Enukleation entfernt und histopathologisch untersucht. Dieses Vorgehen ist nur bei kleinen Tumoren (< 5 cm), oberflächlicher Lage und damit geringem Malignitätsverdacht indiziert.

Wird eine Exzisionsbiopsie unter der Annahme eines benignen Tumors durchgeführt, ist es wichtig, immer an die Möglichkeit zu denken, dass es sich trotz mangelnder Verdachtsmomente um ein Malignom handeln könnte. Demzufolge müssen die Kriterien für Inzisionsbiopsien auch bei Exzisionsbiopsien beachtet werden.

Die Vermeidung einer Kontamination der gesunden Umgebung ist das oberste Gebot, immer bedenkend, dass im Falle eines Malignoms eine Nachresektion zwingend ist.

Intraoperativ kann zur späteren Orientierung im Kontroll-MRT vor einer etwaig notwendigen Nachresektion die Ausdehnung der Wundhöhle durch metallische Gefäßclips (möglichst Titanclips, da im Kernspintomogramm nicht störend) markiert werden. Dies erleichtert die Planung der Nachresektion, wenn der Tumor bereits entfernt wurde und der voroperierte, tumorzellkontaminierte Bereich (ehemalige Wundhöhle) im Sinne der „weiten Nach-Resektion“ entfernt werden muss (3).

Sollten trotz fehlender Verdachtsmomente – kleiner Tumor, oberflächliche Lage, langsames Wachstum – Zweifel an der Dignität des Tumors bestehen, ist eine Inzisionsbiopsie der Exzisionsbiopsie vorzuziehen.

Wer führt die Biopsie durch?
Zur Erzielung optimaler Therapieergebnisse ist es sinnvoll, Patienten mit Verdacht auf ein Sarkom vor der Biopsie in eine Klinik zu überweisen, die über Erfahrung mit Sarkomen verfügt (14, 15). Sollte eine Biopsie in einer anderen Institution als der später operierenden durchgeführt werden, müssen die Prinzipien der Biopsie auch von dieser befolgt werden. Sinnvoll ist eine vorherige Absprache des Zugangswegs zur Biopsie mit dem späteren Operateur beziehungsweise der später behandelnden Abteilung. Deshalb sollten Nadelbiopsien, außer an Zentren, unterlassen werden. Die Dokumentation des Zugangswegs ist besonders wichtig. Bei offenen Inzisionsbiopsien markiert die entstandene Hautnarbe den Zugangsweg. Bei Verdacht auf ein Malignom ist die Inzisionsbiopsie das Verfahren der Wahl.

Kasuistiken
Probleme mit Biopsien, die nicht nach den oben genannten Kriterien durchgeführt wurden, sind meist darauf zurückzuführen, dass zum Beispiel mittels einer Nadelbiopsie unter Sonografiekontrolle die Diagnose zwar gestellt werden konnte, die Biopsiestelle aber nicht oder nur mangelhaft dokumentiert wurde und nicht anhand einer Narbe erkennbar ist. Der spätere Operateur kann den Biopsiekanal bei der Operation nicht entfernen. Damit steigt das Risiko einer Implantationsmetastase.

Zudem ist die Lokalisation des Biopsiekanals häufig problematisch. Wird diese nicht in die spätere Schnittführung zur Tumorresektion einbezogen, ist sie nach geltenden Standards erschwert oder sogar unmöglich.

Kasuistisch wird dargestellt, welche Probleme entstehen können, wenn die Biopsieprinzipien nicht eingehalten werden (Kasten 1 und 2).

Diskussion
Sarkome sind selten. Diverse Untersuchungen (Schnurr C, Pippan M, Hartmut S, Delank KS, Eysel P: Erstellung eines soziodemografischen Risikoprofils zur Diagnoseverzögerung bei Knochentumoren. Dt. Kongress f. Orthopädie u. Unfallchirurgie, 2.–6. 10. 2006, Berlin) (16) zeigen, dass es sowohl bei Knochen- als auch bei Weichteilsarkomen zu einer deutlichen Diagnoseverzögerung kommt. Bis zum ersten Arztbesuch vergehen circa vier Monate, nach der Arztkonsultation kommt es ebenfalls zu einer Diagnoseverzögerung von durchschnittlich sechs Monaten (zwei bis 79 Monate). Häufigste Ursache ist eine klinische oder sonografische Fehleinschätzung (16).

