ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2008Medizinische Rehabilitation: Mehr Qualität durch Leitlinien und Fallgruppen

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Medizinische Rehabilitation: Mehr Qualität durch Leitlinien und Fallgruppen

Dtsch Arztebl 2008; 105(28-29): A-1534 / B-1325 / C-1293

Manteuffel, Leonie von

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Foto: picture alliance
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Evidenzbasierte Standards werden in der Rehabilitation immer wichtiger, gleichzeitig aber auch eine individuelle Therapiegestaltung. Über dieses Spannungsfeld diskutierten Experten beim Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium in Bremen.

Inwiefern und für wen sind Rehaleitlinien nützlich, verbindlich und umsetzbar? Welche Folgen sind für Behandlung, Belegung und Haftung zu erwarten? Können die Standards auch multimorbiden Patienten gerecht werden? Mit dem Für und Wider von Rehaleitlinien setzten sich Experten auf dem 17. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium der Deutschen Rentenversicherung (DRV) in Bremen auseinander. Der Kongress stand thematisch im Spannungsfeld zwischen evidenzbasierten Standards und individueller Therapiegestaltung.

Die DRV hat evidenzbasierte Leitlinien für „exemplarisch ausgewählte wichtige Rehaindikationen“ herausgegeben, so für die Rehabilitation bei koronarer Herzkrankheit, chronischen Rückenschmerzen, Diabetes mellitus Typ II, Brustkrebs und Alkoholabhängigkeit. Weitere Leitlinien sind in Arbeit. Dabei will die DRV mit quantitativen Vorgaben – wie Mindestangaben zu Zeitumfang und Patientenanteilen – die Anwendung in der Praxis steuern.

„Die Empfehlungen zielen darauf ab, unplausible Heterogenität in der Leistungserbringung zu vermindern und wissenschaftliche Evidenz in die medizinische Rehabilitation zu tragen“, erklärte Dr. med. Christiane Korsukéwitz, Leiterin des Geschäftsbereichs Sozialmedizin und Rehabilitation der DRV Bund. Behandlungsunterschiede der Kliniken seien vielfach nicht auf individuelle Problemkonstellationen bei den Patienten, sondern auf ein Qualitätsgefälle zwischen den Einrichtungen zurückzuführen. Die Umsetzung sei „nicht immer problemlos“, räumte sie ein. Doch ließen die Leitlinien „großen Spielraum für die inhaltliche Ausgestaltung der einzelnen Therapiebausteine und damit für ein individuelles Zuschneiden einer Rehabilitation“.

Rehaleitlinien als Hilfe bei Therapieentscheidungen
Der Bremer Rehawissenschaftler Prof. Dr. Franz Petermann untersuchte die Frage, ob Leitlinien „Hilfe oder Fesseln“ für die Rehabilitation bringen. Im Dilemma zwischen „evidenzbasierter Therapie versus Einschränkung der therapeutischen Handlungsfreiheit“ bezeichnete er Rehaleitlinien als „Entscheidungskorridore“, die Orientierung böten, aber auch Raum für eigene Urteile ließen. „Leitlinien bieten für einen Teil der Patienten und für bestimmte Gruppen von Behandlern deutliche Vorteile. Wer wissenschaftlich begründete Therapie fördern will, kann auf Leitlinien nicht verzichten“, war sein Fazit.

Neben kritischen Aspekten würdigte Prof. Dr. med. Günter Ollenschläger den Fortschritt, der mit den berufsgruppenübergreifenden Versorgungsleitlinien gelungen sei. Beim Entwickeln von Leitlinien sollten Patientenvertreter stärker eingebunden werden, sagte der Leiter des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin. In einem Überblick über globale Trends und Probleme der Implementierung von Leitlinien sprach er sich für EDV-basierte, in die Praxis- und Kliniksoftware integrierte Konzepte aus.

Unter dem Dach von Rehaleitlinien sollen Fallgruppen das Behandlungsangebot differenzieren. Das Augenmerk liegt vor allem auf Patientinnen und Patienten mit Rentenantrag, längerer Arbeitsunfähigkeit, beruflichen Problemlagen oder psychischer oder somatischer Komorbidität. „In der aktuellen Diskussion werden Fallgruppen häufig mit der Vergütung von Fallpauschalen gleichgesetzt“, stellte Dr. Hans-Günter Haaf vom Leitungsteam des Kolloquiums fest. Als „Bedarfsgruppen“ sollten sie jedoch dazu beitragen, „die therapeutischen Prozesse stärker bedarfsgerecht zu steuern und zu optimieren“. Den ökonomisch orientierten „Rehabilitationsbehandlungsgruppen“ stellte er die „Rehabilitanden-Management-Kategorien“ (RMK) gegenüber, die vom Leistungsbedarf der Rehabilitanden ausgingen.

Forscher der Charité – Universitätsmedizin Berlin haben mit dieser Orientierung Daten von 2 000 Rehabilitanden mit chronischem Rückenschmerz anhand körperlicher, seelischer und sozialmedizinischer Beeinträchtigungen analysiert und vier Bedarfsgruppen entwickelt. „Von besonderer Bedeutung ist es, Variablen, die als evidenzbasierte Risikofaktoren für Chronifizierung und Therapieerfolg gelten, zu identifizieren“, erläuterte das Team. An einer Klinik wurde ein dreistufiges Assessment erstmalig erprobt – bestehend aus Fragebogen, psychologischer Exploration und Fallkonferenz.

Behandlungspfade bei chronischem Rückenschmerz
Etliche Rehakliniken haben ihr Angebot nach individuellen Risikofaktoren differenziert: So sieht etwa das „Integrierte orthopädisch-psychosomatische Konzept“ (IopKo) an der Klinik Münsterland drei Behandlungspfade vor:
- eine „Rückentrainings“-Gruppe mit somatischem Schwerpunkt
- das multimodale Therapieprogramm „Rückenfit“ für psychosozial belastete Patienten und
- ein individuelles Programm, wenn diese Gruppenprogramme nicht geeignet sind.
Das evaluierte „Rückenfit“ umfasst psychologische, sporttherapeutische und berufsbezogene Einheiten. Sie werden in einer geschlos-
senen Gruppe unter konstanter
Leitung angeboten. An der IopKo-Eingangsdiagnostik ist routinemä-
ßig ein Psychologe beteiligt.
Bei der Implementierung von „Rückenfit“ an weiteren Kliniken war herausfordernd, dass es „die Veränderung vieler organisatorischer Abläufe erfordert“. Andererseits sei die Zusammenarbeit der Abteilungen gestärkt und der konstante Kontakt zu den Rehabilitanden von den Therapeuten als sehr positiv erlebt worden, berichtete die Projektleiterin, Stephanie Fröhlich, vom Institut für Rehabilitationsforschung Norderney.

Flexibilisierung von Rehadauer und Intervallen
Verlängerte Rehadauer versus sequenzielle Rehabilitation für Brustkrebspatientinnen war das Thema einer kontrollierten Studie an einer Rehaklinik in Bad Kissingen. Das Forscherteam legte einen Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität zugrunde. Die Studie erbrachte, „dass die Flexiblisierung von Rehadauer und -intervallen nicht bei allen Patientinnen gleichermaßen effektiv ist“. So profitierten etwa Patientinnen mit einer muskuloskelettaren Begleiterkrankung mehr von einem primär längeren Aufenthalt.

Um die Langzeitergebnisse bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen zu verbessern, hat die DRV Rheinland-Pfalz mit Wissenschaftlern ein ambulantes Konzept entwickelt, bei dem auf eine einwöchige Ganztagsphase drei Monate lang regelmäßig Termine folgen, was jedoch zu Akzeptanzproblemen bei den Versicherten führte.

Die berufsbegleitende Weiterführung schien für viele nur schwer mit Arbeitszeiten oder familiären Verpflichtungen vereinbar. Die Vorteile „werden von den Versicherten derzeit nicht gesehen“, so das Fazit.
Ein konstanter ärztlicher Ansprechpartner, von dem sich ein Patient in seinem Befinden und dessen Veränderungen wahrgenommen sieht, entscheidet wesentlich über die Zufriedenheit mit einer Rehaklinik. Das erbrachte eine Analyse des Instituts für Sozialmedizin in Lübeck. Als weitere Kriterien erwiesen sich Zuwendung, verstanden als respektvolle Behandlung, Vertrauen zu den Klinikmitarbeitern und ihre Zugänglichkeit „auf den Fluren“ sowie Rahmenbedingungen wie ausreichende Personaldichte und funktionierende Abläufe. In die Untersuchung gingen Patientenbewertungen für mehr als 500 Kliniken und Interviews mit 40 Patienten ein.

Weitere Studien wiesen in die gleiche Richtung. Bei einer Untersuchung der Universität Würzburg waren für Teilnehmerinnen von Mutter-Kind-Maßnahmen dagegen vor allem Prozessmerkmale wie ausgedehnte Kinderbetreuung und ein „individuelles Abstimmen des Therapieplans und die Möglichkeit zur Mitgestaltung“ wichtig. Das ging aus 147 Erfahrungsberichten und Gruppeninterviews hervor.

Eine Einzelfallstudie verdeutlichte die Anforderungen von Partizipation. Wissenschaftler der Universität Halle-Wittenberg haben den fast fünfjährigen Rehabilitationsprozess einer jungen Schlaganfallpatientin nachgezeichnet. „Der Fokus liegt auf der Identifikation subjektiv erlebter Partizipation“, berichtete Kerstin Thümmler vom Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft. Das Team arbeitete emotionale Grundthemen, wie beispielsweise „Akzeptanz“, und objektive Kategorien, zum Beispiel „Mitgestaltung“, als Subkategorien heraus. Nicht mitentscheiden zu können, habe bei der Patientin zu Gefühlen von Resignation und Perspektivlosigkeit geführt.

Ab dem kommenden Rehawissenschaftlichen Kolloquium im März 2009 sind vermehrt Arbeiten zur Patientenorientierung zu erwarten. Denn derzeit beginnen 41 Forschungsprojekte des Förderschwerpunkts „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“, der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung, von der DRV, den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e.V. getragen wird.
Leonie von Manteuffel

Weitere Informationen unter:
www.deutsche-rentenversicherung. de/rehakolloquium
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