ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2008Elektronische Tagebücher in der Medizin: Echtzeiterfassung von Symptomen

THEMEN DER ZEIT

Elektronische Tagebücher in der Medizin: Echtzeiterfassung von Symptomen

Dtsch Arztebl 2008; 105(28-29): A-1550 / B-1336 / C-1304

Ebner-Priemer, Ulrich W.; Bohus, Martin

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS „Patient reported outcomes“ werden verstärkt „clinical outcomes“ ergänzen.
Elektronische Medien helfen dabei, die Verzerrungen zu vermeiden, die durch die rückblickende Beurteilung der Symptomatik entstehen.

Die FDA (Food and Drug Administration, USA) fordert in einer 2006 veröffentlichten Empfehlung (vorläufige Version) (1) die stärkere Verwendung von „patient reported outcomes (PRO)“, das heißt von gesundheitsbezogenen Daten, die direkt vom Patienten – ohne jegliche Interpretation einer dritten Person wie eines Arztes – erhoben werden. PRO sollen „clinical outcomes“, also physiologische Messwerte und von Fachkräften interpretierte Patienteninformationen, ergänzen. Nach Einschätzung der FDA sprechen vor allem zwei Gründe für PRO: Erstens sind viele Behandlungseffekte nur dem Patienten bekannt. Dazu zählen einzelne Symptome wie Schmerzen, aber auch komplexe Konstrukte wie krankheitsbezogene Lebensqualität oder funktionelle Beeinträchtigung. Zusätzlich bestehen zwischen clinical outcomes und PRO teilweise bedeutsame Unterschiede: So muss beispielsweise eine Verbesserung der Lungenfunktion, gemessen über Spi-rometrie, nicht eng korrelieren mit der Fähigkeit eines Patienten, seine Alltagsaktivitäten trotz Asthma wahrzunehmen. Letzteres wird aber aus der Patientenperspektive entscheidend als Therapieerfolg angesehen. Zweitens werden PRO standardisiert erfasst und sind damit nicht standardisierten Verfahren, wie beispielsweise dem ärztlichen Gespräch, hinsichtlich Genauigkeit (Reliabilität) überlegen.

Symptomberichte von Patienten erfolgen in der Regel rückblickend. So erfragt der Internist, ob die Magenschmerzen in den letzten Wochen schlimmer geworden sind, die Gynäkologin nach den Beschwerden bei der letzten Regelblutung und der Psychiater nach Atemnot während der letzten Panikattacke. Die Beurteilung vieler Symptome beruht in hohem Maß auf Gedächtnisleistungen der Patienten. Die moderne Lern- und Gedächtnispsychologie hat zweifelsfrei nachweisen können, dass sowohl die Speicherung als auch der Abruf von Informationen selektiv erfolgen und daher gerade bei der Wiedererinnerung zahlreiche Verzerrungen auftreten. Dabei werden bedeutsame singuläre Ereignisse, wie schwere Unfälle oder lebensgefährliche Erkrankungen, wahrscheinlich besser erinnert als weniger bedrohliche und immer wiederkehrende Krankheitssymptome. Dennoch erinnern viele Patienten (42 Prozent) bereits nach einem Jahr einen eigenen stationären Kranken­haus­auf­enthalt nicht mehr (2).

Verzerrungseffekte
Was geschieht, wenn Patienten die Schwere ihrer Symptomatik seit der letzten Änderung der Medikation vor drei Wochen berichten sollen? Sicherlich ist nicht für jede Minute des befragten Zeitraums ein Symptomwert mental abgespeichert, den der Patient einfach abrufen und dann über die Zeit mitteln könnte. Die autobiografische Gedächtnisforschung (2) geht davon aus, dass kognitive Heuristiken zum Einsatz kommen, wenn Personen versuchen, Informationen aus dem Gedächtnis abzurufen, die dort nicht gespeichert wurden. Dies sind mentale „Daumenregeln“, die Erinnerungen schätzen. Heuristiken sind immanent fehlerbehaftet und stellen ein systematisches Bias dar, das heißt, eine große Anzahl untersuchter Patienten kann den Fehler nicht ausgleichen. Wichtig ist weiterhin, dass diese Heuristiken eine normale Funktion unseres autobiografischen Gedächtnisses darstellen. Sie sind keine absichtliche Verfälschungen und treten auch bei hoher Compliance auf.

Der „affective valence effect“ bewirkt, dass positive Ereignisse leichter erinnert werden als negative. Das erscheint zwar für unsere Psychohygiene günstig, erschwert aber den Abruf negativer Ereignisse wie Kranken­haus­auf­enthalte oder (schmerzhafte) Krankheitssymptome. Interessanterweise gibt es eine Patientengruppe, die diese positive Verzerrung nicht zeigt: depressive Patienten. Ihnen fehlen die „positive illusions“ der Gesunden, und ihre Urteile sind weniger fehlerbehaftet.

Eine weitere bekannte Urteilsheuristik wurde von Daniel Kahneman entdeckt: die „peak-end rule“. In einem klassischen Experiment manipulierte er die zeitliche Dauer von Koloskopien. In der Experimentalgruppe wurde das Koloskop nach der Koloskopie zusätzliche Minuten im Darm belassen. Damit wurde in der Experimentalgruppe die unangenehme Untersuchung künstlich verlängert, wobei die zusätzlichen Minuten im Vergleich zur gesamten Untersuchung nur etwas unangenehm waren. Die Hypothese, frei nach dem Motto „Ende gut, alles gut“, konnte bestätigt werden: Die Experimentalgruppe mit der künstlich verlängerten Untersuchungszeit bewertete die Gesamtuntersuchung als weniger unangenehm. Dieses kontraintuitive Ergebnis kommt durch die „peak-end rule“ zustande. Diese besagt, dass das Ende einer Untersuchung beziehungsweise eines Ereignisses die Bewertung des Ereignisses/der Untersuchung überproportional bestimmt. Damit führt das weniger aversive (künstlich verlängerte) Ende in der Experimentalgruppe zu einer positiveren Bewertung, obwohl eine objektive Mehrbelastung vorliegt. Daniel Kahneman hat für seine Arbeit zu solchen Urteilsheuristiken 2002 den Nobel-preis erhalten, allerdings für die Wirtschaftswissenschaften. Bei diesen sind Urteilsheuristiken schnell auf großes Interesse gestoßen.

Rückblickende Erfassung möglichst vermeiden
Dass rückblickende Einschätzungen stark von der aktuellen Situation abhängen, besagt der „mood congruent memory effect“. Geht es dem Patienten schlecht, fällt die Erinnerung an krankheitsbezogene Symptome leichter, wohingegen in symptomfreien Episoden die Erinnerung an die Symptomatik erschwert ist. Dies bedeutet, dass während einer akuten, schmerzhaften Episode vergangene Symptome überbewertet werden. Dieser Effekt ist intuitiv nachvollziehbar und mag im ärztlichen Gespräch unbewusst schon berücksichtigt werden. Problematisch ist er vor allem, wenn Symptome nicht stabil, sondern variabel sind. So ist bekannt, dass somatische Beschwerden am Morgen und am Abend jeweils am höchsten sind (3). Nach dem „mood congruent memory effect“ ist nun zu erwarten, dass Patienten, die morgens zu Symptomen befragt werden, höhere Werte berichten als Patienten, die mittags befragt werden.

Die berichteten systematischen Verzerrungen sind derart gravierend, dass die FDA fordert, auf rückblickende Erfassungsmethoden zur Überprüfung der Medikamentenwirksamkeit weitgehend zu verzichten (1). Stattdessen soll wiederholt die jeweils aktuelle Symptomatik erfasst und anschließend über Zeiträume gemittelt werden. Dies geschieht idealerweise über elektronische Tagebücher, auch als „ambulantes Monitoring“, „experience sampling method“ oder „ecological momentary assessment“ bekannt. Elektronische Tagebücher sind zumeist auf Palmtops installiert, klingeln in regelmäßigen Abständen und verlangen vom Patienten einen Bericht bezüglich der aktuellen Symptomatik. Eine Vielzahl von Studien hat die Überlegenheit dieser Verfahren gegenüber rückblickenden Erhebungsmethoden nachgewiesen. Obwohl aufwendiger als herkömmliche Verfahren, ist die Verbesserung der Genauigkeit derart enorm, dass das National Institute of Health (USA) die Entwicklung massiv unterstützt (www.nihpromis.org).

Symptomtagebücher sind jedoch keine neue Entwicklung und wurden als Papier-Bleistift-Version schon zu Beginn des letzten Jahrhunderts eingesetzt. Sie wurden zuletzt deutlich kritisiert, denn Stone und Kollegen (2) haben das gebündelte Nachtragen als gängige Praxis entlarvt. Dazu manipulierten sie ein Papier-Bleistift-Tagebuch mit elektronischen Sensoren, um zu erfassen, ob die Patienten tatsächlich zur geforderten Uhrzeit die Eingaben vornahmen. Um die Genauigkeit zu erhöhen, wurde den Patienten zusätzlich eine Armbanduhr mitgegeben, die zu programmierten Zeitpunkten an die Eingabe ins Tagebuch erinnerte. Die Patienten mussten jeweils ihre Symptomatik sowie die Uhrzeit der Eintragung notieren. Die Ergebnisse waren erschreckend (Grafik 1). Die Patienten notierten zwar die gewünschten Uhrzeiten und gaben damit an, die Eingaben zur korrekten Zeit vorgenommen zu haben (berichtete Compliance: 90 Prozent). Die tatsächliche Compliance (gemessenen über die elektronischen Sensoren) lag aber bei lediglich elf Prozent. Folglich wurden fast 90 Prozent der Eintragungen nicht zum korrekten Zeitpunkt vorgenommen und vermutlich kurz vor der Rückgabe der Tagebücher nachgetragen. Die elektronischen Tagebücher erzielten hingegen tatsächliche Compliance-Werte von mehr als 90 Prozent.

Elektronische Tagebücher bieten weitere Vorteile: So werden Symptome dort untersucht, wo sie natürlicherweise auftreten, also im Alltag. Die „Weißkittel-Hypertonie“ ist das prominenteste Beispiel dafür, dass Messungen im Labor oder in der ärztlichen Praxis die Symptomatik im Alltag oft nur unzureichend abbilden (3). Große Untersuchungsreihen zeigten, dass circa zehn Prozent der Untersuchten zwar beim Arzt, aber nicht im Alltag einen erhöhten Blutdruck aufwiesen und aufgrund dessen unnötig Medikamente erhielten. Umgekehrt haben rund zehn Prozent der Hypertoniker eine maskierte Hypertonie, das heißt unauffällige Werte beim Arzt, aber einen erhöhten Blutdruck im Alltag (3). Optimale Blutdruckwerte durch medikamentöse Behandlung sollten primär im Alltag erzielt werden und nicht für die relative kurze Zeitspanne der ärztlichen Untersuchung.

Mittels elektronischer Tagebücher kann die Symptomatik im Alltag erfasst und zudem mit physiologischen Aufzeichnungen kombiniert werden (4, 5). Dies ermöglicht kontextspezifische Untersuchungen, das heißt unter welchen speziellen Bedingungen die Symptomatik auftritt. So können Blutdruckspitzen während körperlicher Belastung auftreten (etwa beim Tragen von Getränkekisten), unter psychischer Belastung (etwa bei einer Schulstunde mit der „schlimmen“ Klasse) oder aber in zeitlich/kausalem Zusammenhang zur Medikation (zum Beispiel bei vergessener Einnahme, zeitlich verschobener Einnahme oder generell zu niedriger Dosierung). Je nach Erklärung ist eine Anpassung der Medikation notwendig, sinnvoll oder überflüssig. Solche Symptom-Kontext-Analysen sind nicht nur bei kardiovaskulären Erkrankungen von Interesse. Bei Diabetes (6) können über elektronische Tagebücher Personen mit geringer Wahrnehmung/Sensitivität gegenüber Hypoglykämien erkannt werden und einem Training zur Verbesserung der Wahrnehmung zugeführt werden. Insgesamt sind elektronische Tagebücher besonders geeignet für Erkrankungen, bei denen Schwankungen in der Symptomatik auftreten (7), also schubhafte und zyklische Erkrankungen (zum Beispiel manisch-depressive Störung).

Die Grenze von Diagnostik zu Therapie verschwimmt, wenn elektronische Tagebücher zur automatisierten Rückmeldung eingesetzt werden. Ein interaktives Programm zur Migräneprophylaxe haben Sorbi und Kollegen (8) an der niederländischen Universität Utrecht entwickelt (Grafik 2). Dabei werden über Mobilfunkgeräte Symptome von Patienten erhoben und automatisiert an einen Server weitergeleitet. Dieser erarbeitet individuelle Verhaltensvorschläge (zum Beispiel „Nimm dir eine Auszeit“) und meldet diese an die Patienten zurück. Die Patienten erlebten diese Art des Feedbacks als äußerst hilfreich.

Ausblick
Zurzeit werden elektronische Tagebücher vorwiegend in der Forschung eingesetzt, da sie in der technischen Handhabung für den Einsatz in der ärztlichen Praxis noch zu kompliziert sind. Das Interesse der Patienten ist jedoch ernorm. Nicht nur Akzeptanz und Compliance sind hoch; viele Kollegen berichten, dass Patienten die elektronischen Tagebücher über die Studienzeit hinaus nutzen wollen. Elektronische Tagebücher bieten dabei dem Patienten die Möglichkeit, auch langfristige Verbesserungen deutlich zu erkennen. Selfmonitoring über elektronische Tagebücher stellt den ersten Schritt zum Selfmanagement dar. Einen umfassenderen Überblick über den Stand der Technik sowie die Anwendungen in den jeweiligen medizinischen Fachbereichen bietet die Homepage der Society for Ambulatory Assessment (www.ambulatory-assessment.org).

Die technische Entwicklung und damit verbunden eine deutliche Verringerung der Gerätekosten werden zur weiteren Verbreitung beitragen. Viele Mobiltelefone bieten schon heute die Möglichkeit für hoch entwickelte elektronische Tagebücher. Auch wenn die neue FDA-Empfehlung nur Zulassungsstudien für den US-amerikanischen Markt betrifft, ist eine rasche weltweite Verbreitung der PRO in der Forschung dennoch absehbar, da in der Regel Verfahren aus den USA als Standard benutzt werden.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(2829): A 1550–2

Anschrift für die Verfasser
Ulrich W. Ebner-Priemer, Ph.D.
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
Abteilung für Psychosomatik und
Psychotherapeutische Medizin
Postfach 12 21 20, 68072 Mannheim
E-Mail: ulrich.ebner-priemer@zi-mannheim.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2808

Patient Reported Outcomes
- „Patient reported outcomes“, das heißt die Erfassung von Symptomen direkt vom Patienten ohne Interpretation einer dritten Person, werden in der Forschung verstärkt „clinical outcomes“ ergänzen. Die FDA begründet diese Forderung damit, dass viele Symptome nur den Patienten selbst zugänglich sind.
- Weil eine rückblickende Beurteilung der eigenen Symptomatik durch eine Vielzahl von kognitiven Heuristiken verzerrt wird, fordert die FDA, relevante Symptomatik in Echtzeit zu erfassen.
- Methode der Wahl sind dabei elektronische Tagebücher. Papier-Bleistift-Tagebücher sind abzulehnen, da Patienten häufig alle Eintragungen am Ende der Woche/vor dem Arztbesuch nachtragen.
- Elektronische Tagebücher sind nicht nur genauer als bisherige Verfahren, sondern bieten zusätzlich neue Möglichkeiten wie die kontextspezifische Untersuchung von Krankheitssymptomen und das automatisierte Feedback.
- Selfmonitoring, zum Beispiel über elektronische Tagebücher, fordert und fördert die aktive Auseinandersetzung des Patienten mit seiner Symptomatik und ist der erste Schritt zum Selfmanagement.
Anzeige
1.
FDA: Guidance for Industry – Patient-Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims. 2006. Retrieved December 18, 200. http://www.fda.gov/cder/guidance/5460dft.pdf
2.
Sone AA, Shiffman S, Atienza AA, Nebeling L: The science of real-time data capture. Oxford, University Press 2007.
3.
Fahrenberg J, Myrtek M, Pawlik K, Perrez M: Ambulatory Assessment – Monitoring Behavior in Daily Life Settings. European Journal of Psychological Assessment 2007; 23: 206–13.
4.
Fahrenberg J, Myrtek M: Progress in ambulatory assessment: computer-assisted psychological and psychophysiological methods in monitoring and field studies. Seattle, Hogrefe & Huber 2001.
5.
Homepage der Society for Ambulatory Assessment (www.ambulatory-assessment.org).
6.
Kubiak T: Glukosemonitoring und ambulantes Assessment der Hypoglykämiewahrnehmung bei Menschen mit Diabetes. In Ebner-Priemer UW (Hrsg.): Neue Perspektiven des ambulanten psychophysiologischen Monitoring. Frankfurt, Peter Lang 2006, 9–28.
7.
Ebner-Priemer UW, Kuo J, Kleindienst N, Welch SS, Reisch T, Reinhard I, Lieb K, Linehan MM, Bohus M: State affective instability in borderline personality disorder assessed by ambulatory monitoring. Psychological Medicine 2007; 37: 961–70. MEDLINE
8.
Sorbi MJ, Mak SB, Houtveen JH, Kleiboer AM, van Doornen LJ: Mobile Web-based monitoring and coaching: feasibility in chronic migraine. Journal Medical Internet Research 2007; 9: e38. MEDLINE
1. FDA: Guidance for Industry – Patient-Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims. 2006. Retrieved December 18, 200. http://www.fda.gov/cder/guidance/5460dft.pdf
2. Sone AA, Shiffman S, Atienza AA, Nebeling L: The science of real-time data capture. Oxford, University Press 2007.
3. Fahrenberg J, Myrtek M, Pawlik K, Perrez M: Ambulatory Assessment – Monitoring Behavior in Daily Life Settings. European Journal of Psychological Assessment 2007; 23: 206–13.
4. Fahrenberg J, Myrtek M: Progress in ambulatory assessment: computer-assisted psychological and psychophysiological methods in monitoring and field studies. Seattle, Hogrefe & Huber 2001.
5. Homepage der Society for Ambulatory Assessment (www.ambulatory-assessment.org).
6. Kubiak T: Glukosemonitoring und ambulantes Assessment der Hypoglykämiewahrnehmung bei Menschen mit Diabetes. In Ebner-Priemer UW (Hrsg.): Neue Perspektiven des ambulanten psychophysiologischen Monitoring. Frankfurt, Peter Lang 2006, 9–28.
7. Ebner-Priemer UW, Kuo J, Kleindienst N, Welch SS, Reisch T, Reinhard I, Lieb K, Linehan MM, Bohus M: State affective instability in borderline personality disorder assessed by ambulatory monitoring. Psychological Medicine 2007; 37: 961–70. MEDLINE
8. Sorbi MJ, Mak SB, Houtveen JH, Kleiboer AM, van Doornen LJ: Mobile Web-based monitoring and coaching: feasibility in chronic migraine. Journal Medical Internet Research 2007; 9: e38. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema