ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2008Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen
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Einleitung: Akute Schmerzen bei Kindern treten meist im Rahmen von Infektionserkrankungen oder postoperativ auf. Chronische Schmerzen im Kindesalter, insbesondere Kopf- und Bauchschmerzen, nehmen zu.
Methode: Selektive Literaturaufarbeitung sowie Verwendung evidenzbasierter Leitlinien und Empfehlungen.
Ergebnisse: Die Stärke akuter Schmerzen kann anhand einfacher Selbstbewertungs- oder Beobachtungsskalen erhoben werden. Für die Einschätzung chronischer Schmerzen bedarf es aufwendigerer mehrdimensionaler Instrumente (zum Beispiel halbstrukturierte Interviews). Ibuprofen und Paracetamol sind die am häufigsten eingesetzten Analgetika. Bei Paracetamol ist die geringe therapeutische Breite zu beachten. Perioperativ kommen balanzierte Analgetikaregime aus nicht-medikamentösen Strategien, Nicht-Opioiden, Opioiden und regionalanästhetischen Verfahren zum Einsatz. Chronische Schmerzen sind nur auf der Basis bio-psycho-sozialer Erklärungsmodelle durch multiprofessionelle Teams langfristig erfolgreich zu therapieren.
Diskussion: Schmerz verursacht bei den betroffenen Kindern nicht nur momentanes Leid, sondern bedroht sie in ihrer normalen Entwicklung. Deswegen müssen alle Anstrengungen unternommen werden, Schmerzen zu vermeiden beziehungsweise sie konsequent zu behandeln.
Dtsch Arztebl 2008; 105(28–29): 511–22
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0511
Schlüsselwörter: Schmerzen, Kinder/Jugendliche, Schmerzerfassung, Medikation, Therapie
LNSLNS
Akute Schmerzen treten bei Kindern insbesondere im Rahmen von Infektionserkrankungen und schmerzhaften Eingriffen sowie postoperativ auf (e1). Die häufigsten Lokalisationen bei chronischen Schmerzen sind Kopf und Bauch, wobei in der Regel mehrere Schmerzorte angegeben werden (1, e2). Die Autoren beschränken sich in diesem Beitrag auf die häufigsten Schmerzzustände. Lernziele sind:
- Die unterschiedlichen Erscheinungsformen und Ursachen des Schmerzes differenzieren zu können
- Instrumente und Verfahren zur Schmerzmessung bei Kindern aller Altersklassen (Säuglinge bis Jugendliche) mit akuten und chronischen Schmerzen kennenzulernen
- Die Grundlagen für die Therapie einer an das Alter und die Schmerzform der Kinder angepassten Schmerztherapie zu verinnerlichen.
Den schmerzhaften Eingriffen wird ein eigener Beitrag zu einem späteren Zeitpunkt gewidmet sein.
Als methodische Grundlage des Beitrags erfolgte eine gezielte Literaturrecherche primär in der Datenbank Medline (via Pubmed), beschränkt auf deutsch- und englischsprachige Originalartikel, systematische Reviews sowie evidenzbasierte Metaanalysen. Zusätzlich wurde die Cochrane Library genutzt. Wenn nicht anders gekennzeichnet, wird das Evidenzniveau nach Vorgaben des
Oxford Centre of Evidence-based Medicine (Version: Mai 2001) angegeben (www.cebm.net) (Tabelle 6).

Akuter Schmerz
Eine Vielzahl von akuten Erkrankungen im Kindesalter (Otitis media, Pharyngitis, Verbrennung, Stomatitis aphtosa etc.) geht mit Schmerzen einher. Schmerzen und Fieber sind die häufigsten Ursachen für eine ungeplante Kinderarztkonsultation (e3). Im Rahmen einer Otitis media hat nahezu die Hälfte der betroffenen Kinder starke Schmerzen; der mittlere Schmerzwert beträgt 7,5 auf einer visuellen Analogskala von 0–10 (VAS 0–10; 0 = kein Schmerz, 10 = maximaler Schmerz) (e4). Die mittlere Schmerzdauer lässt sich durch eine Antibiotikatherapie zwar signifikant, aber nur unbedeutend verkürzen: von 3,3 auf 2,8 Tage (e5). Eine Antibiotikabehandlung hat wenig Einfluss auf die Schmerzstärke in den ersten 24 Stunden. Unabhängig von der Entscheidung, ob das Kind antibiotisch behandelt wird, sollte für einen variablen Zeitraum von ein bis sieben Tagen eine zusätzliche analgetische Therapie, beispielsweise mit Ibuprofen, eingeleitet werden (Empfehlungsgrad A) (2). Auch postoperativ finden sich starke akute Schmerzen. Im Vergleich zu Erwachsenen erhalten pädiatrische Patienten in der täglichen Routine weniger und/oder falsch dosierte Analgetika (e1). Starke Schmerzerfahrungen im Kindesalter können – auch wenn sie später nicht in jedem Fall bewusst erinnert werden können – über die Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses zu ungewöhnlicher sensorischer Verarbeitung von Schmerzen und veränderten Verhaltensmustern weit über die Phase der Genesung hinaus führen. Wird bei nur einem einzigen schmerzhaften Eingriff eine ausreichende Schmerzprävention versäumt, führt dies bei Folgeeingriffen zu höherem Analgetikabedarf, vermehrtem Stress und Schmerz, sowie einem größeren Anteil frustraner Analgosedierungen (2).

Chronische Schmerzen
Chronische und rezidivierende Schmerzen im Kindesalter sind ein häufiges Phänomen (1, e1, e2). Sie können mit erhöhter Ängstlichkeit und Depressivität, eingeschränktem körperlichen/psychosozialen Funktionsniveau und vielen Schulfehltagen einhergehen (e6). Die Eltern der betroffenen Kinder sind häufig emotional stark belastet und neigen zu schmerzverstärkenden Reaktionen (e7, e8). Anhaltende Schmerzen im Kindesalter sind prädisponierend für die Entwicklung chronischer Schmerzen im Erwachsenenalter (3, 4, e9e13).

Schmerzmessung
Schmerz ist ein subjektives Phänomen. Daher ist der verbale Selbstbericht sowohl bei schulfähigen Kindern als auch bei Erwachsenen der Goldstandard der qualitativen und quantitativen Schmerzmessung (Empfehlungsgrad B) (5, e14). Zur Schmerzwahrnehmung siehe (eKasten 1).

Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern: Zur Beurteilung des postoperativen Schmerzes bei nicht beatmeten Neugeborenen bis zum Ende des vierten Lebensjahres ist die Fremdbeobachtungs-Skala „KUSS“ (Kindliche Unbehagen- und Schmerz-Skala) geeignet (Tabelle 1) (6).

Bei Vorschul- und Schulkindern: Bei Kindern, die die deutsche Sprache nicht beherrschen, global oder sprachlich in ihrer Entwicklung verzögert sind, oder auch situativ durch Angst eingeschränkt sind, kann auf die KUSS zurückgegriffen werden. Je nach Entwicklungsstand und Vorerfahrung sollte nach dem fünften Lebensjahr eine Gesichterskala zur Schmerzselbsteinschätzung verwendet werden (Abbildung). Von allen Gesichterskalen ist denen der Vorzug zu geben, die frei von emotionalen Inhalten sind. Ein Gesicht mit herunter laufenden Tränen kann unterschiedliche Bedeutungen haben: jüngere Kinder verdeutlichen dadurch eventuell eine hohe Schmerzintensität, während ältere Kinder trotz Schmerzen nicht weinen wollen – sei es aufgrund kultureller oder familiärer Werte – und deshalb falsch niedrige Werte angeben. Bei einem lachenden Gesicht am Anfang der Skala resultiert unter Umständen ein falsch hoher Schmerzscore, da kranke Kinder selbst ohne Schmerzen sich selten als „glücklich“ lachend einschätzen. Die „Faces Pain Scale Revised“ (7) weist gute psychometrische Charakteristika auf und ist für diese Altersgruppe am besten geeignet (8, e15).

Bei chronischen Schmerzen: Fragebögen erfassen weitere Schmerzdimensionen wie Schmerzqualität, Begleitsymptome, schmerzauslösende/-verstärkende Bedingungen, schmerzbezogene Beeinträchtigung, emotionale Belastung, Lebensqualität, schmerzbezogenes Coping und Selbsteinschätzung der therapiebedingten Verbesserung. Auch schmerzrelevante Faktoren des sozialen Umfelds (Familie, Kindergarten, Schule) sind Bestandteile des Interview-Leitfadens. Bei jüngeren Kindern oder zusätzlichen Informationswünschen werden die Angaben der Eltern mit aufgenommen. Bei chronischem Schmerz ist das Führen eines kindgerecht gestalteten Schmerztagebuches aus diagnostischer und therapeutischer Sicht unerlässlich (e14).

Postoperative Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen
Jüngere Kinder empfinden gleichwertige Verletzungen als schmerzhafter als ältere (e16). Multimodale Präventions- und Therapiekonzepte für perioperative Schmerzen integrieren psychologische, pharmakologische und physikalische Techniken (Ruhigstellung etc.). Beste Grundlage für die Effektivität der Schmerztherapie ist eine gute psychische Vorbereitung durch altersentsprechende Aufklärung.

Grundlagen der nicht-medikamentösen Therapie
Ziel psychologischer Interventionen ist es, Ängste der Kinder zu vermeiden und das Schmerzerleben durch kognitive und emotionale Prozesse günstig zu beeinflussen. Dafür sind mehrere Methoden unabdingbar:
- Da situative Faktoren das Schmerzerleben von Kindern in besonderem Maße beeinflussen, sind optimale Rahmenbedingungen wie altersgerechtes Aufklärungsgespräch, Abläufe ohne lange Wartezeiten und kindgerecht gestaltete Räume wichtig.
- Um Ängste und negative emotionale Stressoren abzubauen oder ihnen vorzubeugen, sind kognitive und verhaltenstherapeutische Methoden wie altersgerechte Edukation, Atemübungen, Rollenspiele, externale Aufmerksamkeitslenkung oder imaginative Verfahren – angepasst an die individuelle Situation – zu berücksichtigen (5, e17) (Empfehlungsgrad A für einzelne psychologische Interventionen bei schmerzhaften Eingriffen).

Grundlagen der medikamentösen Therapie
Therapeutische Placebogaben bei akuten Schmerzäußerungen des Kindes sind generell nicht sinnvoll und ethisch höchst bedenklich (siehe eKasten 2). Bei nicht sedierten Kindern sind intramuskuläre und subkutane Injektionen strikt zu vermeiden. Alters- und kulturabhängig ist die rektale Applikation oft unerwünscht. Plasmaspiegelkonzentrationen und Wirkeintritt sind nach rektaler Gabe beispielsweise von Paracetamol unvorhersehbar. Die Resorption oral applizierter Medikamente kann unmittelbar postoperativ verzögert sein. Die intravenöse Analgetikagabe ermöglicht eine rasche Titration am Schmerz im Aufwachraum. Unmittelbar postoperativ auf der Krankenstation sollten Analgetika nach einem festen Zeitschema („nach der Uhr“) und zusätzlich nach Bedarf verabreicht werden – je nach Größe der Operation für einen variablen Zeitraum. Danach erfolgt die Analgetikagabe nach einem am Schmerzwert orientierten Bedarf.

Überwachung: Zur Überwachung empfehlen sich standardisierte Überwachungs- und Dokumentationsprotokolle. Nach Titration auf die erforderliche Dosis sollte bei Dauerinfusionen von Analgetika alle zwei bis vier Stunden eine Schmerzmessung (in Ruhe und bei Belastung) erfolgen.

Analgetika
Moderne evidenzbasierte perioperative Analgetikaregime sind stratifiziert nach Größe, Lokalisation und Ausmaß der Operation. Sie beinhalten oft eine Kombination aus regionalanästhesiologischen Interventionen und systemisch wirksamen Analgetika (balanziertes Vorgehen, Empfehlungsgrad A bis C in Abhängigkeit von der untersuchten Operation.) Grundsätzlich lässt in diesem Indikationsbereich die Evidenzlage zu wünschen übrig.

Nicht-Opioide
Die Nicht-Opioid-Auswahl orientiert sich an der Pathophysiologie des Schmerzes und an Kontraindikationen. Bei Entzündungsschmerz kommen nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAID) zum Einsatz, bei krampfartigen Bauchschmerzen Metamizol und bei erhöhtem Blutungsrisiko Paracetamol oder Metamizol. Ein Vergleich der beiden am häufigsten eingesetzten Nicht-Opioide Paracetamol und Ibuprofen findet sich in Tabelle 2.

Paracetamol: Paracetamol (PCM) hat keinen klinisch relevanten hemmenden Effekt auf die Plättchenaggregation. Eine antiinflammatorische Wirkung fehlt. Auch die für nicht-steroidale Antirheumatika typischen Nebenwirkungen wie gastrointestinale Mukosaschäden treten nicht auf. Paracetamol wird hepatisch glukuronidiert und/oder sulfatiert. Bei Überdosierung entsteht das stark toxische N-Acetyl-Para-Benzochinonimin (NAPQI). Genetische Veränderungen (Polymorphismen von CYP2E1; autosomal rezessiv vererbtes Glutathionsynthesedefizit) machen betroffene Kinder möglicherweise anfälliger für die paracetamolbedingte Hepatotoxizität.

PCM ist zur Anwendung ab der Geburt zugelassen. Die analgetische Potenz von Paracetamol wird von vielen Autoren als geringer eingeschätzt als die von Ibuprofen oder anderen NSAID (5, e18). Postoperativ erweist sich Paracetamol als Monotherapeutikum als nur schwach wirksam (e19). Dosisempfehlungen für Paracetamol finden sich in Tabelle 3.

Nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAIDs): Das in der Pädiatrie gebräuchlichste NSAID ist Ibuprofen (Tabelle 4). Es hemmt wie alle nicht-selektiven NSAIDs die Cyclooxygenase-(COX-)Typ-I und -II sowie sekundär die Thrombozytenaggregation. Bei Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko (Tonsillektomien, große Wundflächen etc.) und bei Patienten mit Blutungsneigung muss eine sorgfältige Risikoabwägung erfolgen. Der Einfluss der Gabe von COX-I- und -II-Hemmern auf die Inzidenz relevanter Blutungen nach Tonsillektomien ist noch nicht abschließend geklärt: Eine Cochrane-Analyse kommt zu dem Ergebnis, dass das Risiko relevanter Blutungen nach Tonsillektomie durch NSAID nicht erhöht wird (9, e20e22). Bei Kindern treten unter kurzzeitiger Ibuprofentherapie (weniger als sieben Tage) gastrointestinale Schleimhautschäden und eine Nephrotoxiziät selten auf. Diese Nebenwirkungen sind nicht häufiger als unter Paracetamolgabe. Einzelfälle akuten Nierenversagens sind berichtet, wenn dehydrierte Kinder NSAID erhielten. Bei Kindern mit leichtem Asthma bronchiale wird das Risiko einer allergischen Reaktion auf NSAID als gering eingestuft. Die Zulassung von Ibuprofen besteht nur für Kinder, die älter als sechs Monate sind, da bei jüngeren Säuglingen das Risiko von Verminderungen des zerebralen oder renalen Blutflusses erhöht sein kann.

Metamizol: Wegen seiner spasmolytischen Eigenschaften ist Metamizol besonders geeignet bei viszeralen Schmerzen oder bei Schmerzen mit kolikartigem Charakter. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Asthma- oder Allergieanamnese sowie bei instabilen Kreislaufverhältnissen. Durch Überempfindlichkeitsreaktionen oder Allergien kann es bei intravenöser Gabe zu einem erheblichen Blutdruckabfall bis zum Schock kommen.

Metamizol sollte nur als Kurzinfusion und immer unter engmaschiger Blutdruckkontrolle verabreicht werden. Sinnvoller als wiederholte Kurzinfusionen erscheint eine Dauerinfusion mit einer Dosierung von 2,5–3,0 mg/kg/h. Metamizol ist – abhängig vom Applikationsweg und Präparat – zugelassen ab dem dritten Lebensmonat. Eine Risikoabschätzung einer Agranulozytose bei Kindern unter Metamizoltherapie ist derzeit nicht möglich – bis dato wurde nur ein solcher Fall berichtet (10).

Opioide
Neugeborene, Säuglinge und Kinder mit zerebralen Vorschäden reagieren besonders empfindlich auf die Verabreichung von Opioiden, weswegen bei ihnen mit einer geringeren Startdosis begonnen wird und weitere Gaben am Effekt titriert werden müssen. Neben Atemdepression und Sedierung werden im Kindesalter grundsätzlich die gleichen Nebenwirkungen wie bei Erwachsenen beobachtet (Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Juckreiz, Harnverhalt, Absenken der Krampfschwelle). Das Abhängigkeitsrisiko ist als gering einzuschätzen. Eine ausgedehnte Literatursuche lieferte keinen einzigen dokumentierten Fall. Als Opioide für mäßig starke bis starke Schmerzen werden Tramadol und Tilidin, für starke bis sehr starke Schmerzen insbesondere Morphin, sowie bei individueller Unverträglichkeit von Morphin Buprenorphin, Hydromorphon und Oxycodon eingesetzt. Trotz schmaler wissenschaftlicher Evidenz findet in Deutschland Piritramid breiten Einsatz. (Empfehlungsgrad für den postoperativen Opioideinsatz [auch als patientenkontrollierte Analgesie „patient controlled analgesia“, PCA] je nach Operation: A bis C) (5).

Tramadol: Tramadol weist neben einer opioidrezeptor-vermittelten Wirkung auch serotoninerge und adrenerge Wirkmechanismen (11) auf. Nach einer Sättigungsdosis ist wegen besserer Verträglichkeit eine kontinuierliche Dauerinfusion sinnvoll. Insbesondere die Kombination mit Metamizol hat sich vor allem bei viszeralen Schmerzen bewährt. Tramadol ist nicht BTM-pflichtig.

Tilidin/Naloxon: Tilidin/Naloxon kann bei älteren Kindern im späteren postoperativen Verlauf oral eingesetzt werden. Tilidin unterliegt nicht den Bestimmungen des Betäubungsmittelgesetzes.

Morphin: Morphin ist bei Kindern das Opioid der Wahl. Startdosen finden sich in Tabelle 5. Sicherheit und Effektivität einer kontinuierlichen i.v.-Applikation von Opioiden zum Schmerzmanagement sind für alle Altersgruppen gut etabliert (e1).

Morphin-PCA: Eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) kann bei Kindern ab sechs Jahren eingesetzt werden (5, e14). Postoperativ geht eine Basisinfusion von 4 µg/kg/h Morphin nicht mit einer erhöhten Rate von Nebenwirkungen einher (e23). Die Opioid PCA im Kindesalter erfordert eine spezielle Logistik und regelmäßige Kontrolle der Vitalwerte. Bolusdosen finden sich in Tabelle 5, die Ausschlusszeit – Bolusanforderung führt nicht zu einem Bolus, wird aber von der PCA-Pumpe aufgezeichnet – beträgt in der Regel zehn Minuten.

Piritramid: Piritramid sollte wegen seines sauren pH-Wertes nicht gemeinsam mit anderen Medikamenten über denselben Zugang intravenös verabreicht werden. Die Dosierung entspricht der von Morphin (Tabelle 5).

Pethidin: Die Anwendung von Pethidin wird nicht mehr empfohlen aufgrund seiner langen Halbwertzeit und des die Krampfschwelle herabsetzenden Metaboliten Nor-Pethidin. Nor-Pethidin kann bei längerer Pethidinanwendung sowie postoperativ kumulieren (11, e24, e25).

Regionalanästhesie und -analgesie
Bei Kindern sollte eine Regionalanästhesie in tiefer Sedierung oder einer Allgemeinanästhesie angelegt werden (Tabelle 6). Der wissenschaftliche Arbeitskreis „Kinderanästhesie“ der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie weist darauf hin, dass bei gesunden Kindern keine routinemäßigen Gerinnungsanalysen vor Anlage einer Regionalanästhesie zu fordern sind. Ropivacain erscheint als Lokalanästhetikum der ersten Wahl bei epiduraler/kaudaler Analgesie wegen seiner geringen Kardiotoxiziät, niedrigen Inzidenz motorischer Blockaden sowie seiner günstigen Pharmakokinetik bei kontinuierlicher Gabe (5, e26). Bei Kindern muss nach epiduraler Opioidapplikation immer über mindestens 24 h ein Atem- und Sedierungsmonitoring erfolgen.

Chronische und rezidivierende Schmerzen
Kopfschmerzen sind bei Kindern eines der häufigsten gesundheitlichen Probleme (12, e2). In Deutschland werden schätzungsweise jährlich 1 000 000 Schultage wegen Kopfschmerzen versäumt.

Migräne: 5 bis 10 Prozent aller 7- bis 15-Jährigen leiden unter Migräne (meist ohne Aura). In den letzten 20 Jahren ist die Migräneprävalenz bei 7-Jährigen von 1,9 auf 5,2 Prozent angestiegen (e27). Die Diagnosekriterien der internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) definieren Migräne ohne Aura wie folgt (13).
- Mindestens fünf Kopfschmerzattacken erfüllen die folgenden Kriterien
- Attackendauer 4 h (Kinder 1 h) – 72 h
- Kopfschmerz erfüllt wenigstens zwei der folgenden Kriterien
– Einseitig lokalisiert (Kinder auch: bilateral frontal/ temporal)
– Pulsierend
– Mittelschwere bis schwere Schmerzstärke
– Verschlechterung bei körperlicher Aktivität
- Kopfschmerz wird begleitet von wenigstens einem der folgenden Symptome
– Übelkeit und/oder Erbrechen
– Photophobie und Phonophobie
Spannungskopfschmerz: Bis zu 25 Prozent aller Kinder im Alter von 7 bis 15 Jahren klagen über episodischen Spannungskopfschmerz. In Abgrenzung zur Migräne darf die Schmerzattacke von 30 Minuten bis 7 Tage andauern und ist in ihrer Intensität geringer (13). 5 Prozent der Kinder klagen während der Kopfschmerzphase über Übelkeit, 15 Prozent jeweils über Photophobie/Phonophobie (e28, e29).

Diagnostische Verfahren bei Kopfschmerzen
Rezidivierende Kopfschmerzen im Kindesalter lassen sich in der Regel durch Anamnese und körperliche Untersuchung diagnostizieren (14). Ein Elektroenzephalogramm (EEG) wird nur dann empfohlen, wenn assoziierte Symptome ein zerebrales Krampfleiden vermuten lassen (14). Eine kraniale Aufnahme mithilfe der Magnetresonanztomografie (MRT) ist nur in Ausnahmefällen indiziert (eKasten 3).

Medikamentöse Therapieverfahren bei akuten Migräneattacken: Die Therapie der Migräneattacke geschieht stratifiziert nach Schwere, Dauer und Begleitsymptomen (12). Monopräparate sind zu bevorzugen und ausreichend hoch zu dosieren. Ibuprofen ist dem Paracetamol überlegen: eine Schmerzfreiheit nach 2 Stunden ist im direkten Vergleich durch Ibuprofen doppelt so häufig zu erreichen (15). Bei schon zu Beginn sehr schweren, rasch progredienten oder mit vielen Begleitsymptomen einhergehenden Attacken sowie bei Unwirksamkeit der Ibuprofenprimärtherapie sollte Sumatriptan Nasenspray eingesetzt werden, das ab dem zwölften Lebensjahr zugelassen ist (Dosis 10 mg intranasal) (8) (Empfehlungsgrad: A, [8, 12, 16, e30–e33]). Acetylsalicylsäure sollte wegen der Gefahr eines „Reye-Syndroms“ in der Regel erst ab dem zwölften Lebensjahr eingesetzt werden (e34).

Migräneprophylaxe: Die Wirksamkeit von ambulanten multimodalen Behandlungsprogrammen (inklusive verhaltenstherapeutisch-kognitiven Elementen, Entspannungstechniken, Hypnose, Biofeedback und Ausdauersport) ist gut belegt (Empfehlungsgrad A) (1, 17, 18). Aus rein klinischer Erfahrung sind ein regelmäßiger Lebensrhythmus mit ausreichend Schlaf sowie eine ausgewogene Ernährung mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr hilfreich. Eine medikamentöse Prophylaxe im Kindesalter sollte nur bei unzureichender Attackentherapie und Versagen der nicht-medikamentösen Prophylaxemaßnahmen zum Einsatz kommen (12). Die Migräneprophylaxe wird unter Führen eines Migränetagebuches für einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten durchgeführt und danach unterbrochen, um den Spontanverlauf beurteilen zu können. Die Substanzen werden generell langsam ein- und ausgeschlichen. Eingesetzt werden insbesondere der b-Blocker Metoprolol sowie der Calciumantagonist Flunarizin (keine Betablocker bei Asthma) und das Antikonvulsivum Topiramat (Empfehlungsgrad D, wegen sich widersprechender Studienergebnisse [12, 19, e35–e41]).

Therapieoptionen bei Spannungskopfschmerzen: In aller Regel lassen sich die Kopfschmerzen mit nicht-medikamentösen Verfahren therapieren, die vom Kind in Gruppen- oder Einzelsitzungen erlernt werden müssen, wie Muskelentspannung nach Jacobson sowie kognitiv-behaviorale Strategien und Biofeedback. In offenen Studien hat sich TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) als hilfreich erwiesen.

Chronische Bauchschmerzen
Unter Schulpflichtigen beträgt die Prävalenz chronischer Bauchschmerzen 10 bis 25 Prozent (e42). Apley definiert typische chronisch rezidivierende Bauchschmerzen als abdominelle Schmerzen, die schubweise mindestens einmal im Monat über mindestens drei aufeinander folgende Monate auftreten und die das Kind in seinen normalen Aktivitäten behindern (20). Aktuell werden chronische Bauchschmerzen nach den Rome-III-Kriterien eingeteilt (21) (eKasten 4). In mehr als der Hälfte der Fälle sind die funktionellen Bauchschmerzen schon primär mit anderen Schmerzformen wie Kopf- und Thoraxschmerzen vergesellschaftet.

Kinder mit funktionellen Bauchschmerzen weisen charakteristische Merkmale auf (e42):
- Periumbilikaler (45 %) oder epigastrischer Schmerz (40 %) von weniger als einer Stunde bei zwei Drittel der Kinder und nahezu immer weniger als drei Stunden Dauer
- Kind und Eltern können fast nie Maßnahmen benennen, die das Schmerzereignis verkürzen
- Schmerzen sind häufig begleitet von vegetativen Symptomen wie Blässe und Übelkeit
- Die körperliche Untersuchung ist unauffällig.
Vorsicht ist geboten, wenn eines der im Kasten genannten Alarmzeichen auftritt (Kasten).

Somatische, psychische und soziale „Auffälligkeiten“: Bei vielen betroffenen Kindern finden sich „Auffälligkeiten“ wie Störungen der gastrointestinalen Motilität, Kohlenhydratmalabsorptionen oder positive Helicobacter-pylori-Tests. Das Vorliegen positiver organischer Befunde hat jedoch keinen Einfluss auf den Langzeitverlauf (22). Laut ESPGHAN-Consensus-Statement besteht zwischen der Helicobacter-Infektion und chronisch rezidivierenden Bauchschmerzen kein gesicherter Zusammenhang (22). Kinder mit Bauchschmerzen und nicht-ulzeröser Gastritis profitieren im Hinblick auf ihre Beschwerden nicht von einer HP-Eradikation. Eine Vielzahl von psychosozialen „Auffälligkeiten“ wurde für betroffene Kinder beziehungsweise deren Familien proklamiert. Die Studienergebnisse sind widersprüchlich, insbesondere dann, wenn als Vergleichsgruppe nicht gesunde, sondern chronisch kranke Kinder und deren Familien herangezogen wurden.

Bio-psycho-soziales Modell
Nach Ausschluss anderer Erkrankungen mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung kann sich der Kinderarzt weiterhin auf die Suche nach „der“ Ursache machen oder die funktionellen Schmerzen im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Modells interpretieren (23, e43): Die Vulnerabilität eines Kindes hinsichtlich der funktionellen Bauchschmerzen ist ein Wechselspiel zwischen organischer Dysfunktion (hier insbesondere des Magen-Darm-Traktes) und psychischen Faktoren. Ist es erst einmal zu funktionellen Bauchschmerzen gekommen, vergrößert die rezidivierende Schmerzerfahrung die Vulnerabilität des Kindes, und dies um so mehr, je stärker die Schmerzen von der Umwelt wahrgenommen und verstärkt werden. Stressoren können psychosozialer oder biologischer Natur (z. B. Lactosebelastung) sein.

Therapie
In mehreren Studien zum Langzeitverlauf über 5 bis 30 Jahre litten die ehemals an funktionellen Bauchschmerzen leidenden Kinder nun signifikant häufiger an chronischen abdominellen Schmerzen, anderen somatischen Symptomen und psychosozialen Störungen (e44). Keine signifikant positiven Therapieergebnisse bei funktionellen Bauchschmerzen zeigen sich bei laktosefreier Diät oder erhöhter Ballaststoffzufuhr (24). Durch Strategien wie umfassende Edukation über die Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen und Erlernen von angemessenen schmerzbezogenen Copingstrategien lässt sich der Verlauf der funktionellen Bauchschmerzen günstig beeinflussen. Erfolgversprechend ist eine verhaltenstherapeutisch-kognitive Therapie kombiniert mit Schulungsmaßnahmen für die Eltern (Empfehlungsgrad A) (1, e44). Andere Formen chronischer Bauchschmerzen profitieren auch von medikamentösen Therapieansätzen, wie zum Beispiel Attackentherapie mit Ibuprofen bei abdomineller Migräne.

Somatoforme Schmerzstörungen
Bei somatoformen Schmerzstörungen steht ein andauernder und quälender Schmerz, der durch physiologische Prozesse nicht erklärt werden kann, im Vordergrund (e45). Die Prävalenz der somatoformen Schmerzstörung im Kindesalter beträgt 2 bis 3 Prozent (200 000 betroffene Kinder in Deutschland) (e46). Bei extremer schmerzbedingter Lebensbeeinträchtigung, bei hohen Schulfehlzeiten, zeitgleich bestehenden emotionalen Problemen oder beim Scheitern ambulanter Therapiemaßnahmen empfiehlt sich eine stationäre multimodale Schmerztherapie (Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel der Studien: 3 und 4a [e46, e47]).

Fazit
Kinder mit akuten Schmerzen haben ein Recht auf adäquate altersgerechte Schmerzerfassung und -therapie. Extrem starke akute sowie rezidivierende oder chronische Schmerzen bedrohen ihre Entwicklung. Flächendeckende Versorgungsstrukturen für eine suffiziente postoperative Akutschmerztherapie sowie multimodale Therapieangebote für chronische Schmerzen fehlen in Deutschland.

Interessenkonflikt
Herr Zernikow erhielt Honorare für Vorträge, Vergütungen von Konsultationen und finanzielle Untestützung für Kongressbesuche von folgenden Firmen: AstraZeneca, Aventis, Boots Healthcare, Bristol Meyers-Squibb, Cephalon, Grünenthal, Janssen Cilag, Mundipharma, Pfizer und Reckitt Benckiser.

Frau Hechler erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 11. 2007, revidierte Fassung angenommen: 11. 6. 2008

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Boris Zernikow
Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie
und Pädiatrische Palliativmedizin
Vestische Kinder- und Jugendklinik
Universität Witten/Herdecke
Dr.-Friedrich-Steiner-Straße 5, 45711 Datteln
E-Mail: B.Zernikow@Kinderklinik-Datteln.de

Summary
Pain Therapy in Children and Adolescents
Introduction: In children, acute pain occurs predominantly during infectious illnesses or after surgery. Chronic pain, especially headache and abdominal pain, is becoming increasingly common among children and adolescents. Methods: Selective literature review, also including evidence-based guidelines and recommendations. Results: Simple self-reporting and behavioral pain scales are easy to use to assess the intensity of acute pain. To evaluate chronic pain, on the other hand, more complicated, multi-dimensional instruments are necessary (e.g., semi-structured interviews). The most commonly used analgesics are ibuprofen and paracetamol (acetaminophen). When paracetamol is used, its narrow therapeutic window should be kept in mind. Perioperative pain should be treated with balanced analgesia involving a combination of non-pharmacological treatment strategies, non-opioid drugs, opioids, and regional anesthesia. Chronic pain in children can only be treated successfully over the long term with multidisciplinary team intervention based on this biopsychosocial model. Discussion: Pain not only causes children momentary suffering but also threatens to impair their normal development. Therefore, every effort should be made to prevent pain and to treat it effectively once it arises.
Dtsch Arztebl 2008; 105(28–29): 511–22
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0511
Key words: pain, children, adolescents, pain scale, medication, treatment

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit08m511
e-Kästen:
www.aerzteblatt.de/artikel08m511
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