Sekundärsymptome wie Leistungsknick, Müdigkeit, Inappetenz sowie andere paraneoplastische Symptome, die bei Karzinomerkrankungen häufig sind, fehlen bei Sarkomen weitgehend. Deshalb besteht die wichtigste diagnostische Maßnahme darin, überhaupt an ein Sarkom zu denken. Dabei helfen epidemiologische Daten: Bei Schmerzen und Schwellung im Kniegelenksbereich, besonders bei Patienten im
2. Dezennium, muss zum Beispiel an ein Osteosarkom gedacht werden. Bei schnell wachsenden, kaum verschieblichen Raumforderungen, die beim Erwachsenen überwiegend am Oberschenkel liegen, sollte man eine hohe Suspezität für ein WTSa zeigen.
Die MRT stellt die bildgebende Methode der Wahl dar, eine Sonografie ist nur begrenzt aussagefähig. Immer sollte ein Röntgenbild erstellt werden. Knöcherne Läsionen lassen sich so häufig differenzialdiagnostisch eingrenzen. Bei Weichteiltumoren können knöcherne Arrosionen und Weichteilverkalkungen erkannt werden. Weisen Tumoren ein schnelles Wachstum, eine tiefe, subfasziale Lage und eine maximale Ausdehnung > 5 cm auf, spricht dies für ein WTSa.
Patienten mit einem in der Dignität unklaren Geschehen sollten vor einer Biopsie in eine Klinik überwiesen werden, die über Erfahrung mit Sarkomen verfügt. Bekannt ist, dass die Entwicklung diagnostischer Strategien im Rahmen interdisziplinärer Konferenzen an einer in der Behandlung von Sarkomen erfahrenen Klinik zu besseren Ergebnissen und geringeren Komplikationsraten führt (14, 17).
Voraussetzung für die adäquate Resektion ist die optimale Biopsie. Ihre fehlerhafte Durchführung und mangelhafte Dokumentation kann nicht nur zur Diagnoseverzögerung führen, sondern auch die operative Therapie komplizieren und die Überlebensrate verringern.
Welche Form der Inzisionsbiopsie gewählt wird, hängt von der Erfahrung der einzelnen Untersucher in den Zentren ab. Verschiedene Untersuchungen aus spezialisierten Zentren zeigen, dass die Nadelbiopsie eine einfache, kostensparende und ambulant durchführbare Maßnahme sein und in bis zu circa 95 % der Fälle eine korrekte Diagnose, zumindest der Dignität erlauben kann (18). Die Verlässlichkeit ist aber von der Tumorkonsistenz abhängig (19). Feinnadelbiopsien erlauben häufig nur eine zytologische Untersuchung und das Tumor-Grading wird häufig unterschätzt. Andere Tumorzentren berichten über eine Verlässlichkeit, die der offenen oder Trokarbiopsie entspricht (20).
Die offene Biopsie gilt als Gold-Standard (13) und ermöglicht erfahrenen Untersuchern eine Diagnosestellung in 98 % der Fälle (21), kann aber zu einer erhöhten Komplikationsrate mit Hämatomen, Seromen und pathologischen Frakturen führen (22).
Welche Verbesserungen bei der Biopsie durch interventionelle Verfahren in Kombination mit neuen bildgebenden Verfahren zu erwarten sind, bleibt bisher offen. Erste Erfahrungen mit diesen Techniken, ebenfalls an Zentren evaluiert, zeigen gute Ergebnisse (23, 24).
Trotzdem wird es weiterhin notwendig sein, die Vorgehensweise interdisziplinär zu besprechen, weil auch neue Techniken – hinsichtlich der späteren Resektion falsch angewandt – zu Fehlern führen können.
Ist eine adäquate Diagnostik und Therapie erfolgt, kann je nach histopathologischer Einstufung (Grading) und Ausbreitungsgrad (Staging) dank interdisziplinärer Therapiestrategien ein 5-Jahres-Überleben für 60 bis 80 % der Patienten sowohl bei Knochen- als auch bei Weichteilsarkomen möglich sein (25). Voraussetzung für einen optimalen Behandlungserfolg aller Sarkome ist die weite Resektion beziehungsweise die R-0-Resektion (17). Diese ist an Extremitäten, am Becken und am Rumpf in den meisten Fällen möglich. Der Extremitätenerhalt ist häufig möglich, ohne den operativ-onkologischen Erfolg zu kompromittieren (3). Sarkome des Abdomens und Thorax können häufig nicht nach diesen Kriterien diagnostiziert und reseziert werden. In diesen Fällen muss häufig auf eine Biopsie verzichtet und der Tumor wie ein Weichteilsarkom mit möglichst weiten Resektionsrändern entfernt werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 6. 2007, revidierte Fassung angenommen: 10. 1. 2008

