ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2008Lipidapherese: Maximale Korrektur eines Risikofakors

MEDIZINREPORT

Lipidapherese: Maximale Korrektur eines Risikofakors

Dtsch Arztebl 2008; 105(27): A-1496 / B-1290 / C-1258

Klingel, Reinhard

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Atherosklerose: Lipoprotein(a)-Werte über 30 mg/dl im Blut gelten als unabhängiger Risikofaktor atherosklerotischer Erkrankungen, der bei familiärer Belastung in die individuelle Risikobewertung einbezogen werden sollte.
Atherosklerose: Lipoprotein(a)-Werte über 30 mg/dl im Blut gelten als unabhängiger Risikofaktor atherosklerotischer Erkrankungen, der bei familiärer Belastung in die individuelle Risikobewertung einbezogen werden sollte.
Bei isolierter Lipoprotein(a)-Erhöhung und fortschreitender Gefäßerkrankung ist die Lipidapherese eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

Die Apherese-Behandlung von Patienten mit isolierter Lipoprotein(a)-Erhöhung und assoziierter progredienter Gefäßerkrankung als GKV-Leistung konnte bisher nur nach Einzelfallentscheidung oder juristischer Klage erfolgen. Nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) vom 19. Juni ist diese Therapieform nunmehr Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung. „Obwohl aus den wissenschaftlichen Daten kein eindeutiger Beleg auf den patientenrelevanten Nutzen abgeleitet werden konnte, wurde zugunsten derjenigen Patient(inn)en entschieden, für deren (unter Umständen lebensbedrohliche) Erkrankung keine andere Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung steht“, heißt es in einer Mitteilung des G-BA.

Lipoprotein(a) – kurz Lp(a) – ist ein im Plasma zirkulierendes Lipoprotein, das dem LDL-Cholesterin gleicht. Als exklusives Merkmal findet man das an ApolipoproteinB100 gebundene Apolipoprotein(a), das dem Plasminogen ähnelt. Die Plasmaspiegel von Lp(a) sind überwiegend genetisch determiniert und unabhängig von den Spiegeln anderer Lipoproteine. Die strukturelle Verwandtschaft mit LDL und Plasminogen bedeutet pathophysiologisch, dass es im Prozess der Atherosklerose wie LDL wirkt, dessen Effekte verstärkt und darüber hinaus thrombotische Ereignisse begünstigt.

Lp(a) ist ein unabhängiger Risikofaktor atherosklerotischer Erkrankungen und kardiovaskulärer Komplikationen. Das durch Lp(a) vermittelte Risiko wird kontextabhängig durch die Interaktion mit vorhandenen Risikofaktoren verstärkt. In einer jüngsten vielbeachteten Veröffentlichung aus Dänemark wurde vorgestellt, dass erhöhte Lp(a)-Spiegel einen allgemeinen Vorhersagewert für das Auftreten von Myokardinfarkten besitzen. Methodisch exakt wurden knapp 10 000 Personen der Copenhagen City Heart Study analysiert. Mit steigendem Lp(a)-Spiegel ging schrittweise auch ein Anstieg des Infarktrisikos einher. Oberhalb der 90. Perzentile bestand ein drei- bis vierfach höheres Risiko für das Auftreten eines Myokardinfarkts. Männliche Personen mit hohem Lp(a) und einem ausgeprägten kardiovaskulären Risikoprofil wiesen ein Zehn-Jahres-Risiko von 35 Prozent auf.

Unter Lipidapherese versteht man eine Gruppe extrakorporaler Blutreinigungsverfahren, die mithilfe verschiedener physiko-chemischer Trennprinzipien (Filtration, Präzipitation oder Adsorption von Plasma oder Vollblut) Lipoproteine, inbesondere das LDL-Cholesterin und mit praktisch der gleichen Effizienz Lp(a) eliminieren können. Mit allen gegenwärtig in Deutschland im Routineeinsatz befindlichen Verfahren ist es möglich, pro Therapiesitzung das Qualitätskriterium einer mindestens 60-prozentigen Absenkung von LDL-Cholesterin zu realisieren. Die Behandlung erfolgt wöchentlich bis zweiwöchentlich.

Der Einsatz der Lipidapherese zur Behandlung von Patienten mit Lp(a)-Erhöhung und therapierefraktär progredienter KHK wurde seit Anfang der 90er-Jahre in Deutschland als Therapieversuch durchgeführt. Pionierarbeit leisteten die Universitätskliniken in Berlin und München. Die klinischen Erfolge waren beeindruckend. Die Patientenzahl blieb sehr klein. Eine prospektive kontrollierte Studie war praktisch nicht durchführbar und zudem angesichts der Ultima-Ratio-Situation ethisch problematisch.

Zur Korrektur dieser unbefriedigenden Datenlage wurde seit 2004 eine retrospektive Aufarbeitung der Erfahrungen durch eine Studiengruppe um Dr. med. Beate Jäger (Universität Essen) unter Beteiligung von Prof. Dr. med. Elisabeth Steinhagen-Thiessen (Charité Berlin) und weiterer Zentren durchgeführt. Die Ergebnisse wurden national wie international auf Kongressen diskutiert. Bei Patienten mit Lp(a) > 60 mg/dl und progredienten kardiovaskulären Komplikationen trotz optimaler Therapie aller konventioneller Risikofaktoren konnte nach Einleitung der chronischen
Lipidapherese eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisrate um circa 80 Prozent erreicht werden.

Prospektive Studie gefordert
Der G-BA vertritt hinsichtlich der Studienlage eine pointiertere Auffassung und stellt weitere Anforderungen: „Dass trotz jahrelangen Einsatzes der Methode bis heute keine aussagekräftigen wissenschaftlichen Daten vorliegen, ist vor allem im Hinblick auf die Frage des Patientenschutzes unverständlich und nicht akzeptabel. Deshalb werden die Leistungserbringer aufgefordert, in Zusammenarbeit mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften innerhalb von sechs Monaten zumindest ein überzeugendes Konzept für eine prospektive kontrollierte Studie und eine möglichst komplette Erfassung aller Behandlungsfälle dem G-BA vorzulegen, mit ihm abzustimmen, und mit dieser Studie spätestens innerhalb des nächsten Jahres zu beginnen.“
Prof. Dr. med. Reinhard Klingel

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