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jürgen Bruns
Schwerpunkt orthopädische Chirurgie des Bewegungsapparates
Diakonie-Klinikum Hamburg – Krankenhaus „Alten Eichen“
Jütländer Allee 48
22527 Hamburg
E-Mail: j.bruns@d-k-h.de

Summary
Introduction: Malignant tumors of the musculoskeletal system are rare, and their symptoms are non-specific. The diagnosis of primary malignant tumors of bone or soft tissue by tissue biopsy is necessary before multimodal treatment with chemo- and/or radiotherapy and resection can be provided. These biopsies are straightforward surgical procedures; they must, however, be performed according to the guidelines if high rates of error and complications are to be avoided.
Methods: Selective literature review.
Results: Biopsies are either incisional or excisional.
There are guidelines for the performance of both kinds. The biopsy channel is inevitably contaminated with tumor cells and thus must be completely removed together with the tumor. Excisional biopsies are indicated only for the histopathological diagnosis of small (< 5 cm), epifascial soft-tissue tumors and small, slowly growing bony tumors that are considered most likely to be benign. If in doubt, an incision biopsy should be performed.
Discussion: The complication rate of tumor biopsies is known to be higher when they are performed in an institution without extensive experience in the treatment of sarcoma. Thus, patients with musculoskeletal tumors that are suspected of being malignant should be referred to
a suitable tumor center for biopsy.
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(27): 492–7
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0492
Key words: tumor, bone, soft tissue, sarcoma, biopsy

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
1.
Delling G: Diagnostik von Knochentumoren. Verh Dtsch Ges Path 1998; 82: 121–32. MEDLINE
2.
Deutsche Gesellschaft f. Orthopädie u. orthopädische Chirurgie u. d. Berufsverbandes f. Orthopädie: Leitlinie: Diagnostik muskuloskelettaler Malignome (033/034). www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/ll_kjpp.htm
3.
Steinau HU, Homann HH, Drücke D, Torres A, Soimaru D, Vogt P: Resektionsmethodik und funktionelle Wiederherstellung bei Weichgewebssarkomen der Extremitäten. Chirurg 2001; 72: 501–13. MEDLINE
4.
Springfield DS, Rosenberg A: Editorial: biopsy: complicated and risky. J Bone Joint Surg 1996; 78: 639–43. MEDLINE
5.
Flege S, Kuhlen M, Paulussen M, Bielack S, Jürgens H: Operative Therapie primär maligner Knochentumoren. Orthopäde 2003; 11: 940–8. MEDLINE
6.
Kettelhack C, Tunn U, Schlag PM: Strategie multimodaler Therapie bei Weichgewebssarkomen des Stammes und der Extremitäten. Chirurg 1998; 69: 393–401. MEDLINE
7.
Budach V: Long-term outcomes after function-sparing surgery without radiotherapy for soft tissue sarcoma of the extremities and trunk. Strahlenther Onkol 2000; 176: 482–3. MEDLINE
8.
Bauer S, Schütte J: Stellenwert neoadjuvanter Therapieverfahren und adjuvanter Chemotherapie in der Behandlung von Weichgewebssarkomen. Onkologe 2002; 8: 334–41.
9.
Bramwell VHC: Adjuvant chemotherapy for adult soft tissue sarcoma: Is there a standard of care? J Clin Oncol 2001; 19: 1235–7. MEDLINE
10.
Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie: Leitlinie: Weichteilsarkome im Kindesalter. (025/007) www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/ll_kjpp.htm
11.
Junginger T, Budach V, Harms D, Hossfeld DK: Weichteilsarkome der Extremitäten, der Brust und Bauchwand und des Retroperitoneums. Dtsch Arztebl 2001; 98(50): A 2845–50. VOLLTEXT
12.
Bruns J, Yazigee O, Werner M, Delling G, Hossfeld DK: Bioptische Sicherung muskuloskelettaler Tumoren. Der Onkologe 2006; 12: 119–27.
13.
Roy-Coquard I, Ranchère-Vince D, Thiesse P et al.: Evaluation of core needle biopsy as a substitute to open biopsy in the diagnosis of soft-tissue masses. Europ J Cancer 2003; 39: 2021–5.
14.
Gustafson P, Dreinhöfer KE, Rydholm A: Soft tissue sarcoma should be treated at a tumor center. Acta Orthop Scand 1994; 65: 47–50. MEDLINE
15.
Nijhuis PHA, Schaapveld M, Otter R, Hoekstra HJ: Soft tissue sarcoma – compliance with guidelines. Cancer 2001; 91: 2186–95. MEDLINE
16.
Brouns F, Stas M, De Wever I: Delay in diagnosis of soft tissue sarcoma. Europ J Surg Oncol 2003; 29: 440–5. MEDLINE
17.
Brennan MF: Management of soft tissue sarcoma. Brit J Surg 1996; 83: 577–9. MEDLINE
18.
Stoker DJ, Cobb JP, Pringel JAS: Needle biopsy of musculoskeletal lesions. J Bone Joint Surg 1991; 73: 498–500. MEDLINE
19.
Jelinek JS, Murphey MD, Welker JA et al.: Diagnosis of primary bone tumors with image-guided percutaneous biopsy: experience with 110 tumors. Radiology 2002; 223: 731–7. MEDLINE
20.
Bijl AEvd, Taminiau AHM, Hermanns J, Beerman H, Hogendoorn PCW: Accuracy of the Jamshidi Trocar Biopsy in the diagnosis of bone tumors. Clin Orthop 1997; 334: 233–43. MEDLINE
21.
Heeten GJ, Oldhoff J, Oosterhuis JW, Schraffordt KH: Biopsy of bone tumors. J Surg Oncol 1985; 28: 247–51. MEDLINE
22.
Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA: The hazards of the biopsy, revisited. J Bone Joint Surg 1996; 78: 656–63. MEDLINE
23.
Puri A, Shingade VU, Agarwal MG et al.: CT-guided percutaneous dore needle biopsy in deep seated musculoskeletal lesions: a prospective study in 128 cases. Skeletal Radiol 2006; 35: 138–43. MEDLINE
24.
Carrino JA, Khurana B, Ready JE, Silvermann SG, Winalski CS: Magnetic resonance imaging-guided percutaneous biopsy of musculoskeletal lesions. J Bone Joint Surg 2007; 89: 2170–87. MEDLINE
25.
McKee MD, Liu DF, Brooks JJ, Gibbs JF, Driscoll DL, Kraybill WG: The prognostic significance of margin width for extremity and trunk sarcoma. J Surg Oncol 2004; 85: 68–76. MEDLINE
Diakonie-Klinikum Hamburg, Krankenhaus „Alten Eichen“, Hamburg: Prof. Dr. med. Bruns, Institut für Pathologie, Hannover: Prof. Dr. med. Delling; Direktorin der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Ulm: Prof. Dr. med. Henne-Bruns, Onkologische Schwerpunktpraxis Lerchenfeld, Hamburg: Prof. Dr. med. Hossfeld
1. Delling G: Diagnostik von Knochentumoren. Verh Dtsch Ges Path 1998; 82: 121–32. MEDLINE
2. Deutsche Gesellschaft f. Orthopädie u. orthopädische Chirurgie u. d. Berufsverbandes f. Orthopädie: Leitlinie: Diagnostik muskuloskelettaler Malignome (033/034). www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/ll_kjpp.htm
3. Steinau HU, Homann HH, Drücke D, Torres A, Soimaru D, Vogt P: Resektionsmethodik und funktionelle Wiederherstellung bei Weichgewebssarkomen der Extremitäten. Chirurg 2001; 72: 501–13. MEDLINE
4. Springfield DS, Rosenberg A: Editorial: biopsy: complicated and risky. J Bone Joint Surg 1996; 78: 639–43. MEDLINE
5. Flege S, Kuhlen M, Paulussen M, Bielack S, Jürgens H: Operative Therapie primär maligner Knochentumoren. Orthopäde 2003; 11: 940–8. MEDLINE
6. Kettelhack C, Tunn U, Schlag PM: Strategie multimodaler Therapie bei Weichgewebssarkomen des Stammes und der Extremitäten. Chirurg 1998; 69: 393–401. MEDLINE
7. Budach V: Long-term outcomes after function-sparing surgery without radiotherapy for soft tissue sarcoma of the extremities and trunk. Strahlenther Onkol 2000; 176: 482–3. MEDLINE
8. Bauer S, Schütte J: Stellenwert neoadjuvanter Therapieverfahren und adjuvanter Chemotherapie in der Behandlung von Weichgewebssarkomen. Onkologe 2002; 8: 334–41.
9. Bramwell VHC: Adjuvant chemotherapy for adult soft tissue sarcoma: Is there a standard of care? J Clin Oncol 2001; 19: 1235–7. MEDLINE
10. Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie: Leitlinie: Weichteilsarkome im Kindesalter. (025/007) www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/ll_kjpp.htm
11. Junginger T, Budach V, Harms D, Hossfeld DK: Weichteilsarkome der Extremitäten, der Brust und Bauchwand und des Retroperitoneums. Dtsch Arztebl 2001; 98(50): A 2845–50. VOLLTEXT
12. Bruns J, Yazigee O, Werner M, Delling G, Hossfeld DK: Bioptische Sicherung muskuloskelettaler Tumoren. Der Onkologe 2006; 12: 119–27.
13. Roy-Coquard I, Ranchère-Vince D, Thiesse P et al.: Evaluation of core needle biopsy as a substitute to open biopsy in the diagnosis of soft-tissue masses. Europ J Cancer 2003; 39: 2021–5.
14. Gustafson P, Dreinhöfer KE, Rydholm A: Soft tissue sarcoma should be treated at a tumor center. Acta Orthop Scand 1994; 65: 47–50. MEDLINE
15. Nijhuis PHA, Schaapveld M, Otter R, Hoekstra HJ: Soft tissue sarcoma – compliance with guidelines. Cancer 2001; 91: 2186–95. MEDLINE
16. Brouns F, Stas M, De Wever I: Delay in diagnosis of soft tissue sarcoma. Europ J Surg Oncol 2003; 29: 440–5. MEDLINE
17. Brennan MF: Management of soft tissue sarcoma. Brit J Surg 1996; 83: 577–9. MEDLINE
18. Stoker DJ, Cobb JP, Pringel JAS: Needle biopsy of musculoskeletal lesions. J Bone Joint Surg 1991; 73: 498–500. MEDLINE
19. Jelinek JS, Murphey MD, Welker JA et al.: Diagnosis of primary bone tumors with image-guided percutaneous biopsy: experience with 110 tumors. Radiology 2002; 223: 731–7. MEDLINE
20. Bijl AEvd, Taminiau AHM, Hermanns J, Beerman H, Hogendoorn PCW: Accuracy of the Jamshidi Trocar Biopsy in the diagnosis of bone tumors. Clin Orthop 1997; 334: 233–43. MEDLINE
21. Heeten GJ, Oldhoff J, Oosterhuis JW, Schraffordt KH: Biopsy of bone tumors. J Surg Oncol 1985; 28: 247–51. MEDLINE
22. Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA: The hazards of the biopsy, revisited. J Bone Joint Surg 1996; 78: 656–63. MEDLINE
23. Puri A, Shingade VU, Agarwal MG et al.: CT-guided percutaneous dore needle biopsy in deep seated musculoskeletal lesions: a prospective study in 128 cases. Skeletal Radiol 2006; 35: 138–43. MEDLINE
24. Carrino JA, Khurana B, Ready JE, Silvermann SG, Winalski CS: Magnetic resonance imaging-guided percutaneous biopsy of musculoskeletal lesions. J Bone Joint Surg 2007; 89: 2170–87. MEDLINE
25. McKee MD, Liu DF, Brooks JJ, Gibbs JF, Driscoll DL, Kraybill WG: The prognostic significance of margin width for extremity and trunk sarcoma. J Surg Oncol 2004; 85: 68–76. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema